以下是一例來自日本荒尾市醫(yī)院的病例,，患者多次出現(xiàn)惱人的支架內(nèi)再狹窄，真相到底是什么,？文章于2015年3月發(fā)表在International Journal of Cardiology 雜志,。
病例診療過程：
患者男，60歲,，因突發(fā)左胸壓迫性疼痛而被送到急診科,。心臟方面的危險(xiǎn)因素有血脂紊亂和吸煙。ECG顯示有房顫,，心肌酶水平高,。初步診斷為非ST段抬高性心肌梗死，并行緊急冠脈造影（CAG）。CAG結(jié)果顯示右冠脈中段99%狹窄,，左前降支近端75%狹窄,，左回旋支近端75%狹窄（見圖1A-B）。超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示右冠脈中段有病變,，且下壁運(yùn)動(dòng)減退,。
圖1 第一次入院血管造影結(jié)果。
因此,，醫(yī)生決定在右冠脈植入1個(gè)3.0x15mm的他莫司藥物洗脫支架,，血管內(nèi)超聲（IVUS）和血管造影顯示血管再通效果很好（見圖1C），無支架邊緣剝離或擴(kuò)張不全,。右冠支架植入術(shù)3天后,，醫(yī)生又進(jìn)一步在左前降支植入1個(gè)3.0x33mm的依維莫司洗脫支架。
在第一個(gè)支架術(shù)中,，患者用藥方案為200mg阿司匹林和300mg氯吡格雷,，支架術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），每天100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷,。
幾個(gè)月后,，患者在靜息情況下再次出現(xiàn)胸痛，隨后緊急造影檢查,。CAG顯示右冠脈出現(xiàn)嚴(yán)重支架內(nèi)血栓形成,，導(dǎo)致右冠脈完全阻塞（見圖2A）；左回旋支病變處也明顯惡化,。2天后,，右冠脈處再次植入支架，這次的支架是3.0x24mm的biolimus洗脫支架（雷帕霉素的一種衍生物）,。術(shù)后第5天,，左回旋支也植入新支架（2.5x24mm）。造影和IVUS的結(jié)果顯示手術(shù)順利,。
圖2 再次入院造影結(jié)果,。
經(jīng)過5天的心臟康復(fù)，患者順利出院,。但患者出院后不久又因突發(fā)胸痛收入急診科,。ECG顯示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，超聲心動(dòng)圖顯示下側(cè)壁運(yùn)動(dòng)功能減退,。初步診斷為急性下側(cè)壁心肌梗死,，行緊急冠脈造影。結(jié)果顯示右冠和左回旋支的支架處有血栓形成且導(dǎo)致血管完全阻塞,。
隨后,，行緊急PCI,，血栓抽吸加重復(fù)球囊血管擴(kuò)張。在右冠和左旋降支病變處分別再次植入3.0x14mm和2.5x28mm支架,。術(shù)后,，醫(yī)生將原有的雙聯(lián)療法調(diào)整為三聯(lián)抗血小板療法，即每天100mg阿司匹林+75mg氯匹格雷+300mg沙格雷酯,。在術(shù)后的5月和10 月隨訪中,，醫(yī)生再也沒有發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄事件。
病例剖析：
該病例的難點(diǎn)在于,，盡管使用了長(zhǎng)期且持續(xù)的DAPT,，仍多次同時(shí)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成。為此,，醫(yī)生檢測(cè)了編碼細(xì)胞色素P450酶（CYP）的基因多態(tài)性,。結(jié)果顯示患者的CYP2C19基因型為CYP*2/*2（一種不良代謝改變劑的基因型），CYP3A5基因型為CYP*3/*3（非表達(dá)基因型）,。
另外,，CYP3A5酶可輔助CYP3A4酶發(fā)揮功能。CYP3A5非表達(dá)基因型患者容易出現(xiàn)氯匹格雷和CYP3A抑制劑間相互作用,，而且這種現(xiàn)象或許與患者PCI術(shù)后臨床預(yù)后不佳相關(guān),。如此一來，該患者應(yīng)該給予CYP3A5,，因?yàn)榛颊哌€服用著含有CYP3A4的鈣離子阻滯劑,。
因此，患者發(fā)生多次同時(shí)支架內(nèi)血栓形成的緣故應(yīng)該是CYP多態(tài)性導(dǎo)致氯匹格雷低應(yīng)答,。
