河南駐馬店 60 歲的耿大爺近兩年來(lái)經(jīng)常感到胸悶,、胸痛、氣短,，活動(dòng)能力也較之前明顯下降,，稍微一動(dòng)就會(huì)感到疲勞。兩個(gè)月前,，耿大爺在家中突然暈厥倒地,，被緊急送到西京醫(yī)院接受了全面的檢查，確診為重度主動(dòng)脈瓣狹窄,。雪上加霜的是,，由于病情拖延已久，耿大爺?shù)男墓δ軒捉ソ?，LVEF 值只有 13%,，病情十分危重......
耿大爺入院后，西京醫(yī)院心血管外科的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)他進(jìn)行了會(huì)診,，經(jīng)評(píng)估其 STS 評(píng)分 33.02%，EuroScore 評(píng)分 12.26%,，接受常規(guī)開(kāi)胸?fù)Q瓣手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)極高,。
外科手術(shù)方案被排除后，治療策略轉(zhuǎn)向了心臟移植,，然而由于缺乏合適的供體,，移植手術(shù)可能需要等待幾個(gè)月的時(shí)間。而時(shí)間,，對(duì)于此刻的耿大爺來(lái)說(shuō)已是最寶貴的東西,，治療迫在眉睫！
經(jīng)過(guò)反復(fù)討論,，專(zhuān)家一致認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）是目前唯一的治療希望,！這種新型的介入手術(shù)在患者的股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺，通過(guò)導(dǎo)管把裝載好的人工瓣膜送到主動(dòng)脈瓣區(qū)域后展開(kāi),，替代狹窄老化的自體瓣膜進(jìn)行工作,。由于無(wú)需開(kāi)胸、無(wú)需心臟停跳,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小,，適合于無(wú)法接受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的高?；颊摺?/p>
幸運(yùn)之神終于眷顧,。
經(jīng)過(guò)影像學(xué)評(píng)估,，耿大爺可以接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。然而,，在術(shù)前評(píng)估中也同時(shí)發(fā)現(xiàn)耿大爺存在橫位心,、二葉瓣、升主動(dòng)脈擴(kuò)張以及肺炎,、腦梗死,、快速房顫、心功能極差等多種高危因素,，進(jìn)行 TAVR 手術(shù)的難度極大,！
術(shù)前評(píng)估
耿大爺入院后接受大量強(qiáng)心、利尿,、抗炎,、營(yíng)養(yǎng)心肌治療，一般情況維持尚可,。但多次出現(xiàn)心衰癥狀,，每日靜脈注射托拉塞米劑量高達(dá) 100 mg。距離手術(shù)日期 2 天時(shí)甚至出現(xiàn)了端坐呼吸,、憋悶,、渾身濕冷等心源性休克癥狀。
面對(duì)患者危急的病情,，心血管外科俞世強(qiáng)主任當(dāng)即組織楊劍教授領(lǐng)導(dǎo)的 TAVR 團(tuán)隊(duì)與程亮教授領(lǐng)導(dǎo)的心衰團(tuán)隊(duì)進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診,，經(jīng)反復(fù)討論，決定實(shí)施 ECMO 輔助下的 TAVR 手術(shù),。
在國(guó)內(nèi) TAVR 治療經(jīng)驗(yàn)中,，ECMO 的使用并非罕見(jiàn)，但患者要么是術(shù)前因循環(huán)障礙已經(jīng)實(shí)施 ECMO 輔助,，要么是術(shù)中因突發(fā)狀況臨時(shí)實(shí)施 ECMO 搶救,，在術(shù)前決策階段即將 ECMO 納入手術(shù)方案的尚無(wú)前例。
手術(shù)過(guò)程手術(shù)時(shí)間：2018 年 4 月 2 日
1.患者上臺(tái)后食道超聲提示 EF 值 14.6%,，HR = 180bpm,，室壁運(yùn)動(dòng)微弱。
2.常規(guī)消毒鋪巾,，全麻后患者循環(huán)不穩(wěn),，血壓 65/53 mmHg 且進(jìn)行性下降，取左側(cè)股動(dòng)脈靜脈插管接 ECMO 輔助，流量 3L/m,。
楊劍教授協(xié)調(diào)下實(shí)施 ECMO 輔助?
3.右側(cè)股動(dòng)脈入路,，跨瓣后測(cè)壓差 50 mmHg。
4.使用 Numed 18×40 mm 及 23×40 mm 球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,，心功能改善,，血壓由 50 mmHg 上升至 70-80 mmHg，血流動(dòng)力學(xué)在 ECMO 輔助下保持穩(wěn)定狀態(tài),。
18×40 mm 球囊擴(kuò)張前心超
18×40 mm 球囊擴(kuò)張
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18×40 mm 球囊擴(kuò)張后心電監(jiān)護(hù)
18×40 mm 球囊擴(kuò)張后心電監(jiān)護(hù)
23×40 mm 球囊擴(kuò)張后心超
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23×40mm 球囊擴(kuò)張后心電監(jiān)護(hù)
5.由于 23×40mm 球囊擴(kuò)張時(shí)有明顯腰征,，選擇 L29 VenusA-Valve 瓣膜，零位釋放,，最終位置良好,，少量瓣周漏，血壓進(jìn)一步回升至 100-110 mmHg,。
ccvideoccvideoccvideoccvideo6.瓣膜工作后循環(huán)進(jìn)一步改善,，ECMO 逐步減量停機(jī)，于復(fù)合手術(shù)室內(nèi)撤除 ECMO 輔助,。手術(shù)時(shí)間 3.5 h,，ECMO 輔助時(shí)間 2.5 h。
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1.?術(shù)后安返 ICU,，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，EF 值回升至 28%，瓣膜位置良好,，微量瓣周漏,。
2.?術(shù)后 8 小時(shí)撤離呼吸機(jī)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，EF 最大值 40%
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3.24 h 后轉(zhuǎn)普通病房,，一般情況良好，自主心率 82 次/分,，偶發(fā)房顫，血壓 116/75 mmHg,，已下地活動(dòng)
4.術(shù)后 5 天出院,，重返健康生活，進(jìn)行密切隨訪中,。
轉(zhuǎn)載自啟明醫(yī)療公眾號(hào)
