ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定義為有心肌缺血特征性癥狀伴有持續(xù)性心電圖ST段抬高和繼發(fā)心肌壞死生物標志物釋放的一個臨床綜合征2012年12月17日美國心臟病學院和美國心臟協(xié)會聯(lián)合在線發(fā)表2013年STEMI診斷與治療指南,對2004年發(fā)表的指南進行了全面修訂新版指南強調從癥狀開始貫穿心肌梗死各個時期的臨床決策,建議建立區(qū)域網絡醫(yī)療系統(tǒng)以保證患者獲得即刻治療,迅速恢復阻塞梗死相關動脈(IRA)的前向血流和制定出院后的治療計劃.闡述了再灌注治療,、轉運流程,、抗栓治療和藥物治療的循證醫(yī)學證據以及二級預防策略,最大程度以患者為中心進行治療.新版指南篇幅明顯縮短,有關建議的文字描述更加簡潔,采用不同的顏色來標示建議的級別,因此實用性強.
本文小結新版指南有關STEMI不同時期和不同臨床情形的處理原則.
一、心肌梗死發(fā)生時
首先強調要全社會應當建立并且維護區(qū)域性網絡系統(tǒng),對醫(yī)療急救系統(tǒng)和網絡醫(yī)院長期進行質量評估,并且應當由醫(yī)療急救系統(tǒng)人員在首次醫(yī)療接觸現場記錄擬診患者12導聯(lián)心電圖.對于癥狀發(fā)作12h之內的患者應當施行再灌注治療,如果有熟練的術者并且能夠迅速實施,首選直接經皮冠狀動脈介人治療(PCI).醫(yī)療急救系統(tǒng)應當將患者送至能夠實施急診PCI的醫(yī)院,首次醫(yī)療接觸時間(FMC)到使用PCI器械的理想時間<90min.對于首先到達或轉運到不能實施PCI醫(yī)院的患者,應當轉運到能夠實施PCI的醫(yī)院施行直接PCI,FMC到使用PCI器械的理想時間蕊120min.對于到達不能實施PCI醫(yī)院的患者,如果沒有禁忌證并且預期FMC到使用PCI器械的時間延誤>120min時,采用溶栓治療,并且在到達醫(yī)院30min內實施.對于癥狀發(fā)作12一24h并且有臨床和(或)心電圖進行性缺血表現的患者,可以考慮實施再灌注治療,優(yōu)選直接PCIo其次是評估和處理發(fā)生院外心跳驟停的STEMI患者.
對于心室顫動或無脈搏性室性心動過速導致的院外心跳驟?；杳?包括已經接受直接PCI)的患者,采用低溫治療.對于心跳驟停復蘇成功的STEMI患者,應當即刻實施冠狀動脈造影,必要時實施PCI.
二,、在能夠施行PCI的醫(yī)院應當實施 直接PCI的情形包括缺血性癥狀發(fā)作時間<12h或同時有溶栓禁忌證并且不考慮FMC延誤時間;或有心原性休克或嚴重心力衰竭并且不考慮心肌梗死發(fā)作后的延誤時間對于癥狀發(fā)作12}24h并且有臨床和(或)心電圖進行性缺血表現的患者,可以考慮實施直接PCI.在血流動力學穩(wěn)定的患者實施直接PCI時,不應當對非IRA實施PCI.
直接PCI時置人金屬裸支架(BMS)或藥物洗脫支架(DES)有益.但是BMS應用于出血高危、不能依從1年雙聯(lián)抗血小板治療,或預期第二年有創(chuàng)或外科手術的患者,而DES不應用于早期停用一種或兩種藥物導致支架血栓風險增高而不能耐受或依從長期雙聯(lián)抗血小板治療的患者實施直接PCI時,除了即刻使用阿司匹林162一325mg負荷劑量之外,還應當盡早應用負荷劑量的P2Y,z受體抑制劑,可以選擇氯毗格雷600mg,或普拉格雷60mg,或替格瑞洛180mg_可以長期使用81mg阿司匹林維持劑量.對于直接PCI時接受金屬裸支架或藥物洗脫支架的 STEMI患者,應當至少應用P2Y,=受體抑制劑12個月,維持劑量包括每日75mg氯毗格雷,或每日10mg普拉格雷,或90mg替格瑞洛每日2次直接PCI時的抗凝治療包括注射普通肝素(UFH)維持治療水平活化凝血時間(ACT),但是要考慮是否合并應用糖蛋白IIh/llIa受體拮抗劑;或使用比伐盧定之前使用或不使用UFH在出血風險高危的患者,可以使用比伐盧定單藥由于有導管血栓風險,不應用磺達肝癸鈉.
三,、在不能夠施行PCI的醫(yī)院 如果沒有禁忌證并且預期FMC到使用PCI器械的時間延誤>>120min時,應當采用溶栓治療.在沒有禁忌證并且沒有PCI設施,、癥狀發(fā)作12一24h有臨床和(或)心電圖進行性缺血表現并且可能累及大面積心肌或血流動力學不穩(wěn)定的患者,可以實施溶栓治療.在ST段壓低的患者不應當進行溶栓治療,除非是正后壁心肌梗死或有aVR導聯(lián)ST段抬高.
溶栓治療的抗血小板治療包括阿司匹林162一325mg負荷劑量和氯毗格雷300mg(年齡賓75歲)或75mg(年齡>75歲).阿司匹林維持劑量可以是長期81mgo氯毗格雷維持劑量為每日75mg,至少14d,可以到1年.
接受溶栓治療的患者至少要接受48h抗凝治療,可以到8d或接受血運重建治療時.方案包括:根據體重,靜脈注射并且滴注UFH,維持部分活化的凝血酶原時間(aP1"I')為對照組的1.5一2.0倍,共48h,或實施血運重建時;或根據年齡、體重和肌醉清除率給予依諾肝素,靜脈注射15min后皮下注射,可以到8d或接受血運重建治療時;或如果估測肌配清除率>30ml/min,靜脈注射首劑磺達肝癸鈉24h后,皮下注射可以到8d或接受血運重建治療時.
接受溶栓治療的患者如果發(fā)生心原性休克或嚴重心力衰竭,或者溶栓失敗或再阻塞,應當緊急轉運到能夠實施PCI的醫(yī)院接受冠狀動脈造影;即使血流動力學穩(wěn)定并且臨床證據顯示溶栓治療成功,也可轉運到能夠實施PCI的醫(yī)院接受冠狀動脈造影.只要接受醫(yī)院的后勤保障允許,應當盡快施行冠狀動脈造影,最好是在24h之內,但是不應當在開始溶栓治療后2一3h之內.
四,、延遲有創(chuàng)治療 溶栓治療后或沒有接受再灌注治療應當接受冠狀動脈造影的患者包括就診后發(fā)生心原性休克或嚴重心力衰竭者;出院前無創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現者;住院期間輕微活動即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞和成功溶栓后穩(wěn)定的患者出院前.
溶栓治療后或沒有接受再灌注治療應當接受PCI的患者包括IRA有嚴重狹窄并且有心原性休克或急性嚴重心力衰竭,或出院前無創(chuàng)檢查顯示有中、高危心肌缺血表現者,或住院期間輕微活動即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者.其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞,、溶栓治療后穩(wěn)定患者通暢的IRA有嚴重狹窄,、心肌梗死24h以上并且通暢的工RA有嚴重狹窄.對于血流動力學和電活動穩(wěn)定并且沒有嚴重缺血證據的1支或2支病變無癥狀的患者,不應當在心肌梗死發(fā)生24h以后對完全閉塞的IRA施行延遲PGI出院前對非IRA施行擇期PCI的指征包括有自發(fā)性心肌缺血癥狀或無創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現者.
溶栓治療后PCI的輔助抗血小板治療包括PCI后給予同樣劑量的阿司匹林,維持劑量為每日81mg.對于沒有接受負荷劑量并且在接受溶栓治療后24h內接受PCI的患者,在PCI前或PCI當時給予300mg負荷劑量氯毗格雷,如果溶栓治療24h后接受PCI,則負荷劑量為600mgoPCI后氯毗格雷的維持劑量為每日75mg.在溶栓治療時沒有使用負荷劑量氯毗格雷并且已經知道冠狀動脈解剖的患者,可以在溶栓治療24-48h之后給予一次60mg負荷劑量的普拉格雷.PCI后普拉格雷的維持劑量為每日10mg.有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者不應用普拉格雷.
溶栓治療后PCI的抗凝治療包括對于溶栓治療聯(lián)合UFH的患者,靜脈追加注射UFH,但是要考慮是否應用了糖蛋白IIb/BIa受體拮抗劑.對于聯(lián)合應用依諾肝素的患者,如果最后一次皮下注射時間短于8h,則不應當追加給予依諾肝素,如果在8一12h,則應當靜脈注射0.3m擴kg.不單獨應用磺達肝癸鈉.
外科緊急冠狀動脈旁路移植術(CABG)的指征有冠狀動脈解剖不適合PCI并且有進行性或反復發(fā)生的缺血、心原性休克,、嚴重心力衰竭或其他高危表現的患者和手術修復機械性缺損時發(fā)生STEMI的患者.緊急CABG前不應當停用阿司匹林,但是應當停用氯毗格雷或替格瑞洛至少24h,停用替羅非班或依替巴膚至少2一4h或阿昔單抗至少12ho五,、常規(guī)藥物治療應當在沒有下述表現的患者前12h口服俘受體阻滯劑:心力衰竭表現、低心排證據,、心原性休克高?；蛴衅渌麘肦受體阻滯劑的禁忌證(PR間期>0.24s,II度或111度心臟阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病).
應當在有下述表現的患者前12h使用腎素血管緊張素轉換酶抑制(ACEI):前壁心肌梗死,、心力衰竭或左心室射血分數}40%_對于不能耐受ACEI的患者,應當使用血管緊張素受體拮抗劑對于左心室射血分數蕊40%并且合并心力衰竭或糖尿病的患者,應用醛固酮拮抗劑.
在所有患者中,只要沒有禁忌證,均應當開始并且連續(xù)應用強化的他汀類藥物治療.
六,、其他 在所有患者中,均應當評估左心室射血分數.由于風險評估是一個連續(xù)過程,包括從出現癥狀開始,到出院后結束,因此建議讓所有患者參與有循證醫(yī)學依據的心臟康復和二級預防計劃.
此外,新版指南還提出了8個尚未解決的問題和將來的研究方向,包括提高患者的意識、建立和完善區(qū)域網絡救治系統(tǒng),、轉運和處理溶栓治療后的非高?；颊摺⒖顾ㄖ委?、再灌注損傷,、非IRA病變的處理方法、預防心性稗死和預防心力衰竭.
本文小結新版指南有關STEMI不同時期和不同臨床情形的處理原則.
一、心肌梗死發(fā)生時
首先強調要全社會應當建立并且維護區(qū)域性網絡系統(tǒng),對醫(yī)療急救系統(tǒng)和網絡醫(yī)院長期進行質量評估,并且應當由醫(yī)療急救系統(tǒng)人員在首次醫(yī)療接觸現場記錄擬診患者12導聯(lián)心電圖.對于癥狀發(fā)作12h之內的患者應當施行再灌注治療,如果有熟練的術者并且能夠迅速實施,首選直接經皮冠狀動脈介人治療(PCI).醫(yī)療急救系統(tǒng)應當將患者送至能夠實施急診PCI的醫(yī)院,首次醫(yī)療接觸時間(FMC)到使用PCI器械的理想時間<90min.對于首先到達或轉運到不能實施PCI醫(yī)院的患者,應當轉運到能夠實施PCI的醫(yī)院施行直接PCI,FMC到使用PCI器械的理想時間蕊120min.對于到達不能實施PCI醫(yī)院的患者,如果沒有禁忌證并且預期FMC到使用PCI器械的時間延誤>120min時,采用溶栓治療,并且在到達醫(yī)院30min內實施.對于癥狀發(fā)作12一24h并且有臨床和(或)心電圖進行性缺血表現的患者,可以考慮實施再灌注治療,優(yōu)選直接PCIo其次是評估和處理發(fā)生院外心跳驟停的STEMI患者.
對于心室顫動或無脈搏性室性心動過速導致的院外心跳驟?；杳?包括已經接受直接PCI)的患者,采用低溫治療.對于心跳驟停復蘇成功的STEMI患者,應當即刻實施冠狀動脈造影,必要時實施PCI.
二,、在能夠施行PCI的醫(yī)院應當實施 直接PCI的情形包括缺血性癥狀發(fā)作時間<12h或同時有溶栓禁忌證并且不考慮FMC延誤時間;或有心原性休克或嚴重心力衰竭并且不考慮心肌梗死發(fā)作后的延誤時間對于癥狀發(fā)作12}24h并且有臨床和(或)心電圖進行性缺血表現的患者,可以考慮實施直接PCI.在血流動力學穩(wěn)定的患者實施直接PCI時,不應當對非IRA實施PCI.
直接PCI時置人金屬裸支架(BMS)或藥物洗脫支架(DES)有益.但是BMS應用于出血高危、不能依從1年雙聯(lián)抗血小板治療,或預期第二年有創(chuàng)或外科手術的患者,而DES不應用于早期停用一種或兩種藥物導致支架血栓風險增高而不能耐受或依從長期雙聯(lián)抗血小板治療的患者實施直接PCI時,除了即刻使用阿司匹林162一325mg負荷劑量之外,還應當盡早應用負荷劑量的P2Y,z受體抑制劑,可以選擇氯毗格雷600mg,或普拉格雷60mg,或替格瑞洛180mg_可以長期使用81mg阿司匹林維持劑量.對于直接PCI時接受金屬裸支架或藥物洗脫支架的 STEMI患者,應當至少應用P2Y,=受體抑制劑12個月,維持劑量包括每日75mg氯毗格雷,或每日10mg普拉格雷,或90mg替格瑞洛每日2次直接PCI時的抗凝治療包括注射普通肝素(UFH)維持治療水平活化凝血時間(ACT),但是要考慮是否合并應用糖蛋白IIh/llIa受體拮抗劑;或使用比伐盧定之前使用或不使用UFH在出血風險高危的患者,可以使用比伐盧定單藥由于有導管血栓風險,不應用磺達肝癸鈉.
三,、在不能夠施行PCI的醫(yī)院 如果沒有禁忌證并且預期FMC到使用PCI器械的時間延誤>>120min時,應當采用溶栓治療.在沒有禁忌證并且沒有PCI設施,、癥狀發(fā)作12一24h有臨床和(或)心電圖進行性缺血表現并且可能累及大面積心肌或血流動力學不穩(wěn)定的患者,可以實施溶栓治療.在ST段壓低的患者不應當進行溶栓治療,除非是正后壁心肌梗死或有aVR導聯(lián)ST段抬高.
溶栓治療的抗血小板治療包括阿司匹林162一325mg負荷劑量和氯毗格雷300mg(年齡賓75歲)或75mg(年齡>75歲).阿司匹林維持劑量可以是長期81mgo氯毗格雷維持劑量為每日75mg,至少14d,可以到1年.
接受溶栓治療的患者至少要接受48h抗凝治療,可以到8d或接受血運重建治療時.方案包括:根據體重,靜脈注射并且滴注UFH,維持部分活化的凝血酶原時間(aP1"I')為對照組的1.5一2.0倍,共48h,或實施血運重建時;或根據年齡、體重和肌醉清除率給予依諾肝素,靜脈注射15min后皮下注射,可以到8d或接受血運重建治療時;或如果估測肌配清除率>30ml/min,靜脈注射首劑磺達肝癸鈉24h后,皮下注射可以到8d或接受血運重建治療時.
接受溶栓治療的患者如果發(fā)生心原性休克或嚴重心力衰竭,或者溶栓失敗或再阻塞,應當緊急轉運到能夠實施PCI的醫(yī)院接受冠狀動脈造影;即使血流動力學穩(wěn)定并且臨床證據顯示溶栓治療成功,也可轉運到能夠實施PCI的醫(yī)院接受冠狀動脈造影.只要接受醫(yī)院的后勤保障允許,應當盡快施行冠狀動脈造影,最好是在24h之內,但是不應當在開始溶栓治療后2一3h之內.
四,、延遲有創(chuàng)治療 溶栓治療后或沒有接受再灌注治療應當接受冠狀動脈造影的患者包括就診后發(fā)生心原性休克或嚴重心力衰竭者;出院前無創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現者;住院期間輕微活動即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞和成功溶栓后穩(wěn)定的患者出院前.
溶栓治療后或沒有接受再灌注治療應當接受PCI的患者包括IRA有嚴重狹窄并且有心原性休克或急性嚴重心力衰竭,或出院前無創(chuàng)檢查顯示有中、高危心肌缺血表現者,或住院期間輕微活動即可誘發(fā)或自發(fā)性心肌缺血者.其他可以考慮的情況包括溶栓治療失敗或再阻塞,、溶栓治療后穩(wěn)定患者通暢的IRA有嚴重狹窄,、心肌梗死24h以上并且通暢的工RA有嚴重狹窄.對于血流動力學和電活動穩(wěn)定并且沒有嚴重缺血證據的1支或2支病變無癥狀的患者,不應當在心肌梗死發(fā)生24h以后對完全閉塞的IRA施行延遲PGI出院前對非IRA施行擇期PCI的指征包括有自發(fā)性心肌缺血癥狀或無創(chuàng)檢查顯示有中,、高危心肌缺血表現者.
溶栓治療后PCI的輔助抗血小板治療包括PCI后給予同樣劑量的阿司匹林,維持劑量為每日81mg.對于沒有接受負荷劑量并且在接受溶栓治療后24h內接受PCI的患者,在PCI前或PCI當時給予300mg負荷劑量氯毗格雷,如果溶栓治療24h后接受PCI,則負荷劑量為600mgoPCI后氯毗格雷的維持劑量為每日75mg.在溶栓治療時沒有使用負荷劑量氯毗格雷并且已經知道冠狀動脈解剖的患者,可以在溶栓治療24-48h之后給予一次60mg負荷劑量的普拉格雷.PCI后普拉格雷的維持劑量為每日10mg.有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者不應用普拉格雷.
溶栓治療后PCI的抗凝治療包括對于溶栓治療聯(lián)合UFH的患者,靜脈追加注射UFH,但是要考慮是否應用了糖蛋白IIb/BIa受體拮抗劑.對于聯(lián)合應用依諾肝素的患者,如果最后一次皮下注射時間短于8h,則不應當追加給予依諾肝素,如果在8一12h,則應當靜脈注射0.3m擴kg.不單獨應用磺達肝癸鈉.
外科緊急冠狀動脈旁路移植術(CABG)的指征有冠狀動脈解剖不適合PCI并且有進行性或反復發(fā)生的缺血、心原性休克,、嚴重心力衰竭或其他高危表現的患者和手術修復機械性缺損時發(fā)生STEMI的患者.緊急CABG前不應當停用阿司匹林,但是應當停用氯毗格雷或替格瑞洛至少24h,停用替羅非班或依替巴膚至少2一4h或阿昔單抗至少12ho五,、常規(guī)藥物治療應當在沒有下述表現的患者前12h口服俘受體阻滯劑:心力衰竭表現、低心排證據,、心原性休克高?；蛴衅渌麘肦受體阻滯劑的禁忌證(PR間期>0.24s,II度或111度心臟阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病).
應當在有下述表現的患者前12h使用腎素血管緊張素轉換酶抑制(ACEI):前壁心肌梗死,、心力衰竭或左心室射血分數}40%_對于不能耐受ACEI的患者,應當使用血管緊張素受體拮抗劑對于左心室射血分數蕊40%并且合并心力衰竭或糖尿病的患者,應用醛固酮拮抗劑.
在所有患者中,只要沒有禁忌證,均應當開始并且連續(xù)應用強化的他汀類藥物治療.
六,、其他 在所有患者中,均應當評估左心室射血分數.由于風險評估是一個連續(xù)過程,包括從出現癥狀開始,到出院后結束,因此建議讓所有患者參與有循證醫(yī)學依據的心臟康復和二級預防計劃.
此外,新版指南還提出了8個尚未解決的問題和將來的研究方向,包括提高患者的意識、建立和完善區(qū)域網絡救治系統(tǒng),、轉運和處理溶栓治療后的非高?；颊摺⒖顾ㄖ委?、再灌注損傷,、非IRA病變的處理方法、預防心性稗死和預防心力衰竭.
