妊娠時(shí)高血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,，影響全球 5%～10% 的妊娠。高血壓仍是產(chǎn)婦,、胎兒,、新生兒發(fā)病率和死亡率增高的主要原因。這些產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤早剝,、腦血管事件,、器官衰竭和彌漫性血管內(nèi)血栓 (DIC)。胎兒存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩,、早產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡的高風(fēng)險(xiǎn),。
北京時(shí)間 2018 年 8 月 25 日歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2018）上發(fā)布了新版《妊娠期心血管疾病診療指南》，指南就妊娠合并先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓,、主動(dòng)脈疾病,、瓣膜病、冠心病,、心肌病和心力衰竭,、心律失常、高血壓,、靜脈血栓疾病和妊娠期臨床用藥提出相關(guān)建議,，本文主要介紹其妊娠高血壓部分。
診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
最好在兩種情況下,，重復(fù)進(jìn)行血壓讀數(shù),，重度高血壓間隔時(shí)間 ≥ 15 分鐘
血壓測(cè)量
妊娠時(shí)血壓以坐位（或左側(cè)斜躺位）時(shí)進(jìn)行測(cè)量以及舒張壓以 Korotkof V 期為準(zhǔn)。
汞柱式血壓計(jì)仍是妊娠時(shí)血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn),。自動(dòng)裝置常未能記錄真實(shí)血壓且對(duì)于重度子癇患者不可靠,。
在評(píng)估預(yù)后方面，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)于常規(guī)診室血壓測(cè)量,。
實(shí)驗(yàn)室檢查? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
? 建議妊娠合并高血壓者進(jìn)行基本的實(shí)驗(yàn)室檢查,，包括血、尿常規(guī),，肝酶,，血肌酐和血尿酸，24 h 蛋白尿,。
? 所有孕婦應(yīng)在妊娠早期檢查蛋白尿以發(fā)現(xiàn)腎臟疾病以及在妊娠后半段篩查子癇前期,。
? 尿蛋白定性 ≥ 1+時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查,，包括尿蛋白肌酐比值（ACR），比值<30 mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿,，若比值>30 mg/mmol 應(yīng)收集 24 h 尿液,，尿蛋白>2 g/d 時(shí)需密切監(jiān)測(cè)。但收集 24 h 尿液通常結(jié)果不準(zhǔn)確且延誤先兆子癇的診斷,。
? 因此,，ACR 切點(diǎn)為 30 mg/mmol 可用于識(shí)別顯著的蛋白尿。
除了基本的實(shí)驗(yàn)室檢查外,，可考慮以下檢查：
腎上腺超聲檢查,、尿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素以排除嗜鉻細(xì)胞瘤
行子宮動(dòng)脈多普勒超聲檢查（妊娠 20 周后）以發(fā)現(xiàn)高危妊娠高血壓、先兆子癇和宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩
sFlt1/PIGF<38 可排除先兆子癇
定義和分類
妊娠高血壓定義為診室收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg,，并根據(jù)血壓分為輕度高血壓 (140～159/90～109 mmHg) 和重度高血壓 (≥ 160/110 mmHg),。
妊娠高血壓包括了以下幾種情況：
? 妊娠前已患高血壓：定義為妊娠前或妊娠 20 周前血壓 ≥ 140/90 mm Hg。高血壓通常持續(xù)至產(chǎn)后 42 天以上,，可能和蛋白尿相關(guān),。
? 妊娠期高血壓：定義為妊娠 20 周后形成的高血壓合并或不合并蛋白尿，約占妊娠高血壓的 6%～7%,。妊娠期高血壓多見(jiàn)于妊娠 20 周以后,，多數(shù)于產(chǎn)后 42 天內(nèi)緩解。
? 子癇前期：定義為妊娠期高血壓伴有顯著蛋白尿（>0.3 g/24 h 或 ACR ≥ 30 mg/mmol）,。其常見(jiàn)于初次妊娠,、多胎妊娠、葡萄胎,、抗磷脂綜合征,、妊娠前已患高血壓、腎病和糖尿病患者,。通常和胎盤功能不全所致胎兒生長(zhǎng)受限相關(guān),，也是早產(chǎn)的常見(jiàn)原因。唯一解決方法為分娩,。
? 妊娠前已患高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿,。
? 未分類的妊娠高血壓：該術(shù)語(yǔ)使用于妊娠期高血壓 20 周后首次記錄到血壓升高時(shí)，需在產(chǎn)后 42 天內(nèi)再次評(píng)估,。
高血壓和子癇前期的預(yù)防
高?；蛑形Ｗ影B前期者，建議孕 12 周至孕 36-37 周時(shí)給予低劑量阿司匹林（100-150 mg/d）,。
高危子癇前期包括以下任一情況：
孕前高血壓
慢性腎病
自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗琳脂綜合征
1 型或 2 型糖尿病
?慢性高血壓
中危子癇前期包括以下 1 種以上危險(xiǎn)因素：
初次妊娠
年齡 ≥ 40 歲
妊娠間隔時(shí)間>10 年
BMI ≥ 35 kg/m2
家族史存在先兆子癇
多胎妊娠
? 初次產(chǎn)檢時(shí)，鈣攝入量低者建議補(bǔ)充鈣質(zhì)（1.5-2 g/d）以預(yù)防子癇前期,。
? 維生素 C 和 E 并不會(huì)降低子癇前期風(fēng)險(xiǎn),；相反,，頻繁使用與胎兒出生體重<2.5 kg 以及不良的圍產(chǎn)期預(yù)后相關(guān)。
妊娠高血壓的管理
1. 非藥物管理
? 妊娠期高血壓的非藥物管理所扮演的角色有限,，飲食和生活方式干預(yù)的隨機(jī)研究提示其對(duì)于妊娠預(yù)后方面影響最小,。
? 慎重進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉以及肥胖孕婦避免體重增加高于 6.8 kg。
2. 藥物管理
高血壓治療的目標(biāo)是降低產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn),，需選擇對(duì)胎兒有效且安全的藥物,。
重度高血壓的治療
? 孕婦 SBP ≥ 170 mmHg 或 DBP ≥ 110 mmHg 時(shí)為急癥，建議住院治療,。
? 高血壓藥物選擇取決于預(yù)期分娩時(shí)間,，嚴(yán)禁使用 ACEI、ARBs 和直接腎素抑制劑,。
? 起始藥物治療為注射拉貝洛爾或口服甲基多巴或硝苯地平,，靜脈輸注肼屈嗪不作為藥物選擇。
? 當(dāng)其他治療方案未能控制血壓時(shí),，由于大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為其副作用是可接受的,，故仍常使用肼屈嗪。
? 可考慮注射烏拉地爾,。
? 硝普鈉為最后選擇的藥物,，因?yàn)槠溟L(zhǎng)期治療增加胎兒氰化物中度風(fēng)險(xiǎn)。
? 子癇前期合并肺水腫時(shí),，選擇硝酸甘油（靜脈輸液速度 5 μg /min,，每隔 3-5 分鐘加量，最大劑量 100 μg /min）,。
輕中度高血壓治療
盡管缺乏證據(jù),，但歐洲指南建議血壓持續(xù)升高 ≥ 150/95 mmHg 孕婦和血壓>140/90 mmHg 合并以下情況者開(kāi)始藥物治療：
妊娠期高血壓（有或無(wú)蛋白尿）
妊娠前已患高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿
妊娠時(shí)高血壓合并亞臨床器官損害或癥狀
? 選擇以下藥物：甲基多巴、β受體阻滯劑（常用拉貝洛爾）和鈣拮抗劑（常用尼福達(dá)）,。
? β受體阻滯劑療效不如鈣拮抗劑,，其可能導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)緩、生長(zhǎng)受限和低血糖,，因此,，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇其類型和劑量，最好避免使用阿替洛爾,。
? 妊娠前合并高血壓患者可繼續(xù)當(dāng)前降壓治療方案,，切勿使用 ACEI、ARBs 和直接腎素阻滯劑,。
? 子癇前期者血容量降低,，因此最好避免利尿治療，若存在少尿可考慮予以低劑量呋塞米,。
? 建議靜注硫酸鎂以預(yù)防子癇和治療癲癇,，但不應(yīng)與 CCBs 聯(lián)合使用,。
分娩
分娩適合子癇前期合并視力障礙或凝血障礙者以及 37 周時(shí)無(wú)癥狀的孕婦。
妊娠高血壓預(yù)后
產(chǎn)后血壓
? 產(chǎn)后高血壓常見(jiàn)于分娩后第 1 周,。由于存在產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)甲基多巴應(yīng)避免產(chǎn)后使用,。
高血壓和哺乳
? 哺乳不會(huì)增加母親的血壓。哺乳期抑郁者,，建議使用卡麥角林而不是溴隱亭,。盡管溴隱亭可引起高血壓，但部分證據(jù)表明溴隱亭可能有益于 PPCM,。
? 哺乳母親所服用的所有降壓藥物可分泌至乳汁,。除外普萘洛爾和硝苯地平，大多數(shù)降壓藥物的濃度很低,。
此后妊娠時(shí)高血壓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)
? 初次妊娠患高血壓增加了此后妊娠時(shí)高血壓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，且初次妊娠時(shí)高血壓起病越早，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高,。
妊娠所致高血壓的長(zhǎng)期心血管預(yù)后
? 妊娠高血壓或先兆子癇增加了此后高血壓,、卒中和缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
? 分娩后改善生活方式,，規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及控制代謝因素以降低未來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn),。
生育治療
? 尚無(wú)明確證據(jù)表明生育治療增加高血壓和先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠合并高血壓的相關(guān)推薦
