1998年，法國Haissaguerre教授報道了肺靜脈點消融治療心房顫動（房顫），從此開創(chuàng)了房顫的消融時代,。近十余年來，房顫導(dǎo)管消融迅速進展，方興未艾,，陣發(fā)性房顫消融已從Ⅱa類推薦上升至Ⅰ類推薦,。

更重要地是，隨著導(dǎo)管消融治療房顫技術(shù)的迅速發(fā)展和器械設(shè)備的不斷提高,，房顫消融范圍早已突破了“陣發(fā)性房顫”的范疇,，慢性房顫（持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫,、永久性房顫）消融獲得了越來越多的經(jīng)驗,，同時也深刻認識到慢性房顫機制較為復(fù)雜，往往伴有更嚴(yán)重的電重構(gòu),、結(jié)構(gòu)重構(gòu)等,，常需在肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上，采取復(fù)合消融策略,，包括聯(lián)合碎裂電位（CFAE）消融,、必要的線性消融、神經(jīng)叢消融等,，然其成功率依然不盡如人意,；而且在具體治療策略、消融術(shù)式,、消融終點等方面存在諸多爭論,，依舊是臨床的巨大挑戰(zhàn)。

筆者參照最新指南共識,、文獻報道,，并結(jié)合本中心經(jīng)驗，淺談慢性房顫消融現(xiàn)狀和爭議,。?

1 導(dǎo)管消融持續(xù)性房顫循證依據(jù)—“律”與“率”的再爭論?

談及慢性房顫導(dǎo)管消融,，“律”與“率”控制仍是無法回避的話題。正是“律”與“率”的爭論,，促進了導(dǎo)管消融的發(fā)展,，也為導(dǎo)管消融治療慢性房顫帶來更多依據(jù)。?

盡管PIAF,、PAF2,、AFFIRM、RACE,、STAF等多個研究顯示房顫心室率控制與節(jié)律控制療效,、生活質(zhì)量相似，但這主要基于抗心律失常藥物研究,，而死亡率增加部分與抗心律失常藥物有關(guān),。?

慢性心力衰竭（心衰）常合并持續(xù)性房顫,，惡化心功能，增加死亡率,，維持竇律對心衰患者可能更為重要,。Chen等對377名房顫患者（其中心衰患者97名，平均EF值36％）行肺靜脈電隔離（PVI）,，隨訪14±6個月,，心衰患者成功率雖然遜于心功能正常患者（73％ vs. 87％）,，但心衰患者生活質(zhì)量明顯改善,。

Hsu等研究顯示伴有心衰的持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融，隨訪12±7個月,，78％患者維持竇律,，患者心動能、運動耐量,、生活質(zhì)量和臨床癥狀顯著改善,。在一項合并2型糖尿病的持續(xù)性房顫患者的隨機研究中，肺靜脈電隔離1年成功率明顯高于抗心律失常藥物治療,，生活質(zhì)量明顯改善,，住院率明顯降低，臨床受益顯著,。

正在研究的CABANA試驗系多中心大規(guī)模隨機對照臨床試驗,，將進一步探討導(dǎo)管消融患者與現(xiàn)有抗心律失常藥物治療的臨床獲益（包括死亡率）。這些均為慢性房顫導(dǎo)管消融提供了更多循證依據(jù),。?

2 慢性房顫消融療效預(yù)測因素和適應(yīng)癥?

2012年ACCF/AHA/HRS公布了新的房顫指南,，將有臨床癥狀的持續(xù)性房顫患者作為導(dǎo)管消融Ⅱa類適應(yīng)癥，提高了慢性房顫導(dǎo)管消融地位,。今年年初美國心律學(xué)會/歐洲心律學(xué)會/歐洲心律失常學(xué)會（HRS/EHRA/ ECAS）公布了新的房顫專家共識,，對于1類或3類抗心律失常藥物治療無效的癥狀性持續(xù)性房顫患者作為導(dǎo)管消融Ⅱa類適應(yīng)癥，對于1類或3類抗心律失常藥物治療無效的癥狀性長時程持續(xù)性房顫患者作為導(dǎo)管消融Ⅱb類適應(yīng)癥,；

對于癥狀性持續(xù)性房顫或長時程持續(xù)性房顫應(yīng)用抗心律失常藥物前進行導(dǎo)管消融列為Ⅱb類適應(yīng)癥，新指南未對心房和心功能進行限制,，并且將長程持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融治療正式寫入指南,，進一步擴大了慢性房顫消融適應(yīng)癥，提高了慢性房顫導(dǎo)管消融地位,。?
但在臨床實踐中,，顯然并非所有慢性房顫患者均應(yīng)接受導(dǎo)管消融。因此,，有必要優(yōu)化選擇慢性房顫患者進行導(dǎo)管消融,。?

一方面,，從臨床必要性考慮，應(yīng)選擇“最應(yīng)該做的”患者,，即選擇房顫轉(zhuǎn)律獲益最大的患者,，包括心室率控制不良、有卒中高危因素或卒中史,、臨床癥狀明顯,、生活質(zhì)量要求高、有潛在心功能影響,、不能耐受抗心律失常藥物和抗凝藥物副作用,、對消融術(shù)有經(jīng)濟承受力和心理承受力的患者，以最大限度防治心律失常心肌病,，改善心衰,，降低卒中風(fēng)險，提高生活質(zhì)量,。但這些患者常伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或腦血管病,、心肌重構(gòu)和電重構(gòu)明顯，可能增加手術(shù)風(fēng)險,，且成功率較低,。

另一方面，從消融技術(shù)本身考慮,，選擇“最好做的”患者,，即應(yīng)用非激進術(shù)式，不會造成過度損傷,，并獲得較高成功率,。影響慢性房顫消融療效的主要因素包括房顫類型（持續(xù)性房顫，長期持續(xù)性房顫,、永久性房顫）,、持續(xù)時間、病程長短,、心電特征,、房顫波周長、心臟結(jié)構(gòu),、心房大小,、基礎(chǔ)心臟病變、伴隨疾病,、患者年齡,、性別、術(shù)者經(jīng)驗,、術(shù)式與終點等有關(guān),。

可能的次要因素包括高血壓,、LA容積、復(fù)發(fā)后復(fù)律時間,、除顫閾值,。其它因素包括肥胖、OSA,、血漿炎性介質(zhì)（CRP等）水平,、BNP水平也可能影響房顫消融療效。?

通常認為,，無心房器質(zhì)性病變或病變輕微,、左房內(nèi)徑＜43～45mm、房顫持續(xù)時間較短（＜3個月～2年）,、年齡＜65歲,、心房波相對“不碎”（f波顯著）、年齡較輕的患者,，可能從導(dǎo)管消融中最能獲益,。而對于房顫持續(xù)時間較長、心房明顯擴大的患者,，是否開展導(dǎo)管消融還存在諸多爭議,。臨床實踐和文獻研究有散在個例成功報道。

我們中心曾對一名36歲癥狀明顯的慢性房顫（房顫持續(xù)時間超過15年,，左房內(nèi)徑48mm）患者施行環(huán)肺靜脈電隔離,，聯(lián)合線性消融和CFAE消融，盡管術(shù)中房顫未能終止,，先后兩次電復(fù)律也未能轉(zhuǎn)復(fù)竇律,，術(shù)后口服胺碘酮（600mg/日），術(shù)后第3天心律轉(zhuǎn)復(fù)竇律,，維持2年未復(fù)發(fā),。

這些病例給我們以啟示：房顫病史過長或心房顯著擴大的慢性房顫并不是導(dǎo)管消融的絕對禁忌證，消融至少可改善房顫基質(zhì),，聯(lián)合藥物有可能根治房顫,，未來需要進一步研究驗證。特別是對于年齡較輕的慢性房顫患者,，可酌情考慮導(dǎo)管消融,，給予轉(zhuǎn)律機會。?

3 持續(xù)性房顫目前消融策略?
臨床實踐和相關(guān)指南共識提示肺靜脈電隔離是治療房顫（包括陣發(fā)性和持續(xù)性房顫）的基石,。對于慢性房顫，除了肺靜脈觸發(fā)機制外,，房顫基質(zhì)是房顫維持的重要機制,。因此,，在單純肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上，常需聯(lián)合CFAEs消融,、線性消融等策略改良房顫基質(zhì),。但在每種消融術(shù)式、終點,、次序等方面仍存在較多爭議,。?

3.1 環(huán)肺靜脈電隔離?

肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)也是持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)的重要因素，因此PVI依然是慢性房顫消融的基礎(chǔ),。節(jié)段性肺靜脈電隔離治療陣發(fā)性房顫取得了巨大成功（成功率77％）,，但對于持續(xù)性房顫，僅22％患者恢復(fù)竇性心律,，現(xiàn)多不再單獨應(yīng)用,。目前常選用的策略是以肺靜脈電隔離為終點的環(huán)肺靜脈前庭消融，后者不僅可隔離房顫觸發(fā)灶,，還可損傷神經(jīng)叢,，改善房顫基質(zhì)，現(xiàn)已成為慢性房顫消融基本術(shù)式,。

歐陽非凡等對40名持續(xù)性房顫患者在三維圖像指導(dǎo)下行肺靜脈大環(huán)消融,，并應(yīng)用雙Lasso導(dǎo)管標(biāo)測，補點消融實現(xiàn)肺靜脈電隔離,，隨訪8±2個月,，95％患者維持竇性心律。Ketting等研究顯示環(huán)肺靜脈消融,，輔以電位標(biāo)測下節(jié)段性肺靜脈電隔離治療持續(xù)時間小于3個月的持續(xù)性房顫,，1年成功率達72％，安全有效,。實踐證實,，在慢性房顫復(fù)合式消融時代，肺靜脈電隔離依然是消融治療的基石,。?

在環(huán)肺靜脈電隔離中,，常見誤區(qū)是單純用消融環(huán)大小衡量消融部位是在肺靜脈內(nèi)還是肺靜脈外。因為消融部位在肺靜脈內(nèi)越深,，消融環(huán)可能越大,。?

3.2 CFAEs消融?

CFAEs提示局部心房肌傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期短,，更容易形成折返,，代表了房顫基質(zhì)。2004年,，Nademanee等首次提出消融CFAEs治療房顫,。入選112名房顫患者（陣發(fā)性房顫57名,，持續(xù)性房顫65名），行CFAEs消融,，95％患者消融中房顫終止,，隨訪1年，110名患者（91％）患者維持竇性心律,。

此后,，CFAEs消融治療房顫，特別是慢性房顫逐漸受到關(guān)注,。盡管單純CFAEs消融治療房顫未能在其它中心“復(fù)制”出如此高的成功率,。但多數(shù)研究顯CFAEs消融可改善房顫基質(zhì)，提高慢性房顫消融成功率,。STAR AF研究顯示慢性房顫患者PVI聯(lián)合CFAEs單次消融成功率74％,，二次術(shù)后成功率達88％，均顯著高于單純PVI或單純CFAEs消融,。

兩項薈萃分析均顯示聯(lián)合CFAEs消融均可提高慢性房顫消融成功率,。CFAEs消融已成為慢性房顫消融的重要輔助策略，但CFAEs定義,、算法,、及消融終點仍存在爭議。?

3.3 線性消融?

外科迷宮術(shù)治療房顫取得的成功給心內(nèi)科醫(yī)生很多啟示,。線性消融可將心房分成不同部分,，終止折返而治療房顫。此外,，Matsuo等研究顯示左房線性消融可顯著降低碎裂電位分布面積,，提示線性消融也是房顫基質(zhì)改良的重要措施，在慢性房顫治療中起著重要作用,。

Willems等入選62名持續(xù)性房顫患者,，隨機分為單純肺靜脈隔離組（n=30）和肺靜脈隔離聯(lián)合左房線性消融，結(jié)果顯示單純肺靜脈隔離組房顫復(fù)發(fā)率遠高于聯(lián)合消融組（77％ vs 44％）,，提示線形消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠期成功率,。進一步研究顯示持續(xù)性房顫患者左房前壁、冠狀竇,、肺靜脈毗鄰的左房區(qū)域線形消融可顯著延長房顫周長,，改善房顫基質(zhì)，有助于終止房顫,。

Knecht等對180名持續(xù)性房顫患者消融（包括肺靜脈電隔離,，CFAEs消融，線形消融等），154名患者術(shù)中房顫終止：其中85名患者（A組）術(shù)中未予左房線性消融,，69名患者（B組）術(shù)中同時行左房線形消融,。術(shù)后A組76％患者發(fā)生大折返性房速，且需要行線性消融,，明顯高于B組（33％），線性消融未達完全阻滯患者術(shù)后發(fā)生大折返房速發(fā)生率明顯高于術(shù)中實現(xiàn)線性阻滯患者,。提示線性消融可降低持續(xù)性房顫術(shù)后大折返性房速發(fā)生,，消融終點應(yīng)為雙向阻滯。?

但如何選擇心房部位進行線性消融仍存在較大爭議,。常用的線性消融包括左房頂部,、左房峽部、左房前壁,、右房峽部,，及根據(jù)心臟電解剖模型和激動標(biāo)測確定的“峽部”區(qū)域。但是否需對所有患者上述區(qū)域均行線性消融及消融后傳導(dǎo)恢復(fù)仍是臨床困擾,。

考慮到線性消融終點并非容易獲得（如二尖瓣峽部消融）,，遺留的“GAP”又可產(chǎn)生新的心律失常，且過多消融增加心肌損傷,、手術(shù)并發(fā)癥等,，我們傾向于個體化消融策略，而非常規(guī)對每位患者施行固定路徑線性消融,。根據(jù)消融療效（房顫是否終止和轉(zhuǎn)復(fù)竇律等）,，對左房頂部、峽部及心臟電解剖模型和激動標(biāo)測確定的“峽部”消融,，只要房顫終止和消融線達到阻滯,，不進行額外消融。?

3.4 研究顯示自主神經(jīng)特別是迷走神經(jīng)在房顫發(fā)生和維持中起重要作用,，環(huán)肺靜脈前庭消融可損傷部分神經(jīng)叢,，產(chǎn)生去迷走神經(jīng)效應(yīng)，并可提高遠期消融成功率,。Scherlag等對持續(xù)性房顫患者肺靜脈電隔離,，并通過高頻刺激誘發(fā)迷走反射定位神經(jīng)叢消融，可使成功率從69％提高到81％,。

Pokushalov等入選89名持續(xù)性房顫患者研究,，第1次手術(shù)行左房神經(jīng)叢消融（根據(jù)解剖學(xué)定位），29名患者接受2次手術(shù)行肺靜脈電隔離,，其中5名患者接受3次手術(shù)（肺靜脈電隔離）,，隨訪24個月，首次手術(shù)成功率達38.2％，聯(lián)合肺靜脈電隔離成功率達59.6％,。神經(jīng)叢消融也是慢性房顫消融的重要輔助策略,。但如何準(zhǔn)確定位神經(jīng)叢及消融后神經(jīng)再生問題仍未解決。?

3.5 外科消融?

隨著導(dǎo)管消融房顫技術(shù)的迅速發(fā)展,，其在外科手術(shù)領(lǐng)域中也得到日益廣泛的應(yīng)用,。Geidel等對325名持續(xù)性房顫患者在開胸外科術(shù)中同時行環(huán)肺靜脈射頻消融，并在雙側(cè)消融環(huán)之間線性消融,，3年存活率94.4％,，存活者竇律維持率達74.6％。新近的迷宮術(shù)IV應(yīng)用雙極射頻消融導(dǎo)管簡化迷宮術(shù),，消融持續(xù)性房顫,。方法如下：分離右肺靜脈，進行右肺靜脈射頻消融,，建立體外循環(huán),，右房橫切口，射頻消融右房橫切口至上,、下腔靜脈,，切除右心耳，消融右心耳至右房橫切口,、三尖瓣環(huán),。

阻斷主動脈，停止心跳,，體外循環(huán)下,，電灼切除Marshall韌帶，進行左肺靜脈射頻消融,，切除左心耳,，射頻消融左心耳至左上肺靜脈，左房切口,，射頻消融左肺靜脈至二尖瓣峽部路線,，射頻消融左右肺靜脈連線。隨訪13個月,，成功率達90％,，遠高于單純肺靜脈電隔離。?

3.6 復(fù)合消融策略?

慢性房顫機制復(fù)雜,，上述任何單一的消融方法療效欠佳,，目前多數(shù)電生理中心傾向于應(yīng)用復(fù)合/雜交消融治療持續(xù)性房顫。Haissagurre等提出對遞進式個體化消融持續(xù)性房顫,，包括肺靜脈電隔離,、腔靜脈電隔離,、CFAEs消融、左房頂部,、二尖瓣峽部線性消融,，消融終點為房顫終止。

消融中,，87％患者房顫終止,，且房顫周長明顯改變。二次消融術(shù)后,，隨訪11個月,，95％患者維持竇律。復(fù)合消融已成為目前持續(xù)性房顫消融的主要策略,。但消融次序、終點仍存在爭論,。此外,，對于反復(fù)心內(nèi)膜消融無效的慢性房顫患者，可嘗試聯(lián)合心外膜消融,。

3.7 持續(xù)性房顫消融終點?

持續(xù)性房顫消融終點尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。單純環(huán)肺靜脈前庭隔離僅能使43％長程持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇律。顯然,，僅僅肺靜脈電隔離是不夠的,。Haissagurre等提出遞進式個體化消融持續(xù)性房顫（包括肺靜脈電隔離、腔靜脈電隔離,、CFAEs消融,、左房頂部、二尖瓣峽部線性消融）,，消融終點為完成所有消融操作和房顫終止,，線性消融應(yīng)盡可能實現(xiàn)雙向阻滯。

隨訪11個月,，95％患者維持竇律,。O’Neill等對153名持續(xù)性房顫患者遞進式消融，前瞻性研究顯示術(shù)中消融房顫終止患者遠期竇律維持率明顯高于消融未終止房顫患者（95％ vs. 52％）,。對于長時程持續(xù)性房顫消融術(shù)中房顫終止率明顯降低,，但長期隨訪顯示長時程持續(xù)性房顫術(shù)中終止與術(shù)后竇律維持顯著相關(guān)。

我們中心研究同樣顯示慢性房顫消融術(shù)中房顫終止患者遠期成功率增高,。消融術(shù)中房顫終止可能成為房顫基質(zhì)改善的一個標(biāo)志,。簡言之，僅針對肺靜脈或前庭并不足夠,，但須達到肺靜脈電隔離終點,，如針對CFAEs消融應(yīng)以房顫終止/不能誘發(fā)為終點，如需額外線性消融應(yīng)達到跨線傳導(dǎo)阻滯的終點，如變?yōu)橐?guī)律性心律失常應(yīng)進一步標(biāo)測和消融至終止的終止,。?

導(dǎo)管消融終止房顫往往見于心房結(jié)構(gòu)病變較輕的患者,，對于心房結(jié)構(gòu)病變較重患者，是否以房顫終止為消融終點及是否需要進一步消融還不清楚,。同時我們還必須認識到,，并非所有房顫、特別是慢性房顫均可通過一次或數(shù)次消融解決問題,，過度消融可能引起左心房電學(xué)隔離,、心包填塞、遺留更多“GAP”形成新的心律失常等危險,。

因此,，如果消融時間過長、房顫仍不能終止,，應(yīng)及時終止手術(shù),，傾向于選擇電復(fù)律，而后應(yīng)用抗心律失常藥物治療,。?

小結(jié)?

導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫已取得了的顯著療效,，成為一線治療（I類推薦），我們正步入慢性房顫時代,。特別是隨著心血管疾病患者增加和冠心病,、心衰患者生存率提高，慢性房顫,，特別是合并器質(zhì)性心臟病的慢性房顫患者日益增多.

?慢性房顫病因廣泛,，心房病變程度不一，機制較陣發(fā)性房顫更為繁雜,。目前各大中心廣泛采用的包括環(huán)肺靜脈電隔離,、CFAEs消融、線性消融等復(fù)合式消融,，共同構(gòu)成了慢性房顫消融的“組合拳”,。基于目前對慢性房顫機制復(fù)雜性和多重性的理解和認識,，很難期望“one size for all”,，即一種消融術(shù)式和一種消融終點適合所有的慢性房顫患者。

新的指南已將導(dǎo)管消融慢性房顫列入Ⅱ類推薦,。但在具體患者入選,、消融策略個體化（術(shù)式、次序,、終點）等諸多方面仍存在諸多爭議,，尤其是對于合并嚴(yán)重心衰,、器質(zhì)性心臟病、明顯心房重構(gòu)的慢性房顫患者,，消融經(jīng)驗還十分有限,，療效差強人意。深入理解持續(xù)性房顫復(fù)雜而不同的機制,，并行個體化消融仍任重而道遠,。?

鑒于慢性房顫機制復(fù)雜，未來消融策略應(yīng)合理細化入選標(biāo)準(zhǔn),，而采取的消融策略仍將是復(fù)合或雜交式,，同時仍需繼續(xù)深入理解慢性房顫不同機制，不斷改進三維電—解剖設(shè)備和技術(shù),。近年報道的環(huán)形消融導(dǎo)管短,、中期療效與傳統(tǒng)導(dǎo)管逐點消融相近，新能源冷凍消融持續(xù)性房顫取得一定療效,。但肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)及未達透壁損傷仍是不可回避的問題,。未來期待開發(fā)新的消融能源和導(dǎo)管應(yīng)用，個體化消融,，開展更多的臨床試驗，不斷提高消融療效,。?

需要指出的是,，慢性房顫常伴有不同程度的結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu),，病理學(xué)研究顯示持續(xù)性房顫患者患伴有交感神經(jīng)重構(gòu),，單純導(dǎo)管消融可能不會完全解決所有患者的這些問題；房顫并非像“水痘”一樣“一去不返”,，隨著年齡,、心臟疾病等可出現(xiàn)新的房顫基質(zhì)，很難鑒別消融成功的房顫患者若干年后房顫再次發(fā)生屬于新發(fā)還是復(fù)發(fā),。

筆者認為諸如冠心病介入支架植入術(shù)后,，仍需要長期冠心病二級預(yù)防藥物治療。研制開發(fā)有效的抗心律失常及改善重構(gòu)藥物同樣是“慢性房顫時代”必不可少的策略,。