北京時(shí)間 2018 年 8 月 25 日下午,，在歐洲心臟病學(xué)年會(huì)上公布了 2018 歐洲 ESH/ESC 高血壓指南（2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension）的全文。新的指南共 98 頁(yè),，13 章,，引用文獻(xiàn) 629 篇，簡(jiǎn)直就是一本高血壓的百科全書,。
除了今年 6 月在 2018 年 ESH 年會(huì)上公布的指南主要內(nèi)容的要點(diǎn)之外,，指南較為出彩的是第八章「特殊情況下的高血壓」，該章內(nèi)容包括難治性高血壓,、繼發(fā)性高血壓等,，新增加了高血壓與瓣膜病和主動(dòng)脈病變、高血壓與慢性阻塞性肺病,、高血壓與心房顫動(dòng)及其它心律失常,、高血壓患者口服抗凝劑的應(yīng)用,、高血壓與性功能障礙,、高血壓與抗癌治療、降糖藥物與血壓,、高血壓與不同的種族等,。這些新增加的章節(jié)不僅使人開眼界、長(zhǎng)知識(shí),，也能夠大大地提高我們處理臨床相關(guān)問題的能力,。
高血壓與慢性阻塞性肺病
高血壓是慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者最常見的合并癥,，兩種疾病的并存約占成年人的 2.5%。高血壓和 COPD 患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)均很高,，而缺氧可能加劇這種風(fēng)險(xiǎn),。
治療 COPD 的抗膽堿能藥物和長(zhǎng)效β2 腎上腺素受體激動(dòng)劑可能對(duì)心血管系統(tǒng)有不利影響（增加心率和血壓）；另一方面,，合并 COPD 的患者需要選擇對(duì)肺功能無(wú)不良影響的的抗高血壓藥物,。盡管有證據(jù)表明，在 COPD 中使用β-受體阻滯劑有心血管的保護(hù)作用,，但仍是人們一直關(guān)注的問題,。
β受體阻滯劑可能對(duì) COPD 患者的基礎(chǔ)肺功能降低產(chǎn)生負(fù)面影響，降低這類患者急診時(shí)應(yīng)用β受體激動(dòng)劑的有效性以及從長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑治療中獲得的益處,，使哮喘與 COPD 的鑒別更加困難,。但是在可耐受的情況下，使用心臟β1-選擇性受體阻滯劑治療 COPD 患者在不同的情況下都是安全的,，包括高血壓,。
還應(yīng)注意的是，治療 COPD 的藥物中,，除了糖皮質(zhì)激素和β2 腎上腺素受體激動(dòng)劑引起的低鉀血癥之外,，利尿劑可降低血漿鉀水平，使二氧化碳潴留惡化（包括低通氣患者的代謝性堿中毒相關(guān)的缺氧）,，增加血細(xì)胞容積,，使支氣管粘液分泌減少。因此,，一般來說,，對(duì)于 COPD 的高血壓患者，不推薦廣泛使用利尿劑,。
總之,，對(duì)并存 COPD 的高血壓患者的管理，應(yīng)該包括生活方式的改變,，其中戒煙是必不可少的,。CCBs，ARBS 或 ACEIs,，或 CCB/RAS 阻斷劑的組合被推薦作為首選藥物,。如果降壓反應(yīng)差，或者取決于其他的并發(fā)癥,，可以考慮噻嗪類利尿劑和β1 選擇性受體阻滯劑,。
高血壓與心房顫動(dòng)
高血壓患者易患心律失常，包括室性心律失常,，但最常見的是心房顫動(dòng)（AF）,，應(yīng)視為高血壓心臟病的表現(xiàn),。甚至高正常血壓也與 AF 發(fā)病有關(guān)。AF 增加了卒中和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn),。AF 患者必須通過口服抗凝藥預(yù)防卒中,，并監(jiān)測(cè)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防出血。
大多數(shù) AF 患者表現(xiàn)出快的心室率,，在這些患者中,，推薦使用β受體阻斷劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑（如地爾硫卓和維拉帕米）作為抗高血壓藥。左室收縮功能降低的患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類 CCBs,，以免誘發(fā)心力衰竭,。β受體阻斷劑可能需要與地高辛聯(lián)合使用以控制心室率。
在納入左心室肥厚（LVH）和/或高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中,，與β受體阻滯劑或 CCBs 相比,，RAS 抑制劑已被證明可以減少新發(fā)生的 AF，這與 RAS 抑制劑能夠減少心衰患者的 AF 的作用相似,。對(duì)于心力衰竭患者,，β受體阻斷劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（MRAS）也有預(yù)防 AF 的作用。來自英國(guó)的一個(gè)大約有 500 萬(wàn)患者記錄的全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料,，間接地支持 RAS 抑制劑對(duì)發(fā)生 AF 的預(yù)防作用,。與 CCB 相比，該數(shù)據(jù)庫(kù)的分析報(bào)告服用 ACE 抑制劑,、ARB 和β受體阻斷劑的患者具有更低的 AF 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。因此，RAS 阻滯劑應(yīng)被考慮為 AF 高危的高血壓患者（例如 LVH）抗高血壓治療策略的一部分,，以防止發(fā)生 AF,。但是 RAS 抑制劑并不能夠預(yù)防陣發(fā)性或持續(xù)性 AF 的復(fù)發(fā)。
高血壓患者口服抗凝劑的應(yīng)用
許多需要口服抗凝劑的患者 (如房顫) 會(huì)有高血壓的存在,。然而,，大多數(shù)新、老的抗凝治療的 RCTs,，對(duì)高血壓患者口服抗凝劑的問題不夠重視,。高血壓不是口服抗凝血?jiǎng)┑慕砂Y。當(dāng)使用口服抗凝劑時(shí),，高血壓確實(shí)顯著增加了腦出血的風(fēng)險(xiǎn),，因此應(yīng)該努力使接受口服抗凝劑的患者的血壓目標(biāo)值<130/80 mmHg。關(guān)于高血壓和口服抗凝劑的詳細(xì)資料已于最近發(fā)表,。
抗凝藥應(yīng)用于降低大多數(shù)高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),，而高血壓是單獨(dú)的額外的發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素,。BP 控制是減少 AF 相關(guān)卒中和口服抗凝劑相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的重要措施,。在獲得更多數(shù)據(jù)之前,，服用口服抗凝劑的房顫患者的 SBP 應(yīng)至少<140 mmHg，DBP 應(yīng)至少<90 mmHg,?？诜鼓幬飸?yīng)謹(jǐn)慎用于血壓未能控制而明顯升高的患者 (SBP ≥ 180 mmhg 和/或 DBP ≥ 100 mmhg)，并應(yīng)緊急努力地降低血壓,。
高血壓與抗癌治療
在癌癥登記處,，高血壓是最常見的并存的心血管疾病，超過三分之一的患者血壓升高,。這可能是由于癌癥發(fā)生的常見年齡段,，也是高血壓發(fā)病率很高的年齡段。
然而有的癌癥患者的血壓升高,，是由于兩組廣泛使用的具有升壓作用的抗癌藥物所導(dǎo)致,，它們分別是：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)傳導(dǎo)通路（貝伐單抗，索拉非尼,，舒尼替尼,，帕佐帕尼）；蛋白酶體抑制劑（CARFIZOMIB）,。前一組藥物抑制動(dòng)脈壁一氧化氮的生成,，后一組藥物則降低乙酰膽堿的血管舒張反應(yīng)，有利于血管收縮和血管痙攣,。
據(jù)報(bào)道,，使用上述各種抗癌藥物治療的患者，血壓升高的比例不一,，但總體上低于 30%,。這種血壓的升高經(jīng)常發(fā)生在開始抗癌治療的頭幾個(gè)月內(nèi)，這種時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性為抗癌藥物的病理生理作用提供了證據(jù),。
因此,，在第一個(gè)治療周期的最初階段，應(yīng)該每周測(cè)量診室血壓,，之后至少每 2-3 周測(cè)量一次,。如果第一個(gè)治療周期結(jié)束并且 BP 值趨于穩(wěn)定，可以在常規(guī)臨床評(píng)估時(shí)測(cè)量 BP,，也可以通過家庭血壓測(cè)量進(jìn)行評(píng)估,。對(duì)于已經(jīng)診斷的高血壓（>140/90 mmHg）或顯示 DBP 升高>20 mmHg 的患者，應(yīng)啟動(dòng)或優(yōu)化抗高血壓治療,。
RAS 抑制劑和 CCB 可以作為首選藥物,，經(jīng)常需要聯(lián)合使用 RAS 抑制劑和 CCBs。CCBs 只能選擇二氫吡啶型,，因?yàn)榈貭柫蜃亢途S拉帕米能夠阻斷 CYP3A4 同工酶,，而 CYP3A4 同工酶參與索拉非尼的代謝途徑,，從而提高藥物的水平并且導(dǎo)致潛在的毒性。
盡管抗癌治療具有明顯的優(yōu)先性,，但在多種藥物治療的情況下,，當(dāng)血壓值過高、出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓引起的癥狀,，或需要立即處理 CV 事件時(shí),，可考慮暫時(shí)停止抗癌藥物治療。
高血壓與性功能障礙
性功能障礙可能對(duì)男女的生活質(zhì)量都有重要的負(fù)面影響,。與正常高血壓人群相比,，高血壓患者的性功能障礙的患病率更高，這或許是高血壓治療的依從性低或停藥的重要原因,。一項(xiàng)對(duì)前瞻性隊(duì)列研究的大型薈萃分析所提供的證據(jù)有力地表明,，男性勃起功能障礙（即陰莖勃起不足）是心血管事件和死亡率的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這意味著它可以被視為血管損傷的早期標(biāo)志,。
使用噻嗪類利尿劑,、β-受體阻斷劑或中樞作用藥物 (如氯尼定) 可能引發(fā)或加重性功能障礙，而 ACE 抑制劑,、ARBs,、CCBs 或兼有血管舒張作用的β受體阻斷劑可能具有中性甚至有益的作用。
磷酸二酯酶-5 抑制劑對(duì)改善高血壓患者的勃起功能障礙有效,，但只有在沒有使用硝酸鹽的情況下才能服用,；但是對(duì)于接受多種降壓藥治療的患者，該藥似乎也是安全的,，不過如果其中有α受體阻滯劑,，磷酸二酯酶-5 抑制劑的使用要謹(jǐn)慎一些。然而,，對(duì)于有高心血管風(fēng)險(xiǎn)或血壓不能控制的重度高血壓患者,，將性活動(dòng)推遲到病情穩(wěn)定之后再開始治療勃起功能障礙是明智的。
對(duì)于高血壓以及降壓治療對(duì)女性性功能障礙的影響的研究是有限的,，這種情況并不像男性那么明顯,。從最近的 SPRINT 試驗(yàn)中針對(duì)中老年高血壓婦女進(jìn)行的橫斷面分析來看，無(wú)論是血壓值還是降壓藥都與性功能障礙無(wú)關(guān),。建議在診斷和隨訪時(shí)收集所有高血壓患者的性功能障礙的信息,，特別要注意那些不愿意接受或堅(jiān)持降壓藥物治療的患者。
在報(bào)告性功能障礙的男性患者中,，β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑更有可能與此相關(guān),，除非患者的臨床情況必需使用，否則應(yīng)避免使用或給予更換。
