經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（PPVI）是最早應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮瓣膜置換技術(shù),，主要被用于治療法洛氏四聯(lián)癥（TOF）外科矯正術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈瓣反流（PR）的患者,，2000 年即有臨床成功應(yīng)用的報(bào)道,，但該技術(shù)在中國一直未得到足夠重視,。相對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR）,，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療影響力較小,，所以發(fā)展相對(duì)緩慢,。同時(shí)由于重度 PR 的人群相對(duì)較少，且與主動(dòng)脈瓣反流相比 PR 對(duì)患者影響小,，所以難以引起重視,。但近年來，越來越多研究顯示,，重度 PR 會(huì)對(duì)患者長期預(yù)后造成不良影響,，同時(shí)隨著器械的改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療的安全性及有效性也在不斷提高,。在近期召開的相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議上,，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張戈軍教授就該問題為與會(huì)者帶來了精彩演講。
PPVI 是最早應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮瓣膜置換技術(shù),，1953 年,，Rubio-Alvarez 對(duì)肺動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用導(dǎo)管行肺動(dòng)脈瓣切開術(shù)，發(fā)現(xiàn)壓差減少,，提示是一種可能的治療方法,。1982 年，Kan 等行經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBPV）,，取代外科手術(shù)成為單純肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）的首選治療方法,。但直到 2000 年，Philip Bonhoeffer 才完成首例經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換（PPVI）,。
PBPV 的適應(yīng)證經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBPV）可治療先心病外科術(shù)后并發(fā)的肺動(dòng)脈瓣反流（PR）,，如法洛氏四聯(lián)癥（TOF）外科矯正術(shù)后、肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）術(shù)后,、其它合并 PS 或 RVOTS 的先心病術(shù)后,、PS 介入治療術(shù)后、肺動(dòng)脈瓣缺失綜合征,、孤立性先天性 PR 等,。同時(shí)，應(yīng)用球囊導(dǎo)管行 PBPV 是治療 PS 的一種安全有效的非手術(shù)方法,。適用于各年齡組兒童,、青少年及成人。是單純 PS 的首選治療方法,，但對(duì)于重癥 PS,、新生兒及嬰幼兒風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。PBPV 適應(yīng)證的選擇,，國內(nèi)主要是在心輸出量正常的情況下 PG≥30 mm Hg,，與 AHA 和 ACC 標(biāo)準(zhǔn)類似（Table 1）。
Table 1
AHA 和 ACC 青少年及成人肺動(dòng)脈瓣狹窄分級(jí)
國內(nèi)：PG≥30 mm Hg（心輸出量正常）
AHA 和 ACC 標(biāo)準(zhǔn)：青少年及成人
長期 PR 可導(dǎo)致右心負(fù)荷增加,、右心擴(kuò)大,，繼而引起右心衰,、房性或室性的心律失常甚至是猝死，同時(shí)由于擴(kuò)大的右心擠壓左心室導(dǎo)致左心功能不全,，進(jìn)一步惡化患者的臨床狀態(tài),，威脅患者的生命。所以,，恢復(fù)肺動(dòng)脈瓣的功能對(duì)于慢性 PR 患者是有必要的,。理論上，如 PPVI 絕對(duì)安全,、有效,、效用長久，PPVI 應(yīng)越早越好,。然而現(xiàn)實(shí)中,，PPVI 未能達(dá)到這樣的水平?？梢钥隙ǖ氖?，肺動(dòng)脈瓣置換是能給患者帶來明顯益處的，但是不同患者受益程度不一,。在權(quán)衡受益程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后,，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)也是需要考慮的一環(huán)。一些學(xué)者認(rèn)為,，手術(shù)的時(shí)機(jī)是有上限的,。TOF 術(shù)后并發(fā) PR 患者在右室擴(kuò)大到一定上限閾值之前就應(yīng)該手術(shù)，否則將來手術(shù)效果可能會(huì)較差,。但是,，超過上限閾值不是代表患者不能從 PPVI 中獲益，這些患者的右心室容積仍然可以變小,，只是不能恢復(fù)到正常大小，達(dá)不到最理想效果,。至于 PVR 的下限閾值,，尚缺少有力證據(jù)。目前專家共識(shí)將無癥狀重度 PR 患者手術(shù)時(shí)機(jī)定在 RVEDVI＞150 ml/m2,，或右心室射血分?jǐn)?shù)＜40％,。
經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入的器械系統(tǒng)目前，國際上用于 PPVI 的器械系統(tǒng)有兩種,，Medtronic 公司的 Melody 瓣膜系統(tǒng)和 Edwards 公司的 SAPIEN 瓣膜,，均屬于球囊擴(kuò)張介入瓣膜。研究顯示,，使用 Melody 瓣膜和 SAPIEN 瓣膜能取得較好的長期效果,，但仍有一定并發(fā)癥發(fā)生率,。然而，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,，采用預(yù)先置入固定支架技術(shù)以及術(shù)中右室流出道（RVOT）球囊擴(kuò)張同時(shí)冠脈造影以排除冠脈堵塞可能性,，將可以大大降低瓣膜支架斷裂（主要是 Melody 瓣膜）和冠脈堵塞的發(fā)生率。但是以上兩種瓣膜支架尺寸較小,，我國國內(nèi)多采用跨瓣補(bǔ)片的 RVOT 擴(kuò)大術(shù),，肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑大多＞26 mm，上述 2 種國外瓣膜支架基本不適合我國患者,。
杭州啟明公司的 VenusP-Valve,，為世界上首個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的自膨脹介入性肺動(dòng)脈瓣膜。該瓣膜形態(tài)上為雙喇叭狀,，置入前無需在 RVOT 預(yù)先放置固定支架,，無需擴(kuò)張球囊，使用更為簡便,、經(jīng)濟(jì),，更為重要的是目前肺動(dòng)脈瓣環(huán)適用范圍為 16～32 mm、可用于跨瓣補(bǔ)片的自體 RVOT,，故更適合我國患者,。該瓣膜支架在 2013 年由葛均波院士率團(tuán)隊(duì)完成首例植入。目前,，VenusP-Valve 在中國的臨床研究入組基本結(jié)束,，此項(xiàng)目由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士擔(dān)任主要研究者。
總 結(jié)經(jīng)皮介入肺動(dòng)脈瓣支架置入術(shù)如果進(jìn)行的太早,，所獲益處不多,，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能超過獲益，并且再次瓣膜置換時(shí)間也提前,。手術(shù)如果太晚,，手術(shù)效果可能會(huì)偏差，獲益程度可能不大,。所以應(yīng)考慮保留瓣膜功能與減少再次瓣膜置換時(shí)間的平衡,，謹(jǐn)慎選擇?？傮w來看,，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療是安全、可行,、有效的,。但是，這些研究均是單中心的觀察性研究,，長期益處還需更多的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí),。此外,，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療的適應(yīng)證有待進(jìn)一步明確。目前,，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療的器械仍處于研發(fā)改進(jìn)中,，適應(yīng)證也在不斷拓展。相信,，隨著器械的更新,，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣介入治療將會(huì)成為 PR 患者常規(guī)治療手段。
本文轉(zhuǎn)載自《門診新視野》
