ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定義為有心肌缺血特征性癥狀伴有持續(xù)性心電圖ST段抬高和繼發(fā)心肌壞死生物標(biāo)志物釋放的一個(gè)臨床綜合征2012年12月17日美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合在線發(fā)表2013年STEMI診斷與治療指南,對(duì)2004年發(fā)表的指南進(jìn)行了全面修訂新版指南強(qiáng)調(diào)從癥狀開(kāi)始貫穿心肌梗死各個(gè)時(shí)期的臨床決策,建議建立區(qū)域網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療系統(tǒng)以保證患者獲得即刻治療,迅速恢復(fù)阻塞梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的前向血流和制定出院后的治療計(jì)劃.闡述了再灌注治療、轉(zhuǎn)運(yùn)流程,、抗栓治療和藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及二級(jí)預(yù)防策略,最大程度以患者為中心進(jìn)行治療.新版指南篇幅明顯縮短,有關(guān)建議的文字描述更加簡(jiǎn)潔,采用不同的顏色來(lái)標(biāo)示建議的級(jí)別,因此實(shí)用性強(qiáng).
本文小結(jié)新版指南有關(guān)STEMI不同時(shí)期和不同臨床情形的處理原則.
一,、心肌梗死發(fā)生時(shí)
首先強(qiáng)調(diào)要全社會(huì)應(yīng)當(dāng)建立并且維護(hù)區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),對(duì)醫(yī)療急救系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院長(zhǎng)期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,并且應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療急救系統(tǒng)人員在首次醫(yī)療接觸現(xiàn)場(chǎng)記錄擬診患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖.對(duì)于癥狀發(fā)作12h之內(nèi)的患者應(yīng)當(dāng)施行再灌注治療,如果有熟練的術(shù)者并且能夠迅速實(shí)施,首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI).醫(yī)療急救系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)將患者送至能夠?qū)嵤┘痹\PCI的醫(yī)院,首次醫(yī)療接觸時(shí)間(FMC)到使用PCI器械的理想時(shí)間<90min.對(duì)于首先到達(dá)或轉(zhuǎn)運(yùn)到不能實(shí)施PCI醫(yī)院的患者,應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院施行直接PCI,FMC到使用PCI器械的理想時(shí)間蕊120min.對(duì)于到達(dá)不能實(shí)施PCI醫(yī)院的患者,如果沒(méi)有禁忌證并且預(yù)期FMC到使用PCI器械的時(shí)間延誤>120min時(shí),采用溶栓治療,并且在到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)實(shí)施.對(duì)于癥狀發(fā)作12一24h并且有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血表現(xiàn)的患者,可以考慮實(shí)施再灌注治療,優(yōu)選直接PCIo其次是評(píng)估和處理發(fā)生院外心跳驟停的STEMI患者.
對(duì)于心室顫動(dòng)或無(wú)脈搏性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的院外心跳驟停昏迷(包括已經(jīng)接受直接PCI)的患者,采用低溫治療.對(duì)于心跳驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者,應(yīng)當(dāng)即刻實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影,必要時(shí)實(shí)施PCI.
二,、在能夠施行PCI的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)施 直接PCI的情形包括缺血性癥狀發(fā)作時(shí)間<12h或同時(shí)有溶栓禁忌證并且不考慮FMC延誤時(shí)間;或有心原性休克或嚴(yán)重心力衰竭并且不考慮心肌梗死發(fā)作后的延誤時(shí)間對(duì)于癥狀發(fā)作12}24h并且有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血表現(xiàn)的患者,可以考慮實(shí)施直接PCI.在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者實(shí)施直接PCI時(shí),不應(yīng)當(dāng)對(duì)非IRA實(shí)施PCI.
直接PCI時(shí)置人金屬裸支架(BMS)或藥物洗脫支架(DES)有益.但是BMS應(yīng)用于出血高危,、不能依從1年雙聯(lián)抗血小板治療,或預(yù)期第二年有創(chuàng)或外科手術(shù)的患者,而DES不應(yīng)用于早期停用一種或兩種藥物導(dǎo)致支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增高而不能耐受或依從長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療的患者實(shí)施直接PCI時(shí),除了即刻使用阿司匹林162一325mg負(fù)荷劑量之外,還應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用負(fù)荷劑量的P2Y,z受體抑制劑,可以選擇氯毗格雷600mg,或普拉格雷60mg,或替格瑞洛180mg_可以長(zhǎng)期使用81mg阿司匹林維持劑量.對(duì)于直接PCI時(shí)接受金屬裸支架或藥物洗脫支架的 STEMI患者,應(yīng)當(dāng)至少應(yīng)用P2Y,=受體抑制劑12個(gè)月,維持劑量包括每日75mg氯毗格雷,或每日10mg普拉格雷,或90mg替格瑞洛每日2次直接PCI時(shí)的抗凝治療包括注射普通肝素(UFH)維持治療水平活化凝血時(shí)間(ACT),但是要考慮是否合并應(yīng)用糖蛋白IIh/llIa受體拮抗劑;或使用比伐盧定之前使用或不使用UFH在出血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者,可以使用比伐盧定單藥由于有導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉.
三、在不能夠施行PCI的醫(yī)院 如果沒(méi)有禁忌證并且預(yù)期FMC到使用PCI器械的時(shí)間延誤>>120min時(shí),應(yīng)當(dāng)采用溶栓治療.在沒(méi)有禁忌證并且沒(méi)有PCI設(shè)施、癥狀發(fā)作12一24h有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血表現(xiàn)并且可能累及大面積心肌或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可以實(shí)施溶栓治療.在ST段壓低的患者不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓治療,除非是正后壁心肌梗死或有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高.
溶栓治療的抗血小板治療包括阿司匹林162一325mg負(fù)荷劑量和氯毗格雷300mg(年齡賓75歲)或75mg(年齡>75歲).阿司匹林維持劑量可以是長(zhǎng)期81mgo氯毗格雷維持劑量為每日75mg,至少14d,可以到1年.
接受溶栓治療的患者至少要接受48h抗凝治療,可以到8d或接受血運(yùn)重建治療時(shí).方案包括:根據(jù)體重,靜脈注射并且滴注UFH,維持部分活化的凝血酶原時(shí)間(aP1"I')為對(duì)照組的1.5一2.0倍,共48h,或?qū)嵤┭\(yùn)重建時(shí);或根據(jù)年齡,、體重和肌醉清除率給予依諾肝素,靜脈注射15min后皮下注射,可以到8d或接受血運(yùn)重建治療時(shí);或如果估測(cè)肌配清除率>30ml/min,靜脈注射首劑磺達(dá)肝癸鈉24h后,皮下注射可以到8d或接受血運(yùn)重建治療時(shí).
接受溶栓治療的患者如果發(fā)生心原性休克或嚴(yán)重心力衰竭,或者溶栓失敗或再阻塞,應(yīng)當(dāng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影;即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且臨床證據(jù)顯示溶栓治療成功,也可轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影.只要接受醫(yī)院的后勤保障允許,應(yīng)當(dāng)盡快施行冠狀動(dòng)脈造影,最好是在24h之內(nèi),但是不應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始溶栓治療后2一3h之內(nèi).
四,、延遲有創(chuàng)治療 溶栓治療后或沒(méi)有接受再灌注治療應(yīng)當(dāng)接受冠狀動(dòng)脈造影的患者包括就診后發(fā)生心原性休克或嚴(yán)重心力衰竭者;出院前無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中、高危心肌缺血表現(xiàn)者;住院期間輕微活動(dòng)即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞和成功溶栓后穩(wěn)定的患者出院前.
溶栓治療后或沒(méi)有接受再灌注治療應(yīng)當(dāng)接受PCI的患者包括IRA有嚴(yán)重狹窄并且有心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭,或出院前無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現(xiàn)者,或住院期間輕微活動(dòng)即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者.其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞,、溶栓治療后穩(wěn)定患者通暢的IRA有嚴(yán)重狹窄、心肌梗死24h以上并且通暢的工RA有嚴(yán)重狹窄.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)和電活動(dòng)穩(wěn)定并且沒(méi)有嚴(yán)重缺血證據(jù)的1支或2支病變無(wú)癥狀的患者,不應(yīng)當(dāng)在心肌梗死發(fā)生24h以后對(duì)完全閉塞的IRA施行延遲PGI出院前對(duì)非IRA施行擇期PCI的指征包括有自發(fā)性心肌缺血癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現(xiàn)者.
溶栓治療后PCI的輔助抗血小板治療包括PCI后給予同樣劑量的阿司匹林,維持劑量為每日81mg.對(duì)于沒(méi)有接受負(fù)荷劑量并且在接受溶栓治療后24h內(nèi)接受PCI的患者,在PCI前或PCI當(dāng)時(shí)給予300mg負(fù)荷劑量氯毗格雷,如果溶栓治療24h后接受PCI,則負(fù)荷劑量為600mgoPCI后氯毗格雷的維持劑量為每日75mg.在溶栓治療時(shí)沒(méi)有使用負(fù)荷劑量氯毗格雷并且已經(jīng)知道冠狀動(dòng)脈解剖的患者,可以在溶栓治療24-48h之后給予一次60mg負(fù)荷劑量的普拉格雷.PCI后普拉格雷的維持劑量為每日10mg.有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者不應(yīng)用普拉格雷.
溶栓治療后PCI的抗凝治療包括對(duì)于溶栓治療聯(lián)合UFH的患者,靜脈追加注射UFH,但是要考慮是否應(yīng)用了糖蛋白IIb/BIa受體拮抗劑.對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用依諾肝素的患者,如果最后一次皮下注射時(shí)間短于8h,則不應(yīng)當(dāng)追加給予依諾肝素,如果在8一12h,則應(yīng)當(dāng)靜脈注射0.3m擴(kuò)kg.不單獨(dú)應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉.
外科緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的指征有冠狀動(dòng)脈解剖不適合PCI并且有進(jìn)行性或反復(fù)發(fā)生的缺血,、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭或其他高危表現(xiàn)的患者和手術(shù)修復(fù)機(jī)械性缺損時(shí)發(fā)生STEMI的患者.緊急CABG前不應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林,但是應(yīng)當(dāng)停用氯毗格雷或替格瑞洛至少24h,停用替羅非班或依替巴膚至少2一4h或阿昔單抗至少12ho五,、常規(guī)藥物治療應(yīng)當(dāng)在沒(méi)有下述表現(xiàn)的患者前12h口服俘受體阻滯劑:心力衰竭表現(xiàn),、低心排證據(jù)、心原性休克高?；蛴衅渌麘?yīng)用R受體阻滯劑的禁忌證(PR間期>0.24s,II度或111度心臟阻滯,、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病).
應(yīng)當(dāng)在有下述表現(xiàn)的患者前12h使用腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(ACEI):前壁心肌梗死、心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)}40%_對(duì)于不能耐受ACEI的患者,應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體拮抗劑對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)蕊40%并且合并心力衰竭或糖尿病的患者,應(yīng)用醛固酮拮抗劑.
在所有患者中,只要沒(méi)有禁忌證,均應(yīng)當(dāng)開(kāi)始并且連續(xù)應(yīng)用強(qiáng)化的他汀類(lèi)藥物治療.
六,、其他 在所有患者中,均應(yīng)當(dāng)評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù).由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)過(guò)程,包括從出現(xiàn)癥狀開(kāi)始,到出院后結(jié)束,因此建議讓所有患者參與有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防計(jì)劃.
此外,新版指南還提出了8個(gè)尚未解決的問(wèn)題和將來(lái)的研究方向,包括提高患者的意識(shí),、建立和完善區(qū)域網(wǎng)絡(luò)救治系統(tǒng)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理溶栓治療后的非高?；颊?、抗栓治療、再灌注損傷,、非IRA病變的處理方法,、預(yù)防心性稗死和預(yù)防心力衰竭.
本文小結(jié)新版指南有關(guān)STEMI不同時(shí)期和不同臨床情形的處理原則.
一,、心肌梗死發(fā)生時(shí)
首先強(qiáng)調(diào)要全社會(huì)應(yīng)當(dāng)建立并且維護(hù)區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),對(duì)醫(yī)療急救系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院長(zhǎng)期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,并且應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療急救系統(tǒng)人員在首次醫(yī)療接觸現(xiàn)場(chǎng)記錄擬診患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖.對(duì)于癥狀發(fā)作12h之內(nèi)的患者應(yīng)當(dāng)施行再灌注治療,如果有熟練的術(shù)者并且能夠迅速實(shí)施,首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI).醫(yī)療急救系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)將患者送至能夠?qū)嵤┘痹\PCI的醫(yī)院,首次醫(yī)療接觸時(shí)間(FMC)到使用PCI器械的理想時(shí)間<90min.對(duì)于首先到達(dá)或轉(zhuǎn)運(yùn)到不能實(shí)施PCI醫(yī)院的患者,應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院施行直接PCI,FMC到使用PCI器械的理想時(shí)間蕊120min.對(duì)于到達(dá)不能實(shí)施PCI醫(yī)院的患者,如果沒(méi)有禁忌證并且預(yù)期FMC到使用PCI器械的時(shí)間延誤>120min時(shí),采用溶栓治療,并且在到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)實(shí)施.對(duì)于癥狀發(fā)作12一24h并且有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血表現(xiàn)的患者,可以考慮實(shí)施再灌注治療,優(yōu)選直接PCIo其次是評(píng)估和處理發(fā)生院外心跳驟停的STEMI患者.
對(duì)于心室顫動(dòng)或無(wú)脈搏性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的院外心跳驟停昏迷(包括已經(jīng)接受直接PCI)的患者,采用低溫治療.對(duì)于心跳驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者,應(yīng)當(dāng)即刻實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影,必要時(shí)實(shí)施PCI.
二,、在能夠施行PCI的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)施 直接PCI的情形包括缺血性癥狀發(fā)作時(shí)間<12h或同時(shí)有溶栓禁忌證并且不考慮FMC延誤時(shí)間;或有心原性休克或嚴(yán)重心力衰竭并且不考慮心肌梗死發(fā)作后的延誤時(shí)間對(duì)于癥狀發(fā)作12}24h并且有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血表現(xiàn)的患者,可以考慮實(shí)施直接PCI.在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者實(shí)施直接PCI時(shí),不應(yīng)當(dāng)對(duì)非IRA實(shí)施PCI.
直接PCI時(shí)置人金屬裸支架(BMS)或藥物洗脫支架(DES)有益.但是BMS應(yīng)用于出血高危,、不能依從1年雙聯(lián)抗血小板治療,或預(yù)期第二年有創(chuàng)或外科手術(shù)的患者,而DES不應(yīng)用于早期停用一種或兩種藥物導(dǎo)致支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增高而不能耐受或依從長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療的患者實(shí)施直接PCI時(shí),除了即刻使用阿司匹林162一325mg負(fù)荷劑量之外,還應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用負(fù)荷劑量的P2Y,z受體抑制劑,可以選擇氯毗格雷600mg,或普拉格雷60mg,或替格瑞洛180mg_可以長(zhǎng)期使用81mg阿司匹林維持劑量.對(duì)于直接PCI時(shí)接受金屬裸支架或藥物洗脫支架的 STEMI患者,應(yīng)當(dāng)至少應(yīng)用P2Y,=受體抑制劑12個(gè)月,維持劑量包括每日75mg氯毗格雷,或每日10mg普拉格雷,或90mg替格瑞洛每日2次直接PCI時(shí)的抗凝治療包括注射普通肝素(UFH)維持治療水平活化凝血時(shí)間(ACT),但是要考慮是否合并應(yīng)用糖蛋白IIh/llIa受體拮抗劑;或使用比伐盧定之前使用或不使用UFH在出血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者,可以使用比伐盧定單藥由于有導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉.
三、在不能夠施行PCI的醫(yī)院 如果沒(méi)有禁忌證并且預(yù)期FMC到使用PCI器械的時(shí)間延誤>>120min時(shí),應(yīng)當(dāng)采用溶栓治療.在沒(méi)有禁忌證并且沒(méi)有PCI設(shè)施、癥狀發(fā)作12一24h有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血表現(xiàn)并且可能累及大面積心肌或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可以實(shí)施溶栓治療.在ST段壓低的患者不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓治療,除非是正后壁心肌梗死或有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高.
溶栓治療的抗血小板治療包括阿司匹林162一325mg負(fù)荷劑量和氯毗格雷300mg(年齡賓75歲)或75mg(年齡>75歲).阿司匹林維持劑量可以是長(zhǎng)期81mgo氯毗格雷維持劑量為每日75mg,至少14d,可以到1年.
接受溶栓治療的患者至少要接受48h抗凝治療,可以到8d或接受血運(yùn)重建治療時(shí).方案包括:根據(jù)體重,靜脈注射并且滴注UFH,維持部分活化的凝血酶原時(shí)間(aP1"I')為對(duì)照組的1.5一2.0倍,共48h,或?qū)嵤┭\(yùn)重建時(shí);或根據(jù)年齡,、體重和肌醉清除率給予依諾肝素,靜脈注射15min后皮下注射,可以到8d或接受血運(yùn)重建治療時(shí);或如果估測(cè)肌配清除率>30ml/min,靜脈注射首劑磺達(dá)肝癸鈉24h后,皮下注射可以到8d或接受血運(yùn)重建治療時(shí).
接受溶栓治療的患者如果發(fā)生心原性休克或嚴(yán)重心力衰竭,或者溶栓失敗或再阻塞,應(yīng)當(dāng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影;即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且臨床證據(jù)顯示溶栓治療成功,也可轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影.只要接受醫(yī)院的后勤保障允許,應(yīng)當(dāng)盡快施行冠狀動(dòng)脈造影,最好是在24h之內(nèi),但是不應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始溶栓治療后2一3h之內(nèi).
四,、延遲有創(chuàng)治療 溶栓治療后或沒(méi)有接受再灌注治療應(yīng)當(dāng)接受冠狀動(dòng)脈造影的患者包括就診后發(fā)生心原性休克或嚴(yán)重心力衰竭者;出院前無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中、高危心肌缺血表現(xiàn)者;住院期間輕微活動(dòng)即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞和成功溶栓后穩(wěn)定的患者出院前.
溶栓治療后或沒(méi)有接受再灌注治療應(yīng)當(dāng)接受PCI的患者包括IRA有嚴(yán)重狹窄并且有心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭,或出院前無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現(xiàn)者,或住院期間輕微活動(dòng)即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者.其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞,、溶栓治療后穩(wěn)定患者通暢的IRA有嚴(yán)重狹窄、心肌梗死24h以上并且通暢的工RA有嚴(yán)重狹窄.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)和電活動(dòng)穩(wěn)定并且沒(méi)有嚴(yán)重缺血證據(jù)的1支或2支病變無(wú)癥狀的患者,不應(yīng)當(dāng)在心肌梗死發(fā)生24h以后對(duì)完全閉塞的IRA施行延遲PGI出院前對(duì)非IRA施行擇期PCI的指征包括有自發(fā)性心肌缺血癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現(xiàn)者.
溶栓治療后PCI的輔助抗血小板治療包括PCI后給予同樣劑量的阿司匹林,維持劑量為每日81mg.對(duì)于沒(méi)有接受負(fù)荷劑量并且在接受溶栓治療后24h內(nèi)接受PCI的患者,在PCI前或PCI當(dāng)時(shí)給予300mg負(fù)荷劑量氯毗格雷,如果溶栓治療24h后接受PCI,則負(fù)荷劑量為600mgoPCI后氯毗格雷的維持劑量為每日75mg.在溶栓治療時(shí)沒(méi)有使用負(fù)荷劑量氯毗格雷并且已經(jīng)知道冠狀動(dòng)脈解剖的患者,可以在溶栓治療24-48h之后給予一次60mg負(fù)荷劑量的普拉格雷.PCI后普拉格雷的維持劑量為每日10mg.有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者不應(yīng)用普拉格雷.
溶栓治療后PCI的抗凝治療包括對(duì)于溶栓治療聯(lián)合UFH的患者,靜脈追加注射UFH,但是要考慮是否應(yīng)用了糖蛋白IIb/BIa受體拮抗劑.對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用依諾肝素的患者,如果最后一次皮下注射時(shí)間短于8h,則不應(yīng)當(dāng)追加給予依諾肝素,如果在8一12h,則應(yīng)當(dāng)靜脈注射0.3m擴(kuò)kg.不單獨(dú)應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉.
外科緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的指征有冠狀動(dòng)脈解剖不適合PCI并且有進(jìn)行性或反復(fù)發(fā)生的缺血,、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭或其他高危表現(xiàn)的患者和手術(shù)修復(fù)機(jī)械性缺損時(shí)發(fā)生STEMI的患者.緊急CABG前不應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林,但是應(yīng)當(dāng)停用氯毗格雷或替格瑞洛至少24h,停用替羅非班或依替巴膚至少2一4h或阿昔單抗至少12ho五,、常規(guī)藥物治療應(yīng)當(dāng)在沒(méi)有下述表現(xiàn)的患者前12h口服俘受體阻滯劑:心力衰竭表現(xiàn),、低心排證據(jù)、心原性休克高?；蛴衅渌麘?yīng)用R受體阻滯劑的禁忌證(PR間期>0.24s,II度或111度心臟阻滯,、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病).
應(yīng)當(dāng)在有下述表現(xiàn)的患者前12h使用腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(ACEI):前壁心肌梗死、心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)}40%_對(duì)于不能耐受ACEI的患者,應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體拮抗劑對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)蕊40%并且合并心力衰竭或糖尿病的患者,應(yīng)用醛固酮拮抗劑.
在所有患者中,只要沒(méi)有禁忌證,均應(yīng)當(dāng)開(kāi)始并且連續(xù)應(yīng)用強(qiáng)化的他汀類(lèi)藥物治療.
六,、其他 在所有患者中,均應(yīng)當(dāng)評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù).由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)過(guò)程,包括從出現(xiàn)癥狀開(kāi)始,到出院后結(jié)束,因此建議讓所有患者參與有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防計(jì)劃.
此外,新版指南還提出了8個(gè)尚未解決的問(wèn)題和將來(lái)的研究方向,包括提高患者的意識(shí),、建立和完善區(qū)域網(wǎng)絡(luò)救治系統(tǒng)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理溶栓治療后的非高?；颊?、抗栓治療、再灌注損傷,、非IRA病變的處理方法,、預(yù)防心性稗死和預(yù)防心力衰竭.
