以下是一例來自日本荒尾市醫(yī)院的病例，患者多次出現(xiàn)惱人的支架內(nèi)再狹窄,，真相到底是什么,？文章于2015年3月發(fā)表在International Journal of Cardiology 雜志。
病例診療過程：
患者男,，60歲,，因突發(fā)左胸壓迫性疼痛而被送到急診科。心臟方面的危險因素有血脂紊亂和吸煙,。ECG顯示有房顫,，心肌酶水平高。初步診斷為非ST段抬高性心肌梗死,，并行緊急冠脈造影（CAG）,。CAG結(jié)果顯示右冠脈中段99%狹窄，左前降支近端75%狹窄,，左回旋支近端75%狹窄（見圖1A-B）,。超聲心動圖結(jié)果顯示右冠脈中段有病變，且下壁運動減退,。
圖1 第一次入院血管造影結(jié)果,。
因此，醫(yī)生決定在右冠脈植入1個3.0x15mm的他莫司藥物洗脫支架,，血管內(nèi)超聲（IVUS）和血管造影顯示血管再通效果很好（見圖1C）,，無支架邊緣剝離或擴張不全。右冠支架植入術(shù)3天后,，醫(yī)生又進一步在左前降支植入1個3.0x33mm的依維莫司洗脫支架,。
在第一個支架術(shù)中，患者用藥方案為200mg阿司匹林和300mg氯吡格雷,，支架術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,，每天100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷。
幾個月后,，患者在靜息情況下再次出現(xiàn)胸痛,，隨后緊急造影檢查,。CAG顯示右冠脈出現(xiàn)嚴重支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致右冠脈完全阻塞（見圖2A）,；左回旋支病變處也明顯惡化,。2天后，右冠脈處再次植入支架,，這次的支架是3.0x24mm的biolimus洗脫支架（雷帕霉素的一種衍生物）,。術(shù)后第5天，左回旋支也植入新支架（2.5x24mm）,。造影和IVUS的結(jié)果顯示手術(shù)順利,。
圖2 再次入院造影結(jié)果。
經(jīng)過5天的心臟康復(fù),，患者順利出院,。但患者出院后不久又因突發(fā)胸痛收入急診科。ECG顯示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，超聲心動圖顯示下側(cè)壁運動功能減退,。初步診斷為急性下側(cè)壁心肌梗死，行緊急冠脈造影,。結(jié)果顯示右冠和左回旋支的支架處有血栓形成且導(dǎo)致血管完全阻塞,。
隨后，行緊急PCI,，血栓抽吸加重復(fù)球囊血管擴張,。在右冠和左旋降支病變處分別再次植入3.0x14mm和2.5x28mm支架。術(shù)后,，醫(yī)生將原有的雙聯(lián)療法調(diào)整為三聯(lián)抗血小板療法,，即每天100mg阿司匹林+75mg氯匹格雷+300mg沙格雷酯。在術(shù)后的5月和10 月隨訪中,，醫(yī)生再也沒有發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄事件,。
病例剖析：
該病例的難點在于，盡管使用了長期且持續(xù)的DAPT,，仍多次同時發(fā)生支架內(nèi)血栓形成,。為此，醫(yī)生檢測了編碼細胞色素P450酶（CYP）的基因多態(tài)性,。結(jié)果顯示患者的CYP2C19基因型為CYP*2/*2（一種不良代謝改變劑的基因型）,，CYP3A5基因型為CYP*3/*3（非表達基因型）。
另外,，CYP3A5酶可輔助CYP3A4酶發(fā)揮功能,。CYP3A5非表達基因型患者容易出現(xiàn)氯匹格雷和CYP3A抑制劑間相互作用，而且這種現(xiàn)象或許與患者PCI術(shù)后臨床預(yù)后不佳相關(guān)。如此一來,，該患者應(yīng)該給予CYP3A5，因為患者還服用著含有CYP3A4的鈣離子阻滯劑,。
因此,，患者發(fā)生多次同時支架內(nèi)血栓形成的緣故應(yīng)該是CYP多態(tài)性導(dǎo)致氯匹格雷低應(yīng)答。
