與機(jī)械瓣相比，主動脈瓣生物瓣具有無需終身抗凝,、術(shù)后出血發(fā)生率少等優(yōu)點(diǎn),，使生物瓣使用率不斷增加，Goldstone 發(fā)表在新英格蘭的一項(xiàng)研究證實(shí)了這個趨勢 1,。文章中提到,，從 1996 到 2013 年，主動脈瓣生物瓣的使用率,，從 11.5% 升高到 51.6%,。但是，生物瓣存在使用壽命有限的缺點(diǎn),，目前認(rèn)為生物瓣使用年限為 10-15 年,。隨著人們壽命的延長及生物瓣植入人群的年輕化，外科植入的生物瓣面臨結(jié)構(gòu)退化變性,、瓣膜狹窄或返流等問題,。如何解決外科生物瓣衰敗已經(jīng)成為心臟瓣膜病領(lǐng)域的一個重要話題。
面對這個問題,，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是行 redo-surgical valve replacement（redo-SAVR）手術(shù),，但是再次行 SAVR 會大大增加患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。好消息是,，TAVR 的發(fā)展為我們帶來的瓣中瓣技術(shù)（Transcatheter Valve-in-Valve Implantation,，ViV-TAVR），或許可以為這些患者帶來福音,。
最近,，Neupane 的一篇納入了四篇觀察性研究的 meta 分析對這個問題進(jìn)行了初步的闡釋 2。這篇 meta 分析納入 489 位生物瓣衰敗的患者,，其中行 ViV-TAVR 的 227 人,，行 redo-SAVR 的 262 人。其中行 ViV-TAVR 的患者術(shù)前外科風(fēng)險(xiǎn)更高（具有更高的 EuroSCORE I 或 II）,，但是兩者的術(shù)后 1 月死亡率（如圖 1）,、術(shù)后中風(fēng),、心肌梗死、急性腎衰需要透析的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。作者同時發(fā)現(xiàn),，ViV-TAVR 組術(shù)后起搏器植入率更低（OR = 0.44），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。其中,，3 篇納入文章給出了術(shù)后 1 年的生存率，其中兩篇文章提示,，ViV-TAVR 與 redo-SAVR 有著相仿的術(shù)后 1 年死亡率,。
圖一 ViV-TAVR 與 redo-SAVR 術(shù)后 1 月死亡率比較結(jié)果
文章同時發(fā)現(xiàn)，ViV-TAVR 組術(shù)后的跨瓣壓差和主動脈返流稍劣于 redo-SAVR 組,，可能由于再次植入的 TAVR 瓣膜受限于原先生物瓣的大小而選擇了較小尺寸的 TAVR 瓣膜所致,，而 redo-SAVR 則可以切除原先衰敗的生物瓣膜，從而避免了這個問題,。但是這些差異并未顯著影響患者預(yù)后,。在 ViV-TAVR 中，Grubitzsch 的文章提到,，Corevalve 瓣膜相較于 Edward Sapien 瓣膜,，術(shù)后殘留跨瓣壓差大于 20 mmHg 的發(fā)生率更低。他建議對于原先植入了較小尺寸的生物瓣的患者,，可以考慮選用 Corevalve 瓣膜,。
在 ViV-TAVR 組中，術(shù)后起搏器的植入率更低,。ViV-TAVR 組中,，術(shù)后起搏器植入率為 8.3-14%,，與之前報(bào)道的傳統(tǒng) TAVR 的起搏器植入率相似,。而 redo-SAVR 組的術(shù)后起搏器植入率卻較 SAVR 顯著提升，達(dá)到為 10-26%,，傳統(tǒng)的 SAVR 的術(shù)后起搏器植入率只有 2-7%,，其中的原因可能是 redo-SAVR 手術(shù)中需要切除之前衰敗的生物瓣，對瓣環(huán)長時間的操作損傷了房室結(jié),。
總的來說,，這篇 meta 分析提示，ViV-TAVR 與 redo-SAVR 相比,，術(shù)后 1 月死亡率無明顯差異,，且 ViV-TAVR 術(shù)后的起搏器的植入率更低。面對衰敗的外科生物瓣時,，ViV-TAVR 不失為一種安全有效的選擇,。
參考文獻(xiàn)：
1. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, Lingala B, Patrick WL, Fischbein MP, Woo YJ. Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement. N Engl J Med. 2017 Nov9;377(19):1847-1857.
2. Saroj Neupane, HemindermeetSingh, Johannes La?mmer, Hussein Othman, Hiroshi Yamasaki, Howard S. Rosman, Eduardo Bossone, Rajendra H. Mehta, Holger Eggebrecht. meta-analysis of Transcatheter Valve-in-Valve Implantation Versus Redo Aortic Valve Surgery for Bioprosthetic Aortic Valve Dysfunction. Am J Cardiol. 2018 Apr 19.
文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)?
