美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）于2014年9月發(fā)布了《以患者為中心治療血脂異常指南建議書(shū)》的第一部分,，即“執(zhí)行摘要“部分,。此次指南建議書(shū)基于5月份的指南草案進(jìn)一步的拓展了相關(guān)內(nèi)容。現(xiàn)編譯要點(diǎn)與讀者分享,。

一,、建議書(shū)框架

此次血脂異常治療指南建議書(shū)主要包括以下6個(gè)方面的內(nèi)容：

1. NLA指南專家組意見(jiàn)規(guī)劃的背景及概念框架。

2.?成人血脂水平篩查和分類,。

3.?血脂異常治療中干預(yù)措施的預(yù)期治療目標(biāo),。

4.?動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療目標(biāo)。

5.?致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇（non-HDL-C和LDL-C）應(yīng)作為治療的主要目標(biāo),。

6. 通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療,，降低血脂異?；疾÷始八劳雎省?/p>

二,、建議書(shū)主要結(jié)論

NLA專家組通過(guò)匯總多方意見(jiàn),，再討論分析后，得出以下幾條結(jié)論,，這些結(jié)論將指導(dǎo)未來(lái)指南的修訂工作,。

1.?循環(huán)載脂蛋白Apo B相關(guān)脂蛋白膽固醇水平（包括non-HDL-C及LDL-C，即致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇）升高是動(dòng)脈粥樣硬化的根本原因,，而動(dòng)脈粥樣硬化是大多數(shù)臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的至關(guān)重要且最為基本的過(guò)程,。

2.?降低升高的致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇水平能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn),，而ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低程度取決于致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇水平降低了多少。目前認(rèn)為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的治療收益需通過(guò)多種方式實(shí)現(xiàn)的,，包括生活方式干預(yù)和藥物治療,。

3.?根據(jù)患者ASCVD的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整“降低風(fēng)險(xiǎn)”治療的強(qiáng)度。

4.?作為一個(gè)病理過(guò)程,，動(dòng)脈粥樣硬化在生命早期即出現(xiàn),，且引發(fā)臨床ASCVD事件之前已進(jìn)展了幾十年。因此,，當(dāng)評(píng)估治療的潛在獲益和危害時(shí),，中期、長(zhǎng)期（終生）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)得到充分考慮,。

5.?若患者病情符合降脂藥物治療適應(yīng)證,，他汀治療是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的主要方式。

6.?同時(shí)需管理非血脂方面的ASCVD危險(xiǎn)因素,，特別是高血壓,、吸煙和糖尿病等因素。

三,、脂蛋白血脂水平分類及篩查

指南建議書(shū)指出,，任何一個(gè)年齡≥20歲的成人都有必要每五年進(jìn)行一次脂蛋白譜檢測(cè)，其檢查項(xiàng)目至少包括全膽固醇水平及HDL-C水平,。如果行空腹檢測(cè)且甘油三酯＜400mg/dL,，可估算LDL-C水平。詳細(xì)血脂分類及水平界限見(jiàn)表一,。

表一

單位mg/dL,。HDL低水平，女性＜40,，男性＜50,。

四,、血脂異常干預(yù)治療的目標(biāo)

1. LDL-C與非HDL-C

如果要降低患者的長(zhǎng)期ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，那么包括LDL-C與非HDL-C的致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇應(yīng)作為治療的主要指標(biāo),。雖然LDL-C是傳統(tǒng)意義上的治療主要指標(biāo),，NLA專家組認(rèn)為非HDL-C是一個(gè)更為理想的治療主要指標(biāo)。主要原因如下：

（1）部分富含甘油三酯的殘余脂蛋白亦可進(jìn)入動(dòng)脈管壁,，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,，這點(diǎn)與LDL-C相似。

（2）與LDL-C相比,，非HDL-C與ApoB的關(guān)系更為密切,，因此與致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。

（3）甘油三酯及VLDL-C水平升高反應(yīng)了肝臟來(lái)源致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒,，且這些產(chǎn)物至動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng),。

LDL-C及非HDL-C具體治療目標(biāo)見(jiàn)表二。

表二

單位mg/dL,，具體風(fēng)險(xiǎn)分組見(jiàn)下文。

2. ApoB

作為一項(xiàng)可選性的二級(jí)檢測(cè)指標(biāo),，ApoB尤其獨(dú)特的臨床意義,。

（1）上已述及，ApoB與非LDL-C關(guān)系密切,，因此預(yù)測(cè)作用理想,。

（2）因?yàn)閹缀跛兄聞?dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒都含有ApoB，因此ApoB是預(yù)測(cè)循環(huán)內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化顆?？倲?shù)量的直接指標(biāo),。

（3）ApoB或可升高殘余ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)橹T如他汀等藥物僅降低膽固醇水平,，而非ApoB水平,。

一般來(lái)說(shuō)，如果臨床選擇了ApoB作為評(píng)估指標(biāo)之一,，那么對(duì)于極高?；颊?，其ApoB水平應(yīng)控制在小于80mg/dL，除此之外,，其他患者ApoB水平需控制在90mg/dL以下,。

3.?甘油三酯

除非甘油三酯≥500mg/dL，否則甘油三酯本身并不是治療的目標(biāo)之一,。具體來(lái)說(shuō),，當(dāng)甘油三酯處于200至499mg/dL，治療目標(biāo)應(yīng)為L(zhǎng)DL-C及非HDL-C,；若甘油三酯≥500mg/dL,，特別是那些≥1000mg/dL的患者，應(yīng)將控制甘油三酯作為主要治療目標(biāo)以預(yù)防胰腺炎,。

4. HDL-C

雖然HDL-C并不是治療目標(biāo)之一,，但是不能忽視其具有的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)意義，以及其水平變化的臨床指導(dǎo)意義,。

5.?代謝綜合征

作為ASCVD及2型糖尿病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，代謝綜合征無(wú)疑是治療目標(biāo)之一,，而且很大程度上需要通過(guò)生活方式干預(yù)調(diào)節(jié),，具體內(nèi)容見(jiàn)表三。

表三

6.?其他血脂異常病因

表四為藥物因素，表五為可能影響血脂水平的飲食或疾病,。

表四

表五

五,、評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療目標(biāo)

除了血脂水平外,，ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素還包括其他方面，見(jiàn)表六,，ASCVD相關(guān)臨床證據(jù)見(jiàn)表七,，除此之外還有很多與ASCVD高危或極高危風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的疾病因素,，包括糖尿?。?,、2型）、慢性腎?。ā?B期）,、LDL≥190mg/dL（如家族性高脂血癥）以及ASCVD疾病本身。

表六

表七

1.ASCVD極高危組

患者自身罹患ASCVD,，或存在糖尿病伴不少于2個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素或終末器官損傷,。

2. ASCVD高危組

存在不少于3個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素或至少一個(gè)ASCVD高危疾病因素的患者，如糖尿病伴0或1個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素患者,、慢性腎病3B或4期患者、LDL≥190mg/dL的患者,。

3. ASCVD中危組

存在2個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素且缺乏高?；驑O高危潛在因素的患者。

需要特別指出的是,，對(duì)于2個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素的一部分患者,，如果出現(xiàn)高危或極高危潛在因素,，那么不宜將其完全納入中危組,，宜給予更為積極的治療方式。具體潛在因素（風(fēng)險(xiǎn)細(xì)化）如下：

（1）?ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素中的嚴(yán)重干擾因素,，如每天吸煙多包,、早發(fā)CHD家族病史。

（2）亞臨床疾病,，如冠脈鈣化（鈣化積分≥300,，應(yīng)入組高危患者群體）,。

（3）LDL-C≥160 mg/dL或 non-HDL-C大于等于190 mg/dL,。

（4）高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L,。

（5）脂蛋白（a）≥50mg/dL。

（6）尿蛋白肌酐比≥30mg/g,。

4. ASCVD低危組

僅存在0或1個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素的患者考慮為低危群體,，但仍然需風(fēng)險(xiǎn)細(xì)化步驟，具體步驟同中危組,。

六,、生活方式干預(yù)和藥物治療

1. 生活方式干預(yù)

下圖為生活方式干預(yù)流程圖，一般來(lái)說(shuō),，中低?；颊邞?yīng)給與至少3個(gè)月的生活方式干預(yù)時(shí)間后在開(kāi)始藥物治療，而高危以上的患者群體應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù)和藥物治療,。

?

2. 藥物治療

建議書(shū)強(qiáng)調(diào)藥物治療起始方式宜選用中高強(qiáng)度的他汀方案,，從而達(dá)到降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)率的治療目的。具體條目如下,。

（1）以患者為中心

強(qiáng)調(diào)與患者溝通的重要性,，同時(shí)及時(shí)了解患者在治療期間的不適癥狀、藥物依從性以及個(gè)體病情進(jìn)展,。

（2）藥物治療閾值

與NCEP ATP三期研究相比，NLA專家組此次下調(diào)了藥物治療閾值,，這意味著給予更多低危患者初始他汀治療,，具體指標(biāo)尚未公布。

（3）啟動(dòng)藥物治療

前已述及,，起始方式宜選用中高強(qiáng)度的他汀方案,，中等強(qiáng)度方案LDL-C的降低水平應(yīng)在30%至50%，高強(qiáng)度方案LDL-C的降低水平不小于50%,。表八為不同他汀類藥物中高強(qiáng)度具體劑量,，表九為美國(guó)血脂異常主要藥物對(duì)于各脂質(zhì)成分的治療效果。

表八

表九

*注：若患者甘油三酯水平過(guò)高,，服用纖維酸類藥物或長(zhǎng)鏈Ω-3脂肪酸藥物會(huì)升高LDL-C水平。但是若長(zhǎng)鏈Ω-3脂肪酸藥物僅含二十碳五烯酸不含二十二碳六烯酸,，則不會(huì)有上述副作用,。

（4）隨訪（略）

（5）治療高甘油三酯血癥

前已述及甘油三酯的具體治療閾值，且生活方式干預(yù)是控制甘油三酯水平的最佳方案,，如減肥,。若患者甘油三酯≥1000mg/dL，應(yīng)將包括煙酸類藥物在內(nèi)的降甘油三酯藥物納入主要治療方案,；若患者甘油三酯在500至999mg/dL,，可考慮將該類藥物或他汀納入主要治療方案。

對(duì)于甘油三酯在200至499mg/dL的患者,，他汀是理想的主要治療藥物,，如果最大劑量他汀仍不能控制患者血脂，可加入降甘油三酯藥物,。

（6）他汀耐受性及副作用（略）

（7）聯(lián)合用藥

對(duì)于他汀治療未達(dá)到主要治療目標(biāo)的高?；驑O高危患者可聯(lián)合應(yīng)用其他種類降脂藥物,，NLA專家組推薦聯(lián)合應(yīng)用降LDL-C或非HDL-C的藥物進(jìn)行治療,。

（8）治療嚴(yán)重高脂血癥

具體內(nèi)容及診療參考純合型家族性高膽固醇血癥診療歐洲指南意見(jiàn)書(shū)。

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