1998年，法國(guó)Haissaguerre教授報(bào)道了肺靜脈點(diǎn)消融治療心房顫動(dòng)（房顫），從此開(kāi)創(chuàng)了房顫的消融時(shí)代,。近十余年來(lái)，房顫導(dǎo)管消融迅速進(jìn)展,，方興未艾,，陣發(fā)性房顫消融已從Ⅱa類推薦上升至Ⅰ類推薦。
更重要地是,，隨著導(dǎo)管消融治療房顫技術(shù)的迅速發(fā)展和器械設(shè)備的不斷提高,，房顫消融范圍早已突破了“陣發(fā)性房顫”的范疇，慢性房顫（持續(xù)性房顫,、長(zhǎng)期持續(xù)性房顫,、永久性房顫）消融獲得了越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也深刻認(rèn)識(shí)到慢性房顫?rùn)C(jī)制較為復(fù)雜,，往往伴有更嚴(yán)重的電重構(gòu),、結(jié)構(gòu)重構(gòu)等，常需在肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上,，采取復(fù)合消融策略,，包括聯(lián)合碎裂電位（CFAE）消融、必要的線性消融,、神經(jīng)叢消融等,，然其成功率依然不盡如人意；而且在具體治療策略,、消融術(shù)式,、消融終點(diǎn)等方面存在諸多爭(zhēng)論，依舊是臨床的巨大挑戰(zhàn),。
筆者參照最新指南共識(shí),、文獻(xiàn)報(bào)道，并結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn),，淺談慢性房顫消融現(xiàn)狀和爭(zhēng)議,。?
1 導(dǎo)管消融持續(xù)性房顫循證依據(jù)—“律”與“率”的再爭(zhēng)論?
談及慢性房顫導(dǎo)管消融，“律”與“率”控制仍是無(wú)法回避的話題,。正是“律”與“率”的爭(zhēng)論,，促進(jìn)了導(dǎo)管消融的發(fā)展，也為導(dǎo)管消融治療慢性房顫帶來(lái)更多依據(jù),。?
盡管PIAF,、PAF2、AFFIRM,、RACE,、STAF等多個(gè)研究顯示房顫心室率控制與節(jié)律控制療效、生活質(zhì)量相似，但這主要基于抗心律失常藥物研究,，而死亡率增加部分與抗心律失常藥物有關(guān),。?
慢性心力衰竭（心衰）常合并持續(xù)性房顫，惡化心功能,，增加死亡率，維持竇律對(duì)心衰患者可能更為重要,。Chen等對(duì)377名房顫患者（其中心衰患者97名,，平均EF值36％）行肺靜脈電隔離（PVI），隨訪14±6個(gè)月,，心衰患者成功率雖然遜于心功能正?；颊撸?3％ vs. 87％），但心衰患者生活質(zhì)量明顯改善,。
Hsu等研究顯示伴有心衰的持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融,，隨訪12±7個(gè)月，78％患者維持竇律,，患者心動(dòng)能,、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量和臨床癥狀顯著改善,。在一項(xiàng)合并2型糖尿病的持續(xù)性房顫患者的隨機(jī)研究中,，肺靜脈電隔離1年成功率明顯高于抗心律失常藥物治療，生活質(zhì)量明顯改善,，住院率明顯降低,，臨床受益顯著。
正在研究的CABANA試驗(yàn)系多中心大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),，將進(jìn)一步探討導(dǎo)管消融患者與現(xiàn)有抗心律失常藥物治療的臨床獲益（包括死亡率）,。這些均為慢性房顫導(dǎo)管消融提供了更多循證依據(jù)。?
2 慢性房顫消融療效預(yù)測(cè)因素和適應(yīng)癥?
2012年ACCF/AHA/HRS公布了新的房顫指南,，將有臨床癥狀的持續(xù)性房顫患者作為導(dǎo)管消融Ⅱa類適應(yīng)癥,，提高了慢性房顫導(dǎo)管消融地位。今年年初美國(guó)心律學(xué)會(huì)/歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心律失常學(xué)會(huì)（HRS/EHRA/ ECAS）公布了新的房顫專家共識(shí),，對(duì)于1類或3類抗心律失常藥物治療無(wú)效的癥狀性持續(xù)性房顫患者作為導(dǎo)管消融Ⅱa類適應(yīng)癥,，對(duì)于1類或3類抗心律失常藥物治療無(wú)效的癥狀性長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫患者作為導(dǎo)管消融Ⅱb類適應(yīng)癥；
對(duì)于癥狀性持續(xù)性房顫或長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫應(yīng)用抗心律失常藥物前進(jìn)行導(dǎo)管消融列為Ⅱb類適應(yīng)癥,，新指南未對(duì)心房和心功能進(jìn)行限制,，并且將長(zhǎng)程持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融治療正式寫入指南，進(jìn)一步擴(kuò)大了慢性房顫消融適應(yīng)癥,，提高了慢性房顫導(dǎo)管消融地位,。?
但在臨床實(shí)踐中，顯然并非所有慢性房顫患者均應(yīng)接受導(dǎo)管消融。因此,，有必要優(yōu)化選擇慢性房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融,。?
一方面，從臨床必要性考慮,，應(yīng)選擇“最應(yīng)該做的”患者,，即選擇房顫轉(zhuǎn)律獲益最大的患者，包括心室率控制不良,、有卒中高危因素或卒中史,、臨床癥狀明顯、生活質(zhì)量要求高,、有潛在心功能影響,、不能耐受抗心律失常藥物和抗凝藥物副作用、對(duì)消融術(shù)有經(jīng)濟(jì)承受力和心理承受力的患者,，以最大限度防治心律失常心肌病,，改善心衰，降低卒中風(fēng)險(xiǎn),，提高生活質(zhì)量,。但這些患者常伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或腦血管病、心肌重構(gòu)和電重構(gòu)明顯,，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，且成功率較低。
另一方面,，從消融技術(shù)本身考慮,，選擇“最好做的”患者，即應(yīng)用非激進(jìn)術(shù)式,，不會(huì)造成過(guò)度損傷,，并獲得較高成功率。影響慢性房顫消融療效的主要因素包括房顫類型（持續(xù)性房顫,，長(zhǎng)期持續(xù)性房顫,、永久性房顫）、持續(xù)時(shí)間,、病程長(zhǎng)短,、心電特征、房顫波周長(zhǎng),、心臟結(jié)構(gòu),、心房大小、基礎(chǔ)心臟病變,、伴隨疾病,、患者年齡,、性別、術(shù)者經(jīng)驗(yàn),、術(shù)式與終點(diǎn)等有關(guān),。
可能的次要因素包括高血壓、LA容積,、復(fù)發(fā)后復(fù)律時(shí)間,、除顫閾值。其它因素包括肥胖,、OSA,、血漿炎性介質(zhì)（CRP等）水平、BNP水平也可能影響房顫消融療效,。?
通常認(rèn)為，無(wú)心房器質(zhì)性病變或病變輕微,、左房?jī)?nèi)徑＜43～45mm,、房顫持續(xù)時(shí)間較短（＜3個(gè)月～2年）、年齡＜65歲,、心房波相對(duì)“不碎”（f波顯著）,、年齡較輕的患者，可能從導(dǎo)管消融中最能獲益,。而對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),、心房明顯擴(kuò)大的患者，是否開(kāi)展導(dǎo)管消融還存在諸多爭(zhēng)議,。臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)研究有散在個(gè)例成功報(bào)道,。
我們中心曾對(duì)一名36歲癥狀明顯的慢性房顫（房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)15年，左房?jī)?nèi)徑48mm）患者施行環(huán)肺靜脈電隔離,，聯(lián)合線性消融和CFAE消融,，盡管術(shù)中房顫未能終止，先后兩次電復(fù)律也未能轉(zhuǎn)復(fù)竇律,，術(shù)后口服胺碘酮（600mg/日）,，術(shù)后第3天心律轉(zhuǎn)復(fù)竇律，維持2年未復(fù)發(fā),。
這些病例給我們以啟示：房顫病史過(guò)長(zhǎng)或心房顯著擴(kuò)大的慢性房顫并不是導(dǎo)管消融的絕對(duì)禁忌證,，消融至少可改善房顫基質(zhì)，聯(lián)合藥物有可能根治房顫,，未來(lái)需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證,。特別是對(duì)于年齡較輕的慢性房顫患者，可酌情考慮導(dǎo)管消融,，給予轉(zhuǎn)律機(jī)會(huì),。?
3 持續(xù)性房顫目前消融策略?
臨床實(shí)踐和相關(guān)指南共識(shí)提示肺靜脈電隔離是治療房顫（包括陣發(fā)性和持續(xù)性房顫）的基石,。對(duì)于慢性房顫，除了肺靜脈觸發(fā)機(jī)制外,，房顫基質(zhì)是房顫維持的重要機(jī)制,。因此，在單純肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上,，常需聯(lián)合CFAEs消融,、線性消融等策略改良房顫基質(zhì)。但在每種消融術(shù)式,、終點(diǎn),、次序等方面仍存在較多爭(zhēng)議。?
3.1 環(huán)肺靜脈電隔離?
肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)也是持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)的重要因素,，因此PVI依然是慢性房顫消融的基礎(chǔ),。節(jié)段性肺靜脈電隔離治療陣發(fā)性房顫取得了巨大成功（成功率77％），但對(duì)于持續(xù)性房顫,，僅22％患者恢復(fù)竇性心律,，現(xiàn)多不再單獨(dú)應(yīng)用。目前常選用的策略是以肺靜脈電隔離為終點(diǎn)的環(huán)肺靜脈前庭消融,，后者不僅可隔離房顫觸發(fā)灶,，還可損傷神經(jīng)叢，改善房顫基質(zhì),，現(xiàn)已成為慢性房顫消融基本術(shù)式,。
歐陽(yáng)非凡等對(duì)40名持續(xù)性房顫患者在三維圖像指導(dǎo)下行肺靜脈大環(huán)消融，并應(yīng)用雙Lasso導(dǎo)管標(biāo)測(cè),，補(bǔ)點(diǎn)消融實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離,，隨訪8±2個(gè)月，95％患者維持竇性心律,。Ketting等研究顯示環(huán)肺靜脈消融,，輔以電位標(biāo)測(cè)下節(jié)段性肺靜脈電隔離治療持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月的持續(xù)性房顫，1年成功率達(dá)72％,，安全有效,。實(shí)踐證實(shí)，在慢性房顫復(fù)合式消融時(shí)代,，肺靜脈電隔離依然是消融治療的基石,。?
在環(huán)肺靜脈電隔離中，常見(jiàn)誤區(qū)是單純用消融環(huán)大小衡量消融部位是在肺靜脈內(nèi)還是肺靜脈外,。因?yàn)橄诓课辉诜戊o脈內(nèi)越深,，消融環(huán)可能越大。?
3.2 CFAEs消融?
CFAEs提示局部心房肌傳導(dǎo)減慢,，不應(yīng)期短,，更容易形成折返,，代表了房顫基質(zhì)。2004年,，Nademanee等首次提出消融CFAEs治療房顫,。入選112名房顫患者（陣發(fā)性房顫57名，持續(xù)性房顫65名）,，行CFAEs消融,，95％患者消融中房顫終止，隨訪1年,，110名患者（91％）患者維持竇性心律,。
此后，CFAEs消融治療房顫,，特別是慢性房顫逐漸受到關(guān)注,。盡管單純CFAEs消融治療房顫未能在其它中心“復(fù)制”出如此高的成功率。但多數(shù)研究顯CFAEs消融可改善房顫基質(zhì),，提高慢性房顫消融成功率,。STAR AF研究顯示慢性房顫患者PVI聯(lián)合CFAEs單次消融成功率74％，二次術(shù)后成功率達(dá)88％,，均顯著高于單純PVI或單純CFAEs消融。
兩項(xiàng)薈萃分析均顯示聯(lián)合CFAEs消融均可提高慢性房顫消融成功率,。CFAEs消融已成為慢性房顫消融的重要輔助策略,，但CFAEs定義、算法,、及消融終點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議,。?
3.3 線性消融?
外科迷宮術(shù)治療房顫取得的成功給心內(nèi)科醫(yī)生很多啟示。線性消融可將心房分成不同部分,，終止折返而治療房顫,。此外，Matsuo等研究顯示左房線性消融可顯著降低碎裂電位分布面積,，提示線性消融也是房顫基質(zhì)改良的重要措施,，在慢性房顫治療中起著重要作用。
Willems等入選62名持續(xù)性房顫患者,，隨機(jī)分為單純肺靜脈隔離組（n=30）和肺靜脈隔離聯(lián)合左房線性消融,，結(jié)果顯示單純肺靜脈隔離組房顫復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于聯(lián)合消融組（77％ vs 44％），提示線形消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠(yuǎn)期成功率,。進(jìn)一步研究顯示持續(xù)性房顫患者左房前壁,、冠狀竇、肺靜脈毗鄰的左房區(qū)域線形消融可顯著延長(zhǎng)房顫周長(zhǎng),，改善房顫基質(zhì),，有助于終止房顫,。
Knecht等對(duì)180名持續(xù)性房顫患者消融（包括肺靜脈電隔離，CFAEs消融,，線形消融等）,，154名患者術(shù)中房顫終止：其中85名患者（A組）術(shù)中未予左房線性消融，69名患者（B組）術(shù)中同時(shí)行左房線形消融,。術(shù)后A組76％患者發(fā)生大折返性房速,，且需要行線性消融，明顯高于B組（33％）,，線性消融未達(dá)完全阻滯患者術(shù)后發(fā)生大折返房速發(fā)生率明顯高于術(shù)中實(shí)現(xiàn)線性阻滯患者,。提示線性消融可降低持續(xù)性房顫術(shù)后大折返性房速發(fā)生，消融終點(diǎn)應(yīng)為雙向阻滯,。?
但如何選擇心房部位進(jìn)行線性消融仍存在較大爭(zhēng)議,。常用的線性消融包括左房頂部、左房峽部,、左房前壁,、右房峽部，及根據(jù)心臟電解剖模型和激動(dòng)標(biāo)測(cè)確定的“峽部”區(qū)域,。但是否需對(duì)所有患者上述區(qū)域均行線性消融及消融后傳導(dǎo)恢復(fù)仍是臨床困擾,。
考慮到線性消融終點(diǎn)并非容易獲得（如二尖瓣峽部消融），遺留的“GAP”又可產(chǎn)生新的心律失常,，且過(guò)多消融增加心肌損傷,、手術(shù)并發(fā)癥等，我們傾向于個(gè)體化消融策略,，而非常規(guī)對(duì)每位患者施行固定路徑線性消融,。根據(jù)消融療效（房顫是否終止和轉(zhuǎn)復(fù)竇律等），對(duì)左房頂部,、峽部及心臟電解剖模型和激動(dòng)標(biāo)測(cè)確定的“峽部”消融,，只要房顫終止和消融線達(dá)到阻滯，不進(jìn)行額外消融,。?
3.4 研究顯示自主神經(jīng)特別是迷走神經(jīng)在房顫發(fā)生和維持中起重要作用,，環(huán)肺靜脈前庭消融可損傷部分神經(jīng)叢，產(chǎn)生去迷走神經(jīng)效應(yīng),，并可提高遠(yuǎn)期消融成功率,。Scherlag等對(duì)持續(xù)性房顫患者肺靜脈電隔離，并通過(guò)高頻刺激誘發(fā)迷走反射定位神經(jīng)叢消融,，可使成功率從69％提高到81％,。
Pokushalov等入選89名持續(xù)性房顫患者研究，第1次手術(shù)行左房神經(jīng)叢消融（根據(jù)解剖學(xué)定位）,，29名患者接受2次手術(shù)行肺靜脈電隔離,，其中5名患者接受3次手術(shù)（肺靜脈電隔離）,，隨訪24個(gè)月，首次手術(shù)成功率達(dá)38.2％,，聯(lián)合肺靜脈電隔離成功率達(dá)59.6％,。神經(jīng)叢消融也是慢性房顫消融的重要輔助策略。但如何準(zhǔn)確定位神經(jīng)叢及消融后神經(jīng)再生問(wèn)題仍未解決,。?
3.5 外科消融?
隨著導(dǎo)管消融房顫技術(shù)的迅速發(fā)展,，其在外科手術(shù)領(lǐng)域中也得到日益廣泛的應(yīng)用。Geidel等對(duì)325名持續(xù)性房顫患者在開(kāi)胸外科術(shù)中同時(shí)行環(huán)肺靜脈射頻消融,，并在雙側(cè)消融環(huán)之間線性消融,，3年存活率94.4％，存活者竇律維持率達(dá)74.6％,。新近的迷宮術(shù)IV應(yīng)用雙極射頻消融導(dǎo)管簡(jiǎn)化迷宮術(shù),，消融持續(xù)性房顫。方法如下：分離右肺靜脈,，進(jìn)行右肺靜脈射頻消融,，建立體外循環(huán)，右房橫切口,，射頻消融右房橫切口至上,、下腔靜脈，切除右心耳,，消融右心耳至右房橫切口,、三尖瓣環(huán)。
阻斷主動(dòng)脈,，停止心跳，體外循環(huán)下,，電灼切除Marshall韌帶,，進(jìn)行左肺靜脈射頻消融，切除左心耳,，射頻消融左心耳至左上肺靜脈,，左房切口，射頻消融左肺靜脈至二尖瓣峽部路線,，射頻消融左右肺靜脈連線,。隨訪13個(gè)月，成功率達(dá)90％,，遠(yuǎn)高于單純肺靜脈電隔離,。?
3.6 復(fù)合消融策略?
慢性房顫?rùn)C(jī)制復(fù)雜，上述任何單一的消融方法療效欠佳,，目前多數(shù)電生理中心傾向于應(yīng)用復(fù)合/雜交消融治療持續(xù)性房顫,。Haissagurre等提出對(duì)遞進(jìn)式個(gè)體化消融持續(xù)性房顫,，包括肺靜脈電隔離、腔靜脈電隔離,、CFAEs消融,、左房頂部、二尖瓣峽部線性消融,，消融終點(diǎn)為房顫終止,。
消融中，87％患者房顫終止,，且房顫周長(zhǎng)明顯改變,。二次消融術(shù)后，隨訪11個(gè)月,，95％患者維持竇律,。復(fù)合消融已成為目前持續(xù)性房顫消融的主要策略。但消融次序,、終點(diǎn)仍存在爭(zhēng)論,。此外，對(duì)于反復(fù)心內(nèi)膜消融無(wú)效的慢性房顫患者,，可嘗試聯(lián)合心外膜消融,。
3.7 持續(xù)性房顫消融終點(diǎn)?
持續(xù)性房顫消融終點(diǎn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。單純環(huán)肺靜脈前庭隔離僅能使43％長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇律,。顯然,，僅僅肺靜脈電隔離是不夠的。Haissagurre等提出遞進(jìn)式個(gè)體化消融持續(xù)性房顫（包括肺靜脈電隔離,、腔靜脈電隔離,、CFAEs消融、左房頂部,、二尖瓣峽部線性消融）,，消融終點(diǎn)為完成所有消融操作和房顫終止，線性消融應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)雙向阻滯,。
隨訪11個(gè)月,，95％患者維持竇律。O’Neill等對(duì)153名持續(xù)性房顫患者遞進(jìn)式消融,，前瞻性研究顯示術(shù)中消融房顫終止患者遠(yuǎn)期竇律維持率明顯高于消融未終止房顫患者（95％ vs. 52％）,。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫消融術(shù)中房顫終止率明顯降低，但長(zhǎng)期隨訪顯示長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫術(shù)中終止與術(shù)后竇律維持顯著相關(guān),。
我們中心研究同樣顯示慢性房顫消融術(shù)中房顫終止患者遠(yuǎn)期成功率增高,。消融術(shù)中房顫終止可能成為房顫基質(zhì)改善的一個(gè)標(biāo)志。簡(jiǎn)言之，僅針對(duì)肺靜脈或前庭并不足夠,，但須達(dá)到肺靜脈電隔離終點(diǎn),，如針對(duì)CFAEs消融應(yīng)以房顫終止/不能誘發(fā)為終點(diǎn)，如需額外線性消融應(yīng)達(dá)到跨線傳導(dǎo)阻滯的終點(diǎn),，如變?yōu)橐?guī)律性心律失常應(yīng)進(jìn)一步標(biāo)測(cè)和消融至終止的終止,。?
導(dǎo)管消融終止房顫往往見(jiàn)于心房結(jié)構(gòu)病變較輕的患者，對(duì)于心房結(jié)構(gòu)病變較重患者,，是否以房顫終止為消融終點(diǎn)及是否需要進(jìn)一步消融還不清楚,。同時(shí)我們還必須認(rèn)識(shí)到，并非所有房顫,、特別是慢性房顫均可通過(guò)一次或數(shù)次消融解決問(wèn)題,，過(guò)度消融可能引起左心房電學(xué)隔離、心包填塞,、遺留更多“GAP”形成新的心律失常等危險(xiǎn),。
因此，如果消融時(shí)間過(guò)長(zhǎng),、房顫仍不能終止,，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，傾向于選擇電復(fù)律,，而后應(yīng)用抗心律失常藥物治療,。?
小結(jié)?
導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫已取得了的顯著療效，成為一線治療（I類推薦）,，我們正步入慢性房顫時(shí)代,。特別是隨著心血管疾病患者增加和冠心病、心衰患者生存率提高,，慢性房顫,，特別是合并器質(zhì)性心臟病的慢性房顫患者日益增多.
?慢性房顫病因廣泛，心房病變程度不一,，機(jī)制較陣發(fā)性房顫更為繁雜,。目前各大中心廣泛采用的包括環(huán)肺靜脈電隔離、CFAEs消融,、線性消融等復(fù)合式消融，共同構(gòu)成了慢性房顫消融的“組合拳”,?；谀壳皩?duì)慢性房顫?rùn)C(jī)制復(fù)雜性和多重性的理解和認(rèn)識(shí)，很難期望“one size for all”,，即一種消融術(shù)式和一種消融終點(diǎn)適合所有的慢性房顫患者,。
新的指南已將導(dǎo)管消融慢性房顫列入Ⅱ類推薦。但在具體患者入選,、消融策略個(gè)體化（術(shù)式,、次序,、終點(diǎn)）等諸多方面仍存在諸多爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于合并嚴(yán)重心衰,、器質(zhì)性心臟病,、明顯心房重構(gòu)的慢性房顫患者，消融經(jīng)驗(yàn)還十分有限,，療效差強(qiáng)人意,。深入理解持續(xù)性房顫復(fù)雜而不同的機(jī)制，并行個(gè)體化消融仍任重而道遠(yuǎn),。?
鑒于慢性房顫?rùn)C(jī)制復(fù)雜,，未來(lái)消融策略應(yīng)合理細(xì)化入選標(biāo)準(zhǔn)，而采取的消融策略仍將是復(fù)合或雜交式,，同時(shí)仍需繼續(xù)深入理解慢性房顫不同機(jī)制,，不斷改進(jìn)三維電—解剖設(shè)備和技術(shù)。近年報(bào)道的環(huán)形消融導(dǎo)管短,、中期療效與傳統(tǒng)導(dǎo)管逐點(diǎn)消融相近,，新能源冷凍消融持續(xù)性房顫取得一定療效。但肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)及未達(dá)透壁損傷仍是不可回避的問(wèn)題,。未來(lái)期待開(kāi)發(fā)新的消融能源和導(dǎo)管應(yīng)用,，個(gè)體化消融，開(kāi)展更多的臨床試驗(yàn),，不斷提高消融療效,。?
需要指出的是，慢性房顫常伴有不同程度的結(jié)構(gòu)重構(gòu),、電重構(gòu),，病理學(xué)研究顯示持續(xù)性房顫患者患伴有交感神經(jīng)重構(gòu)，單純導(dǎo)管消融可能不會(huì)完全解決所有患者的這些問(wèn)題,；房顫并非像“水痘”一樣“一去不返”,，隨著年齡、心臟疾病等可出現(xiàn)新的房顫基質(zhì),，很難鑒別消融成功的房顫患者若干年后房顫再次發(fā)生屬于新發(fā)還是復(fù)發(fā),。
筆者認(rèn)為諸如冠心病介入支架植入術(shù)后，仍需要長(zhǎng)期冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療,。研制開(kāi)發(fā)有效的抗心律失常及改善重構(gòu)藥物同樣是“慢性房顫時(shí)代”必不可少的策略,。
