長(zhǎng)期以來(lái)，糖尿病一直被視為最為重要的心血管危險(xiǎn)因素之一,，至少70%以上的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥,，因此如何有效的防治糖尿病心血管并發(fā)癥是內(nèi)分泌科與心血管科醫(yī)生關(guān)注的話題。新近,，Holman等人在The Lancet雜志發(fā)表文章【Cardiovascular outcome trials of glucose-lowering drugs or strategies in type 2 diabetes. The Lancet 2014;383(9933):2008-2017】,，系統(tǒng)回顧了現(xiàn)有以糖尿病患者為基礎(chǔ)的心血管終點(diǎn)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，并對(duì)正在進(jìn)行中的一些研究進(jìn)行了介紹,。認(rèn)真閱讀此文,，對(duì)于正確認(rèn)識(shí)糖尿病心血管并發(fā)癥的防控現(xiàn)狀很有幫助。

降糖與心血管獲益的臨床研究證據(jù)

在Holman等人的文章中,，系統(tǒng)回顧了包括UGDP,、UKPDS、DIGAMI,、ACCORD,、ADVANCE、VADT,、HEART 2D,、BARI 2D、PROactive,、RECORD,、TIDE、ORIGIN,、EXAMINE,、SAVOR-TIMI53、ADDITION以及LOOK-AHEAD共16項(xiàng)臨床試驗(yàn),，所涉及到的降糖藥物包括磺脲,、雙胍、噻唑烷二酮,、DPP-4抑制劑以及胰島素等,。概括的講，迄今無(wú)一種降糖藥物被證實(shí)能夠有效改善2型糖尿病患者心血管預(yù)后,。

雖然UKPDS研究10年延長(zhǎng)期隨訪顯示強(qiáng)化血糖控制組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降,，但由于此結(jié)果可能受到多種因素影響，其證據(jù)力度顯然不足,。目前有多項(xiàng)臨床研究仍在進(jìn)行中,，諸如TECOS、CANVAS,、EXSCEL,、LEADER以及CAROLINA等，所用藥物主要包括DPP-4抑制劑,、GLP-1以及SGLT-2抑制劑,。這些研究結(jié)果的揭曉將有助于進(jìn)一步闡明降糖治療對(duì)糖尿病患者心血管終點(diǎn)結(jié)局的影響。

現(xiàn)有研究的啟示

基于現(xiàn)有研究,，在理解降糖與心血管獲益方面應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1. 糖尿病與心血管病之間的關(guān)系仍未明確,，二者之間是否存在必然的因果聯(lián)系仍有待論證；

2. 盡管一些基礎(chǔ)研究或替代終點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn),，多種降糖藥對(duì)心血管系統(tǒng)具有潛在有益的影響,，如保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗氧化應(yīng)激,、抑制炎癥反應(yīng),、對(duì)血脂參數(shù)或血壓的有益影響、減輕體重等等,，但迄今仍無(wú)確鑿證據(jù)支持這些作用機(jī)制可轉(zhuǎn)化為臨床獲益,，因而不應(yīng)將其作為心血管保護(hù)的證據(jù)；

3. 避免兩種極端認(rèn)識(shí),。一些學(xué)者從根本上否認(rèn)降糖治療的必要性,，這種觀念應(yīng)該摒棄。合理的降糖可以顯著降低因急性高血糖事件與微血管并發(fā)癥的致死致殘，因此降糖不僅重要而且必要,，不應(yīng)因?yàn)槿狈Υ笱塬@益證據(jù)就否認(rèn)降糖的功績(jī),；與此同時(shí)還應(yīng)避免另一個(gè)極端，即過分夸大降糖治療的心血管保護(hù)作用以及對(duì)大血管預(yù)后的改善作用,；

4. 目前國(guó)內(nèi)外指南所建議的血糖控制目標(biāo)（HbA1C）是基于微血管事件而做出的,，關(guān)于血糖水平與大血管并發(fā)癥的量效關(guān)系仍不明確。但目前來(lái)看,，以HbA1C 7%為降糖目標(biāo)是能夠兼顧微血管獲益與大血管安全性的,。

綜合干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素是有效措施

基于現(xiàn)有的降糖藥物以及當(dāng)前的治療模式，單純依靠降糖藥物治療可能難以有效改善2型糖尿病患者大血管預(yù)后,，因此必須進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素的篩查與控制,。

1. 降壓治療：對(duì)于伴有高血壓的糖尿病患者，降低血壓對(duì)于心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用是肯定的,。雖然既往國(guó)內(nèi)外指南均建議將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的降壓治療目標(biāo),，但現(xiàn)有研究并未能證實(shí)嚴(yán)格控制血壓可為患者帶來(lái)更多獲益。因此,，近期更新的2013年ESH/ESC指南,、2014年ASH/ISH指南、2013年AHA/ACC/CDC指南以及2014年JNC8指南均不同程度的放寬了糖尿病患者的血壓控制目標(biāo),。

然而,，不久前更新的日本高血壓指南認(rèn)為，由于日本人群中卒中發(fā)生率更高,，嚴(yán)格的血壓控制有助于更好的預(yù)防卒中,，因此仍舊沿用了<130/80 mmHg的降壓目標(biāo)值。這一做法值得我國(guó)借鑒,。

2. 血脂管理：2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南對(duì)糖尿病患者降膽固醇治療做出了新建議,，推薦所有年齡40-75歲、LDL-C 1.8-4.9 mmol/L的糖尿病患者接受中等至高等強(qiáng)度的他汀治療,，且未設(shè)定降膽固醇目標(biāo)值,。

這一建議在國(guó)內(nèi)外引起較多爭(zhēng)議?；诂F(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)以及我國(guó)的具體情況,，中國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）專家委員會(huì)新近組織專家制定了《2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》。

該建議對(duì)2型糖尿病患者的降膽固醇治療作出如下推薦：1. 合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD,，包括冠心病、缺血性卒中與外周動(dòng)脈疾?。┱?，應(yīng)用他汀將LDL-C降至<1.8 mmol/L,；2. 無(wú)ASCVD，但伴有高血壓或其他危險(xiǎn)因素（男≥45歲,、女≥55歲,，吸煙，HDL-C<1.04 mmol/L,，體質(zhì)指數(shù)≥28 Kg/m2,，早發(fā)缺血性心血管病家族史）者，亦應(yīng)將LDL-C降至<1.8 mmol/L,；3. 無(wú)ASCVD也無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素者，將LDL-C降至<2.6 mmol/L,。這一專家建議可以作為我國(guó)血脂指南更新前的參照,。

3. 抗血小板藥物的應(yīng)用：對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病、缺血性卒中等大血管病變的糖尿病患者,，若無(wú)禁忌證均應(yīng)服用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,。關(guān)于無(wú)心血管合并癥的糖尿病患者是否應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防仍存爭(zhēng)議。歐洲相關(guān)指南在很大程度上否認(rèn)了阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用,，而美國(guó)指南則對(duì)其趨于肯定,。

我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病指南指出大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓,、吸煙,、血脂異常或蛋白尿）的糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%,，應(yīng)服用小劑量（75～150mg/d）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防,；具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)[有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲），或無(wú)危險(xiǎn)因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲）,，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%～10%的患者]：這類糖尿病患者可以考慮使用小劑量阿司匹林（75～150mg/d）作為一級(jí)預(yù)防,。

除此之外，對(duì)于糖尿病患者,，積極有效的生活方式干預(yù)對(duì)于降低心血管風(fēng)險(xiǎn),、改善遠(yuǎn)期心血管預(yù)后具有重要價(jià)值，應(yīng)作為其治療策略的必要內(nèi)容,。