重度主動脈瓣狹窄（aorticstenosis,，AS）中有一組特殊的亞組,，即低流速,、低跨瓣壓差的 AS（Low flow，low gradientaortic stenosis,，LFLG-AS）且射血分數(shù)下降,，2014 年 AHA 心臟瓣膜病管理指南1 定義為 AVA ≤ 1.0 cm2、Vmax＜4m/s 或平均ΔP＜40 mmHg,、LVEF＜50%,。這類病人的臨床管理相對更有挑戰(zhàn)性，保守治療 1 年生存率＜70%,，3 年生存率＜50%,，外科手術(shù)換瓣（surgical aortic valve replacement，SAVR）能夠明顯提高生存率,，但是手術(shù)相關(guān)死亡率高達 6%-30%,，目前經(jīng)導管主動脈瓣置換 (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) 成為外科手術(shù)風險較高的 AS 患者首選治療方案，但是在 LFLG-AS 患者中證據(jù)有限,。近期,，Ribeiro 等2 在美國心臟病學會雜志（Journal of the American College of Cardiology，JACC）上發(fā)表了一項注冊研究,，評估 TAVR 治療 LFLG-AS 的臨床結(jié)果及左室收縮功能變化,。

研究納入 287 例 LFLG-AS 患者，其中 234 例接受術(shù)前多巴酚丁胺負荷試驗（dobutamine stress echocardiography,，DSE,，多巴酚丁胺均達最大劑量，20 mg/kg/min）,，根據(jù)搏出量增加是否超過 20% 分為有收縮儲備組（contractile reserve）和無收縮儲備組（no contractilereserve）（圖 1）,。主要終點是 30 天、1 年的死亡率和 LVEF 改變,。次要終點包括 VARC-2 中的臨床事件和死亡率,、心衰再住院率、LVEF 改善的相關(guān)因素分析,。

圖 1. TAVR 治療 LFLG-AS 的臨床結(jié)果和 LVEF 改善情況

在主要終點方面,，30 天、1 年,、2 年的死亡率分別為 3.8%,、20.1% 和 32.3%，30 天死亡率明顯低于術(shù)前 STS 評分預測的死亡率（中位數(shù) 7.7%）,，但是 2 年中期死亡率達到 1/3,，作者進一步分析發(fā)現(xiàn)這些死亡病例中一半為非心源性，與合并的相關(guān)疾病有關(guān),，其中全因死亡率的主要影響因素為 COPD（p = 0.002）和基線低血紅蛋白（p＜0.001）,，死亡率和心衰再住院率復合終點的影響因素為基線低血紅蛋白（p = 0.004）和術(shù)后中度及以上反流（p = 0.018）。1 年隨訪時,，超過 50% 的病例有 LVEF 改善,，改善程度和基線比較達到 8.3%，基線無 CABG 病史（p = 0.004）,、更低的 EF（p＜0.001）和更小的心博指數(shù)（p = 0.019）者 LVEF 改善更明顯,。既往 SAVR 治療 LFLG-AS 的臨床試驗均提示收縮儲備與術(shù)后死亡率相關(guān)，與此不同,，本研究發(fā)現(xiàn)有收縮儲備組和無收縮儲備組在臨床事件發(fā)生率和 LVEF 改善兩方面無明顯區(qū)別,，這可能與 TAVR 創(chuàng)傷更小、無需主動脈夾閉及心臟停搏相關(guān),。

總的來說,，對于外科手術(shù)風險較高的 LFLG-AS，TAVR 在臨床結(jié)果和 LVEF 改善方面均優(yōu)于 SAVR,。但是該研究也留下了爭論,，既然 DSE 無法預測 LFLG-AS 病人 TAVR 術(shù)后的臨床結(jié)果和 LVEF 改善情況,，是否應(yīng)該取消術(shù)前的 DSE 檢查。對此,，JACC 主編 Généreux3 在文章的評述中闡述了 DSE 必須保留的三點原因：

1. 對于 LFLG-AS,，是否為真性重度 AS，需要 DSE 判斷,，這是非常重要的,；

2. 瓣葉鈣化分數(shù)、預測的瓣口面積,、生物標記物,、心臟磁共振上的心肌纖維化程度、左室張力等指標,，目前無法判斷主動脈瓣狹窄程度,；

3. TAVR 治療外科風險低危的 LFLG-AS 缺乏臨床證據(jù)?；谝延凶C據(jù),，Généreux 總結(jié)了 LFLG-AS 治療策略選擇，指導臨床實踐（圖 2）,。

圖 2. 典型 LFLG-AS 的治療決策

參考文獻：

1. Nishimura RA, Otto CM, BonowRO, Carabello BA, Erwin JR, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, SorajjaP, Sundt TR, Thomas JD. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patientswith valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol2014;63:e57-185.

2. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, CavalcanteJL, Makkar R, Herrmann HC, Windecker S, Enriquez-Sarano M, Cheema AN,Nombela-Franco L, Amat-Santos I, Munoz-Garcia AJ, Garcia DBB, Zajarias A, LiskoJC, Hayek S, Babaliaros V, Le Ven F, Gleason TG, Chakravarty T, Szeto WY,Clavel MA, de Agustin A, Serra V, Schindler JT, Dahou A, Puri R,Pelletier-Beaumont E, Cote M, Pibarot P, Rodes-Cabau J. Transcatheter AorticValve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: TheTOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-1308.

3.Genereux P. Low-Flow,Low-Gradient Aortic Stenosis: TAVR In, Dobutamine Stress Echocardiography Out? JAm Coll Cardiol 2018;71:1309-1312.

轉(zhuǎn)載自浙二心臟瓣膜團隊