「隨著中國老齡化的不斷嚴(yán)重,，瓣膜病患者越來越多,。TAVR 領(lǐng)域進(jìn)入一個(gè)全新的發(fā)展時(shí)代。2017 年對于國際和中國的 TAVR 來說是非常重要的一年,，取得了重要進(jìn)展,。」

王建安 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師

1. TAVR 適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大

• 外科手術(shù)中危人群

針對外科手術(shù)禁忌和高危主動脈瓣狹窄（AS）人群,，PARTNER 和 Corevalve US Pivotal 等大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)了 TAVR 技術(shù)的安全性和有效性,。基于以上研究,，2014 年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（AHA/ACC）《心臟瓣膜病患者管理指南》（下稱《指南》）正式推薦 TAVR 治療高危（IIa, B）及存在外科手術(shù)禁忌（I, B）的主動脈瓣重度狹窄患者,。

SURTAVI 研究顯示對于有臨床表現(xiàn)的外科中危的主動脈瓣重度狹窄患者，應(yīng)用自膨脹式瓣膜行 TAVR 在 2 年隨訪的有效終點(diǎn)即全因死亡與致殘性卒中上不亞于傳統(tǒng)的外科手術(shù)（SAVR）,。因此結(jié)合 2016 年公布的 PARTNER IIa 研究結(jié)果,，2017 年 AHA/ACC《指南》將 TAVR 手術(shù)的適應(yīng)人群擴(kuò)大到中危患者（IIa,，B）,，同時(shí)高危患者（I,，A）以及存在外科手術(shù)禁忌證患者（I,，A）的推薦級別和證據(jù)等級均較 2014 年 AHA/ACC《指南》得到提高。

同時(shí) 2017 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上，聯(lián)合歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）發(fā)布了 2017 年 ESC/EACTS《指南》更是將中?；颊咝薪?jīng)股動脈路徑 TAVR 的推薦等級升至（I,，B）。

• 外科生物瓣膜衰敗患者

ACC 2017 年會公布了 STS/ACC TVT 注冊研究的結(jié)果,，TAVR 用于 SAVR 術(shù)后生物瓣膜衰敗患者,，院內(nèi)及 1 年死亡率與常規(guī) TAVR 類似。同時(shí) PARTNER II Valve in Valve 研究結(jié)果也顯示對生物瓣膜衰敗的患者行 TAVR 手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低,，術(shù)后 1 年的血流動力學(xué),，功能和生活質(zhì)量的的改善有明顯效果。

2017 年 ESC/EACTS《指南》中也指出瓣中瓣 TAVR 技術(shù)可做為經(jīng)導(dǎo)管或外科瓣膜置換術(shù)生物瓣膜衰敗后的治療方式,。

2. TAVR 術(shù)后亞臨床血栓與抗凝治療

亞臨床血栓與術(shù)后抗凝或抗血小板方案一直是一個(gè)熱門話題,。RESOLVE 和 SAVORY 兩個(gè)注冊研究提示，SAVR 和 TAVR 發(fā)生生物瓣亞臨床血栓的比例分別為 4% 和 13%,。服用華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）的患者發(fā)生生物瓣亞臨床血栓的比例明顯低于抗血小板治療的患者,。而原有瓣葉活動減退的患者服用抗凝藥物 3 月后大部分患者的瓣葉活動恢復(fù)，因此 2017 年 AHA/ACC《指南》更新中,，針對低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者行 TAVR 術(shù)后至少使用 3 個(gè)月維生素 K 拮抗劑（VKA）使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到 2.5（IIa,，B）。

3. 極簡式 TAVR 的應(yīng)用前景

傳統(tǒng)的 TAVR 術(shù)要求在雜交手術(shù)室,、全麻,、經(jīng)食道超聲、外科醫(yī)師以及體外循環(huán)備臺準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行,。2014 年,，Babaliaros V 等首先提出極簡式 TAVR 概念，即可以在普通導(dǎo)管室進(jìn)行,，采用局麻強(qiáng)化,，經(jīng)胸心臟超聲，通過股動脈入路,，皮下穿刺,、血管縫合器縫合,，將 TAVR 手術(shù)大大簡化,，而不需外科醫(yī)師在場備臺。

美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療年會（TCT）2017 上公布了共納入 411 名行極簡式 TAVR 患者的 3M TAVR 臨床試驗(yàn)結(jié)果,。結(jié)果顯示采用經(jīng)股動脈 TAVR 臨床路徑,，80.1% 的患者可在術(shù)后第二天出院，術(shù)后 48 h 內(nèi)出院患者達(dá) 89.5%,，同時(shí)與其他傳統(tǒng) TAVR 臨床試驗(yàn)結(jié)果相比,，30 天內(nèi)不良事件未增加。進(jìn)一步說明了極簡式 TAVR 可以使得手術(shù)流程更為簡易,、安全且費(fèi)用較低,。但是否選擇極簡式 TAVR 還要結(jié)合中心經(jīng)驗(yàn),、瓣膜種類等因素。

4. TAVR 治療成人 AS 決策路徑公布

隨著越來越多的中心可以進(jìn)行 TAVR,，規(guī)范地進(jìn)行 TAVR 非常必要,。2017 年首次公布的《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑》，為 TAVR 的順利實(shí)施和推廣奠定了基礎(chǔ),。

從發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重 AS 患者具有主動脈瓣置換術(shù)（AVR）適應(yīng)證開始,，將現(xiàn)場檢查清單和流程分成四個(gè)部分：1. 術(shù)前選擇和評估（團(tuán)隊(duì)初步評估、功能評估,、風(fēng)險(xiǎn)分層以及綜合風(fēng)險(xiǎn) / 獲益評估）,；2. 影像學(xué)檢查和評估（檢查時(shí)機(jī)、檢查方式）,；3. 流程實(shí)施中的關(guān)鍵問題（手術(shù)準(zhǔn)備,、手術(shù)細(xì)節(jié)和并發(fā)癥管理等）；4.TAVR 術(shù)后患者管理（術(shù)后短期管理和長期隨訪）,。

5. 中國 TAVR 的重大突破

與國外相比,，雖然我國 TAVR 起步較晚，但 2017 年國產(chǎn)瓣膜取得了突破性進(jìn)展,，杭州啟明公司的經(jīng)股動脈途徑的 Venus A 瓣膜和蘇州杰成公司的經(jīng)心尖途徑的 J－Valve 瓣膜獲 CFDA 批準(zhǔn)相繼上市,，為中國 TAVR 的快速發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

世界首個(gè)預(yù)裝瓣膜 Venibri（杭州啟明醫(yī)療）完成了 FIM 研究,，多次在國際會議手術(shù)演示中亮相,，王建安教授團(tuán)隊(duì)也多次到印度實(shí)際指導(dǎo) Venibri 瓣膜的手術(shù)。第二代可回收 Venus A Plus 于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行了第一例成功置入,。上海微創(chuàng)的 VitaFlow 瓣膜也已完成隨訪工作,，進(jìn)入 CFDA 報(bào)批流程。同時(shí)愛德華公司的 Sapien XT 和蘇州佩嘉公司的 TaurusOne 瓣膜也相繼進(jìn)入臨床試驗(yàn),。

除了瓣膜本身的進(jìn)展,，技術(shù)上的改進(jìn)尤其是針對二葉瓣畸形的策略取得了突破，王建安教授在國際上首次提出基于瓣上結(jié)構(gòu)測量指導(dǎo)瓣膜尺寸選擇的「杭州經(jīng)驗(yàn)」,，逐漸得到國際同行的認(rèn)可,。

隨著越來越多的中心可以進(jìn)行 TAVR，規(guī)范地進(jìn)行 TAVR 非常必要,。2017 年首次公布的《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑》,，為 TAVR 的順利實(shí)施和推廣奠定了基礎(chǔ)。從發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重 AS 患者具有主動脈瓣置換術(shù)（AVR）適應(yīng)證開始,，將現(xiàn)場檢查清單和流程分成四個(gè)部分：1. 術(shù)前選擇和評估（團(tuán)隊(duì)初步評估,、功能評估、風(fēng)險(xiǎn)分層以及綜合風(fēng)險(xiǎn) / 獲益評估）；2. 影像學(xué)檢查和評估（檢查時(shí)機(jī),、檢查方式）,；3. 流程實(shí)施中的關(guān)鍵問題（手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)細(xì)節(jié)和并發(fā)癥管理等）,；4.TAVR 術(shù)后患者管理（術(shù)后短期管理和長期隨訪）,。

1. 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVr）

二尖瓣的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)較主動脈瓣復(fù)雜，相比較經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù),，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)相對成熟,，應(yīng)用較為廣泛。

• MitraClip??

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)目前最成熟的手術(shù)器械是 MitraClip,，全球已經(jīng)開展 50000 余例,。根據(jù)美國經(jīng)皮瓣膜治療注冊研究（TVT Registry），從 2013 年 11 月到 2015 年 9 月期間,，來自 145 家醫(yī)院包括 1867 例病人的研究統(tǒng)計(jì)顯示,，接受 MitraClip 二尖瓣修復(fù)術(shù)的 30 天死亡率為 5.2%，1 年死亡率為 25.8%,，1 年內(nèi)因心衰再入院率為 20.2%,。

總體來說，二尖瓣修復(fù)在美國地區(qū)是一種快速有效并且安全的技術(shù),。對于把外科手術(shù)高?；蚪桑⊿TS 評分＞8 分）、解剖合適,、預(yù)期壽命超過 1 年的癥狀性重度原發(fā)性 MR 患者行 MitraClip,，不同指南對其推薦程度相似，2012 年 ESC/EACTS《指南》（Ⅱb,，C）,、2014 年 AHA/ACC《指南》（Ⅱb，B）,。而 2017 年兩版指南的更新對 MitraClip 的推薦等級未進(jìn)行提高,。

• 其他經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)裝置

EdwardsTM 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)裝置、HarpoonTM 經(jīng)心尖人工腱索植入以及 ARTOTM 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)裝置等經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)裝置也取得了一定進(jìn)展,。國產(chǎn)的由上海中山醫(yī)院研發(fā)的 ValveClamp 正式亮相,，已完成前期的動物試驗(yàn)。

2. 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）

雖然 TMVR 是當(dāng)前研發(fā)的熱點(diǎn),，但是至今仍無一款成熟的瓣膜可用,，相比較而言，美敦力的 Intrepid 和雅培的 Tendyne 相對表現(xiàn)較好,。

• 新型 TMVR 的最新結(jié)果公布

MedtronicTM Intrepid

INTREPID 研究納入了 50 例重度 MR、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、輕度或無 MV 鈣化和左心室射血分?jǐn)?shù) ≥ 20% 的患者,。結(jié)果顯示,，Medtronic IntrepidTM 系統(tǒng) TMVR 成功率高達(dá) 98%，但死亡率偏高,，30 天死亡率高達(dá) 9.8%,，1 年存活率為 76.5%。

AbbottTM Tendyne

Tendyne 早期 28 例的研究結(jié)果喜人,，成功率 93%,，而 30d 死亡率僅 4%，但最新 75 例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示手術(shù)成功率僅 80%,，30d 死亡率為 6.7%,，也并不盡如人意。目前該裝置進(jìn)一步改進(jìn),，尤其是對左室流出道梗阻發(fā)生的概率可降低,。

3. 特殊情況下的 TMVR

TCT2017 公布了 MITRAL 研究結(jié)果，探究 EdwardsTMSapien 瓣膜在外科手術(shù)禁忌的重度二尖瓣病變患者行 TMVR 的安全性及有效性,，90 名患者分為二尖瓣瓣環(huán)重度鈣化組（ViMAC）組,、瓣環(huán)成形環(huán)術(shù)后（ViR）組、外科二尖瓣生物瓣置換術(shù)后（ViV）組,。結(jié)果顯示,，對于 ViR 組患者行 TMVR，術(shù)后顯著改善患者癥狀,，器械成功率為 70%,，30 天死亡率為 6.6%。對于 ViMAC 組患者,，并發(fā)癥發(fā)生率常較高,。

可見對癥狀性嚴(yán)重的 MAC 患者來說，TMVR 具有一定挑戰(zhàn)性,，但對于外科瓣膜置換失敗的患者,，TMVR 是治療重度二尖瓣疾病手術(shù)高危患者的有效替代手段,。

4. 二尖瓣反流決策路徑公布

與 TAVR 相同,，ACC 臨床專家共識文件工作組同時(shí)基于「2014 年 AHA/ACC《指南》」制定的 2017 版《二尖瓣反流的管理決策路徑專家共識》，從鑒別,、確認(rèn),、評估、治療和隨訪等方面,，為二尖瓣反流的治療提供了詳細(xì)的實(shí)踐指導(dǎo),。

尤其要求臨床醫(yī)生對二尖瓣反流的機(jī)制,、嚴(yán)重程度進(jìn)行充分了解，心超定量評估反流程度和有效版口面積,。對于原發(fā)性及繼發(fā)性二尖瓣反流患者,，不可混淆在一起進(jìn)行治療。對于繼發(fā)性二尖瓣反流,，行外科治療前,，應(yīng)該先充分進(jìn)行優(yōu)化的藥物及介入治療。

總體來說,，該共識為臨床治療二尖瓣反流的患者提供了詳細(xì)的指導(dǎo),。

1. MitraClip 在三尖瓣反流（TR）的應(yīng)用

2017 年 5 月 9 日發(fā)表在 Circulation 上的一篇研究納入 64 名來自意大利的不適合外科換瓣的慢性重度 TR 的患者。結(jié)果顯示,，器械成功率為 97%,，術(shù)后 91% 的患者在反流等級上至少有 1 級降低，術(shù)后心功能顯著提升,。該研究評估了三尖瓣反流患者應(yīng)用 MitraClip 器械的安全性和有效性,。

2. 其他經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)裝置

TriLign 系統(tǒng)是 MitraLign 應(yīng)用于三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)，經(jīng)頸靜脈途徑進(jìn)行,。15 例的患者的數(shù)據(jù)表明手術(shù)成功率 80%,，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，30d 的隨訪提示反流量平均減少 37%,，安全有效,，但需要進(jìn)一步大樣本研究。

FORMA 研究納入了 30 名功能性 TR 患者（術(shù)前心臟起搏器置入比例為 24%,，所有患者均經(jīng)左鎖骨下靜脈入路）,。結(jié)果顯示，30 天隨訪期間,，患者死亡率為 6.9%,，心功能顯著提高。研究表明,，EdwardsTM FORMA 系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管 TR 修復(fù)術(shù)在技術(shù)上存在可行性,，可降低 TR 嚴(yán)重程度，改善心功能狀態(tài),。

TRI-REPAIR 研究納入了 30 名 TR 患者,。結(jié)果顯示，器械成功率為 100%,，30 天隨訪期間,，2 例患者死亡，1 例患者出現(xiàn)卒中,，心功能得到明顯改善,。該研究表明,，EdwardsTM Cardioband 系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管 TR 修復(fù)術(shù)在技術(shù)上存在可行性，可降低 TR 嚴(yán)重程度,，改善心功能狀態(tài),。

3. TriValve Registry

TCT2017 公布了 TriValve 研究結(jié)果,，共納入 178 名 TR 患者行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù),。使用器械類型為：65% MitraClip ，10% Trialign,，8% TriCinch ,，7% Cardioband；6% FORMA,；3% 腔靜脈主動脈瓣置入術(shù)（CAVI）,。結(jié)果顯示 66.4% 的患者手術(shù)成功；30 天死亡率 2.2%,，1 年隨訪總體生存率 83%,。結(jié)果顯示了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)技術(shù)的可行性，但是如何選擇適合人群仍然是一個(gè)值得討論的話題,。

目前比較成熟的經(jīng)皮肺動脈瓣置入術(shù)器械系統(tǒng)包括 MedtronicTM Melody 瓣膜系統(tǒng)和 Edwards TM Sapein 瓣膜,，均屬于球囊擴(kuò)張介入瓣膜。2017 年主要進(jìn)展的是,，由杭州啟明公司研發(fā),、葛均波院士擔(dān)任 PI 的自膨脹式 Venus P 瓣膜已完成全球臨床試驗(yàn)，即刻和 6 月的隨訪結(jié)果較好,，期待長期的隨訪結(jié)果,。

總之，心臟瓣膜病介入領(lǐng)域在 2017 年取得了矚目的成就,，但是,，心臟瓣膜病介入治療方興未艾，許多技術(shù)正處于研發(fā)和持續(xù)改進(jìn)階段,，期待 2018,！

編輯｜劉敏 小輝
封面圖片來源「視覺中國」
文章轉(zhuǎn)載授權(quán)及合作事宜請聯(lián)系微信「panda_wqy」