靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病率隨年齡增長而急劇升高,，在過去 25 年內,，盡管采取了相關預防策略，其總體發(fā)病率基本保持穩(wěn)定?1,。近三分之二的靜脈血栓栓塞由孤立的深靜脈血栓形成（DVT）所致,，且 80% 位于肢體近端?2。近期歐洲的流行病學調查顯示,，DVT 發(fā)病率達到了 70 - 140 例 / 100,000 人年?3,。
近日，歐洲心臟病學會（ESC）主動脈外周循環(huán)和肺循環(huán)以及右心室功能工作組發(fā)表了關于急性 DVT 的診斷與管理的最新共識?4,，詳述了急性 DVT 患者的診斷和治療標準,，并對癌癥患者、孕婦等特殊人群的管理給出了具體推薦,。
DVT 診斷要點
DVT 的診斷要點如下：
（1）臨床表現是診斷的基礎,，如疼痛、腫脹,、皮膚靜脈可見度增高,、紅斑及紫紺，同時伴不明原因的發(fā)熱等,；
（2）對可疑下肢 DVT 患者,，推薦應用改良的 Wells 評分兩分類法進行評估分層,；
（3）對 DVT 可能性較小的患者，推薦應用 ELISA 法測定 D-二聚體水平來進行排除,；
（4）靜脈超聲為一線影像學檢查手段,；
（5）靜脈 CT 掃描僅用于某些特定患者；
（6）對于確診肺栓塞（PE）的患者,，亦推薦靜脈超聲進行初始靜脈影像學檢查,，評估 DVT 復發(fā)可能，以及對某些特定患者做進一步分層（圖 1）,。
圖 1 深靜脈血栓形成的診斷和管理流程
DVT 初始和長期治療要點
DVT 初始（最初 5 - 21 天）和長期（最初 3 - 6 月）的治療要點如下:?
（1）近端 DVT 患者應接受至少 3 個月的抗凝治療,；
（2）對于孤立遠端 DVT 患者，復發(fā)風險較高者,，抗凝治療方案應與近端 DVT 患者相同,；復發(fā)風險較低者，可考慮縮短治療時間（4 - 6 周）,，甚至降低抗凝藥物劑量,，或進行超聲監(jiān)測隨訪；
（3）無禁忌的情況下,，近端 DVT 非癌癥患者推薦直接口服抗凝藥物作為首選的一線抗凝治療,；
（4）癥狀 < 14 天、預期壽命 > 1 年的股靜脈 DVT 患者,，可考慮采用輔助導管溶栓治療,；
（5）不推薦急性 DVT 患者僅采取支架置入或機械除栓；
（6）若有抗凝禁忌,，可考慮腔靜脈過濾器,，但不能與抗凝藥物同時使用；
（7）為緩解急性靜脈癥狀,，可考慮使用加壓療法,，進行早期活動和步行鍛煉。
DVT 延長期治療要點
DVT 延長期（最初 3 - 6 月之后）的治療要點如下：
（1）關于何時中斷和停止抗凝治療,，應個體化評估,，平衡出血和復發(fā)風險，并考慮患者的意愿與依從性,；
（2）無禁忌的情況下,，非癌癥患者推薦直接口服抗凝藥物作為首選的一線抗凝治療；
（3）使用維生素 K 拮抗劑時,，建議行常規(guī)強度的治療（INR 2 - 3）,；
（4）若存在抗凝禁忌，可考慮使用阿司匹林；
（5）慢性靜脈閉塞 CEAP 4 - 6 級患者,，可考慮血管再通,；
（6）接受延長期治療的患者，應定期（至少每年）進行依從性與獲益/風險平衡的評估,；
（7）中斷抗凝治療前應行靜脈超聲檢查,，便于在復發(fā)時與基線檢查對比。
圖 2 深靜脈血栓的階段性治療?
注：LMWH：low molecular weight heparin,，低分子量肝素,；ClCreat：creatinine clearance，肌酐清除率,；P-P inhibitor：proton pump inhibitors,，質子泵抑制劑; VKA: vitamin K antagonist，維生素 K 拮抗劑,；INR：international normalized ratio,，國際標準化比值。
DVT 特殊情況下的管理要點
DVT 特殊情況下的管理要點如下：
（1）懷疑上肢 DVT 者,，靜脈超聲是首選影像學檢查手段；
（2）上肢 DVT 抗凝治療方案與下肢 DVT 相同,；
（3）推薦低分子量肝素（LMWH）用于腦靜脈血栓與內臟靜脈血栓的急性治療,；
（4）癌癥患者推薦使用 LMWH 進行初始和長期治療；
（5）癌癥患者在 6 個月的長期治療后是否停止抗凝治療,，應個體化評估,，平衡獲益與風險，并考量耐受能力,、患者意愿與癌癥活動性,；
（6）對于妊娠期 DVT 患者，推薦靜脈超聲作為首選影像學檢查手段,，并推薦 LMWH 作為初始和長期治療藥物,；
（7）分娩后應繼續(xù)抗凝治療至少 6 周，總療程 3 個月,。
相關文獻
1.Silverstein MD, ?et al. ArchIntern Med. 1998, 158.
2.White RH. Circulation. 2003,107 (23 Suppl 1).
3.Raskob GE, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2014, 34.
4.Mazzolai L, et al. Eur Heart J. 2017,doi: 10.1093/eurheartj/ehx003.
