術(shù)后中風(fēng)與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) (TAVR) 術(shù)后的死亡率增加有關(guān),。使用球囊擴(kuò)張式瓣膜的 Placement of AoRTic TraNscathetER Valve（PARTNER）注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示,，中風(fēng)與 TAVR 患者術(shù)后 1 年死亡率升高 35% 相關(guān)；使用自膨脹式瓣膜的 Corevalve 注冊(cè)研究也顯示發(fā)生中風(fēng)的患者術(shù)后 1 年死亡率高于 40%,。近期發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性的研究對(duì) 196 例 SAVR 患者術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)功能進(jìn)行了詳細(xì)評(píng)估，發(fā)現(xiàn) SAVR 患者術(shù)后的中風(fēng)比既往報(bào)導(dǎo)的更高,，并且與術(shù)后死亡率高度相關(guān) 1,。
目前經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TF-TAVR）正越來越多地用于治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄，但是還沒有比較 SAVR 和 TF-TAVR 患者術(shù)后中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)發(fā)表,。PARTNER-1A 隨機(jī)研究提示,，TAVR 組患者術(shù)后 30 天和 1 年的中風(fēng)發(fā)生率高于 SAVR 患者 2。但隨后使用新一代球囊擴(kuò)張式瓣膜,、自膨脹式瓣膜和更新的輸送系統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，TAVR 和 SAVR 患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)相仿。之前 PARTNER 的研究納入了非 TF-TAVR 患者,，而非 TF-TAVR 對(duì)中風(fēng)發(fā)生率的影響仍不明確,，同時(shí)非 TF-TAVR 在目前的臨床上使用也越來越少。
因此,，PARTNER 注冊(cè)研究的研究人員探究了 SAVR 對(duì)比 TF-TAVR 患者術(shù)后神經(jīng)病學(xué)事件的時(shí)變風(fēng)險(xiǎn),，及其與患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)性 3。通過傾向性評(píng)分匹配的方法,，研究納入了 1204 例 SAVR 和 1204 例 TF-TAVR 的患者（來源于 PARTNER 1,、PARTNER 2A、PARTNER 2B,、PARTNER 2 S3 等研究的患者人群）,。結(jié)果顯示術(shù)后 30 天，SAVR 和 TAVR 患者中風(fēng)的發(fā)生率相仿（5.1% vs. 3.7%,；P = 0.09）,，但是 SAVR 患者的大中風(fēng)發(fā)生率高于 TAVR 患者（3.9% vs. 2.2%；P = 0.018）（圖 1）,。就中風(fēng)時(shí)變發(fā)生率而言,，SAVR 和 TAVR 患者中風(fēng)的發(fā)生率高峰都在術(shù)后 1 天內(nèi)，隨后到術(shù)后 2 年的中風(fēng)發(fā)生率均較低并基本穩(wěn)定（圖 2）,。并且 KCCQ 評(píng)分顯示,，大中風(fēng)顯著降低了 SAVR 和 TAVR 患者術(shù)后 1 年的生活質(zhì)量。
圖 1. SAVR 和 TAVR 患者神經(jīng)病學(xué)事件發(fā)生率。
圖 2. SAVR 和 TAVR 患者的中風(fēng)時(shí)變發(fā)生率
圖 3. SAVR 和 TAVR 患者術(shù)后大中風(fēng)對(duì)生活質(zhì)量的影響
這項(xiàng)研究是目前唯一一項(xiàng)比較 SAVR 和 TF-TAVR 神經(jīng)安全性的大型前瞻性研究,。先前比較 SAVR 與 TAVR 的隨機(jī)研究中包括了 TF-TAVR 和非 TF-TAVR 病例,，因此造成了結(jié)果的混雜。PARTNER-1A 隨機(jī)對(duì)照研究引發(fā)了 TAVR 患者術(shù)后中風(fēng)的顧慮,，當(dāng)時(shí)的結(jié)果提示 TAVR 患者術(shù)后 30 天（5.5% vs.2.4%,；P = 0.04）和 1 年（8.3% vs. 4.3%；P = 0.04）中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高于 SAVR 患者,。然而,，該研究納入了早期的使用第一代瓣膜的高危患者,，并且研究方案中沒有規(guī)定進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,。在過去幾年中，TAVR 器械已經(jīng)發(fā)展到了第三代,，具有更小的輸送系統(tǒng)和更高的安全性,，并且絕大多數(shù)患者可以使用這些設(shè)備進(jìn)行 TF-TAVR 治療。最近 PARTNER-2 S3 臨床研究的數(shù)據(jù)證實(shí),，使用第三代的 S3 瓣膜,，30 天的主要或致殘性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn) ≤ 1.0%，1 年的主要或致殘性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn) ≤ 2.0%,。隨著時(shí)間的推移,，臨床試驗(yàn)中觀察到的 TAVR 中風(fēng)發(fā)生率的改善可能與更精細(xì)的患者選擇、積累的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),、改進(jìn)的設(shè)備或所有上述 3 個(gè)因素有關(guān),。這個(gè)研究告訴我們，在同級(jí)別的外科風(fēng)險(xiǎn)的患者中,，使用 TF-TAVR 治療與 SAVR 相比,，大中風(fēng)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了 1.7%,，換句話說,，使用 TF-TAVR 而非 SAVR 治療 59 名重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者可以預(yù)防 1 例大卒中。
雖然這項(xiàng)研究肯定了 TF-TAVR 相對(duì)與 SAVR 降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的意義,，但是 TF-TAVR 和 SAVR 造成中風(fēng)并發(fā)癥的機(jī)制有所不同,。此外，探究中風(fēng)的發(fā)生率,，最根本的是為了預(yù)防 TAVR 或 SAVR 相關(guān)中風(fēng)提供理論上的依據(jù),。下圖總結(jié)了 TAVR 和 SAVR 引起中風(fēng)的機(jī)制和相應(yīng)的預(yù)防策略 4，能為我們分析處理相關(guān)問題提供幫助,。
圖 4. SAVR 和 TAVR 相關(guān)中風(fēng)的發(fā)生機(jī)制,、時(shí)間及預(yù)防策略比較
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文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)：浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)
