術(shù)后中風與外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）和經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù) (TAVR) 術(shù)后的死亡率增加有關(guān)。使用球囊擴張式瓣膜的 Placement of AoRTic TraNscathetER Valve（PARTNER）注冊研究數(shù)據(jù)顯示,，中風與 TAVR 患者術(shù)后 1 年死亡率升高 35% 相關(guān),；使用自膨脹式瓣膜的 Corevalve 注冊研究也顯示發(fā)生中風的患者術(shù)后 1 年死亡率高于 40%。近期發(fā)表的一項前瞻性的研究對 196 例 SAVR 患者術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)功能進行了詳細評估,，發(fā)現(xiàn) SAVR 患者術(shù)后的中風比既往報導的更高,，并且與術(shù)后死亡率高度相關(guān) 1。
目前經(jīng)股動脈主動脈瓣置換術(shù)（TF-TAVR）正越來越多地用于治療重度主動脈瓣狹窄,，但是還沒有比較 SAVR 和 TF-TAVR 患者術(shù)后中風的風險的數(shù)據(jù)發(fā)表,。PARTNER-1A 隨機研究提示，TAVR 組患者術(shù)后 30 天和 1 年的中風發(fā)生率高于 SAVR 患者 2,。但隨后使用新一代球囊擴張式瓣膜,、自膨脹式瓣膜和更新的輸送系統(tǒng)的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，TAVR 和 SAVR 患者發(fā)生中風的風險相仿,。之前 PARTNER 的研究納入了非 TF-TAVR 患者,，而非 TF-TAVR 對中風發(fā)生率的影響仍不明確，同時非 TF-TAVR 在目前的臨床上使用也越來越少,。
因此,，PARTNER 注冊研究的研究人員探究了 SAVR 對比 TF-TAVR 患者術(shù)后神經(jīng)病學事件的時變風險，及其與患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)性 3,。通過傾向性評分匹配的方法,，研究納入了 1204 例 SAVR 和 1204 例 TF-TAVR 的患者（來源于 PARTNER 1、PARTNER 2A,、PARTNER 2B,、PARTNER 2 S3 等研究的患者人群）。結(jié)果顯示術(shù)后 30 天,，SAVR 和 TAVR 患者中風的發(fā)生率相仿（5.1% vs. 3.7%,；P = 0.09），但是 SAVR 患者的大中風發(fā)生率高于 TAVR 患者（3.9% vs. 2.2%,；P = 0.018）（圖 1）,。就中風時變發(fā)生率而言，SAVR 和 TAVR 患者中風的發(fā)生率高峰都在術(shù)后 1 天內(nèi),，隨后到術(shù)后 2 年的中風發(fā)生率均較低并基本穩(wěn)定（圖 2）,。并且 KCCQ 評分顯示，大中風顯著降低了 SAVR 和 TAVR 患者術(shù)后 1 年的生活質(zhì)量,。
圖 1. SAVR 和 TAVR 患者神經(jīng)病學事件發(fā)生率,。
圖 2. SAVR 和 TAVR 患者的中風時變發(fā)生率
圖 3. SAVR 和 TAVR 患者術(shù)后大中風對生活質(zhì)量的影響
這項研究是目前唯一一項比較 SAVR 和 TF-TAVR 神經(jīng)安全性的大型前瞻性研究,。先前比較 SAVR 與 TAVR 的隨機研究中包括了 TF-TAVR 和非 TF-TAVR 病例，因此造成了結(jié)果的混雜,。PARTNER-1A 隨機對照研究引發(fā)了 TAVR 患者術(shù)后中風的顧慮,，當時的結(jié)果提示 TAVR 患者術(shù)后 30 天（5.5% vs.2.4%；P = 0.04）和 1 年（8.3% vs. 4.3%,；P = 0.04）中風風險高于 SAVR 患者,。然而，該研究納入了早期的使用第一代瓣膜的高?；颊?，并且研究方案中沒有規(guī)定進行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)評估。在過去幾年中,，TAVR 器械已經(jīng)發(fā)展到了第三代,，具有更小的輸送系統(tǒng)和更高的安全性，并且絕大多數(shù)患者可以使用這些設(shè)備進行 TF-TAVR 治療,。最近 PARTNER-2 S3 臨床研究的數(shù)據(jù)證實,，使用第三代的 S3 瓣膜，30 天的主要或致殘性中風的風險 ≤ 1.0%,，1 年的主要或致殘性中風的風險 ≤ 2.0%,。隨著時間的推移，臨床試驗中觀察到的 TAVR 中風發(fā)生率的改善可能與更精細的患者選擇,、積累的手術(shù)經(jīng)驗,、改進的設(shè)備或所有上述 3 個因素有關(guān)。這個研究告訴我們,，在同級別的外科風險的患者中,，使用 TF-TAVR 治療與 SAVR 相比，大中風的絕對風險降低了 1.7%,，換句話說,，使用 TF-TAVR 而非 SAVR 治療 59 名重度主動脈瓣狹窄患者可以預(yù)防 1 例大卒中。
雖然這項研究肯定了 TF-TAVR 相對與 SAVR 降低中風風險的意義,，但是 TF-TAVR 和 SAVR 造成中風并發(fā)癥的機制有所不同,。此外，探究中風的發(fā)生率,，最根本的是為了預(yù)防 TAVR 或 SAVR 相關(guān)中風提供理論上的依據(jù),。下圖總結(jié)了 TAVR 和 SAVR 引起中風的機制和相應(yīng)的預(yù)防策略 4，能為我們分析處理相關(guān)問題提供幫助,。
圖 4. SAVR 和 TAVR 相關(guān)中風的發(fā)生機制,、時間及預(yù)防策略比較
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文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號：浙二醫(yī)院心臟瓣膜團隊
