術后中風與外科主動脈瓣置換術（SAVR）和經(jīng)導管主動脈瓣置換術 (TAVR) 術后的死亡率增加有關,。使用球囊擴張式瓣膜的 Placement of AoRTic TraNscathetER Valve（PARTNER）注冊研究數(shù)據(jù)顯示，中風與 TAVR 患者術后 1 年死亡率升高 35% 相關,；使用自膨脹式瓣膜的 Corevalve 注冊研究也顯示發(fā)生中風的患者術后 1 年死亡率高于 40%,。近期發(fā)表的一項前瞻性的研究對 196 例 SAVR 患者術前和術后的神經(jīng)功能進行了詳細評估,，發(fā)現(xiàn) SAVR 患者術后的中風比既往報導的更高，并且與術后死亡率高度相關 1,。
目前經(jīng)股動脈主動脈瓣置換術（TF-TAVR）正越來越多地用于治療重度主動脈瓣狹窄,，但是還沒有比較 SAVR 和 TF-TAVR 患者術后中風的風險的數(shù)據(jù)發(fā)表。PARTNER-1A 隨機研究提示,，TAVR 組患者術后 30 天和 1 年的中風發(fā)生率高于 SAVR 患者 2,。但隨后使用新一代球囊擴張式瓣膜、自膨脹式瓣膜和更新的輸送系統(tǒng)的隨機對照研究發(fā)現(xiàn),，TAVR 和 SAVR 患者發(fā)生中風的風險相仿,。之前 PARTNER 的研究納入了非 TF-TAVR 患者，而非 TF-TAVR 對中風發(fā)生率的影響仍不明確,，同時非 TF-TAVR 在目前的臨床上使用也越來越少,。
因此，PARTNER 注冊研究的研究人員探究了 SAVR 對比 TF-TAVR 患者術后神經(jīng)病學事件的時變風險,，及其與患者術后生活質量的相關性 3,。通過傾向性評分匹配的方法，研究納入了 1204 例 SAVR 和 1204 例 TF-TAVR 的患者（來源于 PARTNER 1,、PARTNER 2A,、PARTNER 2B、PARTNER 2 S3 等研究的患者人群）,。結果顯示術后 30 天,，SAVR 和 TAVR 患者中風的發(fā)生率相仿（5.1% vs. 3.7%；P = 0.09）,，但是 SAVR 患者的大中風發(fā)生率高于 TAVR 患者（3.9% vs. 2.2%,；P = 0.018）（圖 1）。就中風時變發(fā)生率而言,，SAVR 和 TAVR 患者中風的發(fā)生率高峰都在術后 1 天內,，隨后到術后 2 年的中風發(fā)生率均較低并基本穩(wěn)定（圖 2）。并且 KCCQ 評分顯示,，大中風顯著降低了 SAVR 和 TAVR 患者術后 1 年的生活質量,。
圖 1. SAVR 和 TAVR 患者神經(jīng)病學事件發(fā)生率。
圖 2. SAVR 和 TAVR 患者的中風時變發(fā)生率
圖 3. SAVR 和 TAVR 患者術后大中風對生活質量的影響
這項研究是目前唯一一項比較 SAVR 和 TF-TAVR 神經(jīng)安全性的大型前瞻性研究,。先前比較 SAVR 與 TAVR 的隨機研究中包括了 TF-TAVR 和非 TF-TAVR 病例,，因此造成了結果的混雜,。PARTNER-1A 隨機對照研究引發(fā)了 TAVR 患者術后中風的顧慮，當時的結果提示 TAVR 患者術后 30 天（5.5% vs.2.4%,；P = 0.04）和 1 年（8.3% vs. 4.3%,；P = 0.04）中風風險高于 SAVR 患者。然而,，該研究納入了早期的使用第一代瓣膜的高?；颊撸⑶已芯糠桨钢袥]有規(guī)定進行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)評估,。在過去幾年中,，TAVR 器械已經(jīng)發(fā)展到了第三代，具有更小的輸送系統(tǒng)和更高的安全性,，并且絕大多數(shù)患者可以使用這些設備進行 TF-TAVR 治療,。最近 PARTNER-2 S3 臨床研究的數(shù)據(jù)證實，使用第三代的 S3 瓣膜,，30 天的主要或致殘性中風的風險 ≤ 1.0%,，1 年的主要或致殘性中風的風險 ≤ 2.0%,。隨著時間的推移,，臨床試驗中觀察到的 TAVR 中風發(fā)生率的改善可能與更精細的患者選擇、積累的手術經(jīng)驗,、改進的設備或所有上述 3 個因素有關,。這個研究告訴我們，在同級別的外科風險的患者中,，使用 TF-TAVR 治療與 SAVR 相比,，大中風的絕對風險降低了 1.7%，換句話說,，使用 TF-TAVR 而非 SAVR 治療 59 名重度主動脈瓣狹窄患者可以預防 1 例大卒中,。
雖然這項研究肯定了 TF-TAVR 相對與 SAVR 降低中風風險的意義，但是 TF-TAVR 和 SAVR 造成中風并發(fā)癥的機制有所不同,。此外,，探究中風的發(fā)生率，最根本的是為了預防 TAVR 或 SAVR 相關中風提供理論上的依據(jù),。下圖總結了 TAVR 和 SAVR 引起中風的機制和相應的預防策略 4,，能為我們分析處理相關問題提供幫助。
圖 4. SAVR 和 TAVR 相關中風的發(fā)生機制,、時間及預防策略比較
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文章轉載自微信公眾號：浙二醫(yī)院心臟瓣膜團隊
