河南駐馬店 60 歲的耿大爺近兩年來經(jīng)常感到胸悶、胸痛,、氣短,，活動能力也較之前明顯下降，稍微一動就會感到疲勞,。兩個月前,，耿大爺在家中突然暈厥倒地，被緊急送到西京醫(yī)院接受了全面的檢查,，確診為重度主動脈瓣狹窄,。雪上加霜的是，由于病情拖延已久,，耿大爺?shù)男墓δ軒捉ソ?，LVEF 值只有 13%，病情十分危重......

耿大爺入院后,，西京醫(yī)院心血管外科的專家團(tuán)隊對他進(jìn)行了會診,，經(jīng)評估其 STS 評分 33.02%，EuroScore 評分 12.26%,，接受常規(guī)開胸?fù)Q瓣手術(shù)的死亡風(fēng)險極高,。

外科手術(shù)方案被排除后，治療策略轉(zhuǎn)向了心臟移植,，然而由于缺乏合適的供體,，移植手術(shù)可能需要等待幾個月的時間。而時間,，對于此刻的耿大爺來說已是最寶貴的東西,，治療迫在眉睫！

經(jīng)過反復(fù)討論,，專家一致認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）是目前唯一的治療希望,！這種新型的介入手術(shù)在患者的股動脈處進(jìn)行穿刺，通過導(dǎo)管把裝載好的人工瓣膜送到主動脈瓣區(qū)域后展開,，替代狹窄老化的自體瓣膜進(jìn)行工作,。由于無需開胸、無需心臟停跳,，手術(shù)風(fēng)險較小,，適合于無法接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的高危患者,。

幸運之神終于眷顧,。

經(jīng)過影像學(xué)評估，耿大爺可以接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù),。然而,，在術(shù)前評估中也同時發(fā)現(xiàn)耿大爺存在橫位心、二葉瓣,、升主動脈擴(kuò)張以及肺炎,、腦梗死、快速房顫,、心功能極差等多種高危因素,，進(jìn)行 TAVR 手術(shù)的難度極大！

耿大爺入院后接受大量強(qiáng)心,、利尿,、抗炎,、營養(yǎng)心肌治療，一般情況維持尚可,。但多次出現(xiàn)心衰癥狀,，每日靜脈注射托拉塞米劑量高達(dá) 100 mg。距離手術(shù)日期 2 天時甚至出現(xiàn)了端坐呼吸,、憋悶,、渾身濕冷等心源性休克癥狀。

面對患者危急的病情,，心血管外科俞世強(qiáng)主任當(dāng)即組織楊劍教授領(lǐng)導(dǎo)的 TAVR 團(tuán)隊與程亮教授領(lǐng)導(dǎo)的心衰團(tuán)隊進(jìn)行聯(lián)合會診,，經(jīng)反復(fù)討論，決定實施 ECMO 輔助下的 TAVR 手術(shù),。

在國內(nèi) TAVR 治療經(jīng)驗中,，ECMO 的使用并非罕見，但患者要么是術(shù)前因循環(huán)障礙已經(jīng)實施 ECMO 輔助,，要么是術(shù)中因突發(fā)狀況臨時實施 ECMO 搶救,，在術(shù)前決策階段即將 ECMO 納入手術(shù)方案的尚無前例。

手術(shù)時間：2018 年 4 月 2 日

1.患者上臺后食道超聲提示 EF 值 14.6%,，HR = 180bpm,，室壁運動微弱。

2.常規(guī)消毒鋪巾,，全麻后患者循環(huán)不穩(wěn),，血壓 65/53 mmHg 且進(jìn)行性下降，取左側(cè)股動脈靜脈插管接 ECMO 輔助,，流量 3L/m,。

楊劍教授協(xié)調(diào)下實施 ECMO 輔助?

3.右側(cè)股動脈入路，跨瓣后測壓差 50 mmHg,。

4.使用 Numed 18×40 mm 及 23×40 mm 球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,，心功能改善，血壓由 50 mmHg 上升至 70-80 mmHg,，血流動力學(xué)在 ECMO 輔助下保持穩(wěn)定狀態(tài),。

18×40 mm 球囊擴(kuò)張前心超

18×40 mm 球囊擴(kuò)張
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18×40 mm 球囊擴(kuò)張后心電監(jiān)護(hù)

18×40 mm 球囊擴(kuò)張后心電監(jiān)護(hù)

23×40 mm 球囊擴(kuò)張后心超

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23×40mm 球囊擴(kuò)張后心電監(jiān)護(hù)

5.由于 23×40mm 球囊擴(kuò)張時有明顯腰征，選擇 L29 VenusA-Valve 瓣膜,，零位釋放,，最終位置良好，少量瓣周漏,，血壓進(jìn)一步回升至 100-110 mmHg,。

6.瓣膜工作后循環(huán)進(jìn)一步改善，ECMO 逐步減量停機(jī)，于復(fù)合手術(shù)室內(nèi)撤除 ECMO 輔助,。手術(shù)時間 3.5 h,，ECMO 輔助時間 2.5 h。

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1.?術(shù)后安返 ICU,，血流動力學(xué)穩(wěn)定,，EF 值回升至 28%，瓣膜位置良好,，微量瓣周漏。

2.?術(shù)后 8 小時撤離呼吸機(jī),，血流動力學(xué)穩(wěn)定,，EF 最大值 40%

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3.24 h 后轉(zhuǎn)普通病房，一般情況良好,，自主心率 82 次/分,，偶發(fā)房顫，血壓 116/75 mmHg,，已下地活動

4.術(shù)后 5 天出院,，重返健康生活，進(jìn)行密切隨訪中,。

轉(zhuǎn)載自啟明醫(yī)療公眾號