患者女性,28歲,于產(chǎn)后半小時突發(fā)胸前區(qū)壓榨性疼痛,無放射,伴胸悶,、氣促及大汗淋漓,無惡心嘔吐,急診轉(zhuǎn)人我院,患者既往體健,無高血壓、高脂血癥,、糖尿病,、吸煙、嗜酒及冠心病家族史.查體:體溫36.7℃,脈搏108次/min,呼吸20次/lllln,血壓122/73mmHg(1nunHg=0.133kPa),神清,焦躁不安,面色蒼白,唇無紫組,雙肺未聞及干濕性鑼音,心率108次/min,律齊,心音低鈍,各瓣膜區(qū)未聞及雜音.
         心電圖示:I,aVL,Ⅴ2~Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.3mV.心肌酶譜:肌酸激酶(CK)峰值1520L/L(正常值25-200U/L),CKMB峰值170U/L(0一25L/L>.肌紅蛋白234.0g/L(0-95.0g/L),高敏心肌肌鈣蛋白T(cTnT)峰值>10000ng/L(0一100ng/L),查凝血功能:血漿凝血酶原時間8.29s(10.00一14.00s),活化部分凝血活酶時間21.40(28.00-45.00s),余項正常診斷:急性前壁心肌梗死急診冠狀動脈造影顯示前降支近段閉塞(圖1).血栓抽吸后,血流恢復(fù),TIMI3級(圖2)_病變血管行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查可見血管內(nèi)膜正常,血栓負(fù)荷較重,未置人支架超聲心動圖(圖3)顯示卵圓孔未閉,左心室增大(56mm),室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào),左心室順應(yīng)性下降,左心室射血分?jǐn)?shù)56%.住院期間給予抗血小板,、抗凝及對癥支持治療,術(shù)后J詼復(fù)良好,病情好轉(zhuǎn)出院.
         討論
         妊娠期急性心肌梗死是極為罕見的妊娠并發(fā)癥,其發(fā)病率為0.6一1.0/10000,妊娠將使急性心肌梗死的危險性增加.大多發(fā)生在30歲以上的孕產(chǎn)婦,妊娠的各階段均可發(fā)生,但多見于圍生期和產(chǎn)后高血壓,、糖尿病、高齡,、先兆子癰和子痛為妊娠相關(guān)性心肌梗死的獨立危險因素,同時有血栓形成傾向,、輸血、產(chǎn)后感染,、吸煙以及早期使用口服避孕藥也是其危險因素.而本例患者均無以上危險因素本例患者行血管內(nèi)超聲未見冠狀動脈粥樣硬化,冠狀動脈血栓形成概率較小,冠狀動脈造影未見冠狀動脈痙攣及冠狀動脈夾層,推測為冠狀動脈栓塞.患者為年輕女性,無左心及動脈栓子來源的依據(jù),心臟彩超提示存在卵圓孔未閉,考慮可能為患者處于妊娠期時,因腹腔壓力增高,下肢靜脈血回流不暢,合并機(jī)體高凝狀態(tài),下肢深靜脈易于形成血栓,胎兒娩出過程中,產(chǎn)婦體內(nèi)血液動力學(xué)發(fā)生急劇變化,腹腔壓力驟減,回心血量明顯增加,栓子脫落,隨血液回流人右心,產(chǎn)婦分娩時,正壓呼吸(Valsalva動作)使靜脈壓力,即右心系統(tǒng)壓力短暫性增高,出現(xiàn)右向左分流,此時栓子順勢進(jìn)人左心,繼而進(jìn)人冠狀動脈,導(dǎo)致反常性冠狀動脈栓塞.反常性栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)無左側(cè)心臟、動脈栓子源的全身性或腦動脈栓塞;(2)深靜脈血栓形成或肺動脈栓塞;(3)心臟存在右向左分流;(4)有持續(xù)性或短暫性(Valsalva動作或咳嗽)右心系統(tǒng)壓力增高.在年輕人中,有動脈血栓栓塞,栓子來源不清楚時,應(yīng)考慮反常性栓塞.

         雖然在臨床上,反常性栓塞導(dǎo)致心肌梗死極為少見,但對疑似病例,特別對于年輕人無冠狀動脈危險因素,存在心臟內(nèi)異常交通,同時合并深靜脈血栓的患者應(yīng)該高度重視,需積極預(yù)防,必要時行介入封堵可能會改善遠(yuǎn)期預(yù)后.