近日,，《Hypertension》雜志舉了辦一次別開生面的“辯論會”，正反雙方引經(jīng)據(jù)典口若懸河,，圍繞動態(tài)血壓和診室血壓的地位之爭進行了激烈的辯論,。辯論的題目為“動態(tài)血壓是否準備好取代診室血壓用于高血壓的診斷”，正方為來自澳大利亞貝克IDI心臟與糖尿病研究所的Geoffrey A. Head,，反方為來自西班牙巴倫西亞大學的Josep Redon和Empar Lurbe,。
該文為反方觀點：動態(tài)血壓不能取代診室血壓，作者列舉了動態(tài)血壓監(jiān)測及其預后研究的局限之處,、患者分級的不確定性,，相關未滿足的需求等。
20世紀60年代的舊金山經(jīng)驗是臨床使用動態(tài)血壓監(jiān)測的起始點,，Perloff 和Sokolow的研究顯示,，在預測高血壓導致的器官損傷和心血管事件風險方面，使用半自動測量裝置的動態(tài)血壓監(jiān)測優(yōu)于診室血壓,。在近幾十年來,，他們的開創(chuàng)性研究推動了高血壓領域大量有影響力的話題，促進了相關領域的研究,，并且對常規(guī)臨床實踐產(chǎn)生了巨大影響,。
動態(tài)血壓檢測最初只限于在專科門診中使用,，但現(xiàn)今已擴大至許多國家的社區(qū)門診,。同樣，有關的科學產(chǎn)出也急劇增長,，從20世紀90年代開始,，標題或摘要中包含24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的文章以指數(shù)式的方式增長，每年達到近600篇文獻,。從前人的開創(chuàng)性工作以來,，50年多年過去了，而今動態(tài)血壓監(jiān)測已被認為是高血壓管理的基石,。許多指南和共識出版了對監(jiān)測過程,、參考值以及臨床和研究使用的推薦。
近期，歐洲高血壓協(xié)會（ESH）和歐洲心臟病學會（ESC）在2013年的指南中上調(diào)了高血壓管理中診室外血壓測量的重要性,，而英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（NICE）也指出,，“如果診室血壓達到140/90 mm Hg或以上，必須使用動態(tài)血壓監(jiān)測以明確高血壓的診斷”,。
同樣的,，加拿大高血壓教育項目也推薦，“對于無大血管靶器官損害,、糖尿病或慢性腎臟病但血壓低于180/110 mm Hg的患者,，第二次就診評估高血壓時，應進一步再次使用診室血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓評估”,。
除此之外,，歐洲血壓監(jiān)測工作組在近期更新了全文和摘要，強調(diào)了相關的基礎和推薦,。盡管美國心臟協(xié)會和美國高血壓協(xié)會已經(jīng)對動態(tài)血壓發(fā)布了相關文件,，但美國心臟協(xié)會和聯(lián)合委員會（JNC）對高血壓管理近期的指南并未涉及動態(tài)血壓監(jiān)測。
盡管在這個問題上已經(jīng)有大量文獻和進步出現(xiàn),，動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床中也廣泛使用,，但在動態(tài)血壓取代診室血壓用于高血壓的診斷和管理方面，相關問題仍然懸而未決,。在高血壓診斷和患者隨訪方面,，自我血壓管理在診室外血壓中具有更廣泛的價值，但自我血壓管理與動態(tài)血壓監(jiān)測一樣,，也有許多不足之處,。
一、動態(tài)血壓值在預后研究中的局限性
有研究發(fā)現(xiàn),，在高血壓導致的器官損傷,、左室肥厚、尿蛋白排泄率,、估計腎小球濾過率和顱內(nèi)小血管等病變征象方面,，24小時、夜間或清醒時動態(tài)血壓與之的關系比診室血壓更密切,。但當診室血壓自動測量或延長血壓測量時,，動態(tài)血壓監(jiān)測對診室血壓的優(yōu)勢則明顯減少甚至消失。動態(tài)血壓監(jiān)測評估心血管和腎臟事件方面對診室血壓的優(yōu)勢是在一個廣泛且身體狀況不同的人群進行的,。
對一般人群、高血壓,、單純收縮期高血壓,、難治性高血壓、糖尿病、慢性腎臟病,、血液透析,、腎移植后患者的大多數(shù)研究顯示，動態(tài)血壓優(yōu)于診室血壓,。同樣,，也有研究部認為，夜間血壓較白天血壓或24小時血壓的預測價值更高,，因為夜間血壓與心血管和腎臟事件的關系更密切,。
動態(tài)血壓與器官損傷更密切或預測價值更高，這樣一種結論通常推測而來,，即平均血壓與心血管事件的線性關系優(yōu)于診室血壓,，但這只是動態(tài)血壓值較窄分布所導致結果的一部分。動態(tài)血壓對診室血壓的明顯優(yōu)勢是否可以通過數(shù)學推理而得出呢,？這還是一個有爭議的問題,。
所有的這些研究均得出了陽性結果，但只有一項研究在開始時進行了血壓監(jiān)測,。研究期間并未給出血壓數(shù)值的信息,。當降壓治療或血壓目標仍需要依據(jù)診室血壓指導時，就確認動態(tài)血壓優(yōu)于診室血壓,，這也是一個重要的局限性,。此外。診室血壓和動態(tài)血壓的改變并不是平行的,，二者之間的差異非常大,。
很少有研究關注器官損害的進展或事件的發(fā)生，在所有的研究中,，血壓的目標值均基于診室血壓,，而不是動態(tài)血壓。在SAMPLE研究中,，Mancia等對206例高血壓伴左室肥厚患者進行了為期12個月的治療研究,，該研究首次證實了動態(tài)血壓在臨床上優(yōu)于傳統(tǒng)測量的血壓，左室質(zhì)量指數(shù)下降與診室血壓的下降無關系,，但與24小時平均血壓的下降相關,，而白天平均血壓和夜間平均血壓的下降與左室質(zhì)量指數(shù)的關系類似于24小時血壓。
Lurbe等使用了動態(tài)血壓監(jiān)測評估1型糖尿病患者初始和2年后的血壓情況,，發(fā)現(xiàn)所有受試者的尿白蛋白排泄率均正常,，而夜間收縮壓的持續(xù)增高可促進微量白蛋白尿的進展。在睡眠期間血壓正常下降的受試者中,，由尿白蛋白排泄率正常進展為微量白蛋白尿可能性似乎很低,。
在歐洲拉西地平治療動脈粥樣硬化（ELISA）研究中,，Zanchetti等評估了拉西地平或阿替洛爾對頸動脈內(nèi)膜中層厚度的影響，該研究是一項為期4年的隨機雙盲研究,，每年評估一次動態(tài)血壓監(jiān)測,。在多元線性回歸分析模型中，平均診室收縮壓或24小時平均收縮壓與治療后頸動脈內(nèi)膜中層厚度和心血管轉歸有關,。
二,、動態(tài)血壓監(jiān)測推導參數(shù)的價值有限
在臨床實踐中，24小時,、夜間或白天的平均血壓可用于高血壓的診斷和降壓藥物療效的監(jiān)測,。除了平均血壓之外，其它動態(tài)血壓監(jiān)測的推導參數(shù)也具有一定意義,，如血壓變異性,、夜間/白天血壓比和清晨血壓高峰等。
有研究發(fā)現(xiàn),，血壓短期和長期的變異性增加與心臟,、血管和腎臟損傷的進展和嚴重性有關，并且與心血管事件和死亡風險的增加有關,。然而,，由于這些推導參數(shù)風險分層的價值還未被證實，只是在研究中使用,，其潛在臨床價值還有待進一步明確,，我們還需要更多的證據(jù)。
血壓晝夜節(jié)律異常,，也就是所謂的非杓型關系被認為與多種臨床狀況相關,，導致這種改變的機制也有多種，如壓力反射或自主神經(jīng)功能障礙,、夜間容量相對超負荷和鈉轉運異常,。
生理性血壓下降能力減弱與器官損傷有關，心血管和腎臟疾病的預后也更差,。晝夜節(jié)律變化的一個特殊時期是清晨血壓高峰,。這同樣與循環(huán)系統(tǒng)的血管損傷有關，包括心肌,、大動脈及其它靶器官,。此外，這些變化還與心肌梗死和卒中等心血管事件風險的升高有關,，特別是心臟和腎臟疾病合并糖尿病時這種關系更明顯,。
然而，晝夜節(jié)律變異性和清晨血壓高峰這些參數(shù)也有明顯的缺點,，即可重復性很差,，而且夜間/白天血壓比值和清晨血壓高峰本身也依靠清醒和睡眠時的血壓值,。實際上,，血壓模式的這種改變并不能影響降壓藥的成功,，沒有足夠的證據(jù)支持二者密切的相關性。
除了上述血壓來源的推導參數(shù)外,，監(jiān)測裝置還可以增加撲捉心電信號的模塊,，如逐拍標注心電圖、脈搏波傳導速度,、增強指數(shù)及中心血壓等,。心電圖信號可以評估血壓改變和心肌缺血或心律失常的關系。QKD指數(shù)可以估計脈搏波傳導速度,，增強指數(shù)可以估計反射波和中心血壓,，而脈搏波傳導速度通過24小時間斷計算而來。
盡管可以宣稱這些推導參數(shù)（24小時測量而來）與器官損傷的關聯(lián)更密切,，但其潛在的臨床有效性還未得到驗證,。
三、動態(tài)血壓對患者分級的不確定性
在這里很有必要提及的一點是,，診室血壓和動態(tài)血壓在診斷或評價血壓控制,、所謂的白大衣高血壓或隱匿性高血壓方面有很大的差異性。血壓測量應在常規(guī)生活狀態(tài)和夜間休息時,、診室外環(huán)境,，避免應激反應或白大衣效應測量血壓。
持續(xù)的應激反應會導致在高血壓診斷和危險分層是出現(xiàn)偏倚,。應激反應的真實意義從其第一次被描述以來就被討論過,，但正常受試者中白大衣高血壓診斷增加，認為這部分能夠從早期降壓治療中獲益,。另一種相反的現(xiàn)象是隱匿性高血壓,，即夜間或清醒時的動態(tài)血壓升高，但診室血壓正常,。
從上述情況來看,，日常生活的常規(guī)活動中過高的反應性似乎是高血壓進展的主要因素，并且與器官損傷的早期征象有關,。
根據(jù)診室血壓和動態(tài)血壓的差異對患者進行分層,，這主要取決于個體內(nèi)的日常差異和動態(tài)血壓中定義高血壓的標準?；颊叩姆旨夒S著動態(tài)血壓的不同而改變,，定義高血壓的動態(tài)血壓標準不僅可以使用24小時平均血壓或白天血壓，還可以使用不同的血壓閾值,。
在對患者進行分級時,，缺少可靠的定義高血壓的血壓值,，從而導致不確定性和潛在的偏倚。
四,、未被滿足的需求
盡管動態(tài)血壓在過去50年來取得了很大進步,，但許多關鍵問題仍未得到回答，這與診室血壓形成了鮮明對比,，大量試驗提供了診室血壓診斷高血壓的閾值,，并且為高血壓人群降壓治療提供了血壓目標。
動態(tài)血壓中缺少高血壓的定義和合適的血壓目標,，缺少證據(jù)證明動態(tài)血壓指導的治療比診室血壓指導的治療更好地降低發(fā)病率和死亡率,。這也正是動態(tài)血壓所不能滿足的需求。
1,、動態(tài)血壓缺少定義高血壓的可靠參考值
杰佛里 羅斯在1971年將高血壓定義為“血壓水平高于治療和檢測時利大于弊的水平”,，與我們今天所接受的血壓值相比，定義高血壓的閾值已經(jīng)降低了,。相反的是,，使用動態(tài)血壓定義高血壓仍然使用不同的方法，但從未有一個金標準,。實際上,，動態(tài)血壓定義高血壓的閾值來源于普通人群的百分位數(shù)值和診室血壓定義高血壓被普遍接受的140/90 mm Hg，或來源于以人群為基礎的研究,。
定義閾值明智的方法是與動態(tài)血壓監(jiān)測和心血管結局國際數(shù)據(jù)庫的研究者研究合作,。根據(jù)這個數(shù)據(jù)庫，動態(tài)血壓的高血壓閾值應該和診室最佳正常狀態(tài)下測量的高血壓類似,，二者所得出的10年心血管風險應該相似,。
在PAMELA研究中，使用Cox比例風險模型量化參與者11年的心血管死亡風險發(fā)現(xiàn),，動態(tài)收縮壓和診室收縮壓一樣有效,，動態(tài)血壓不優(yōu)于診室血壓。動態(tài)血壓和診室血壓預測心血管事件或全因死亡的受試者工作曲線（ROC）大部分不重疊,，只有當診室血壓和動態(tài)血壓合并使用時,，二者的曲線下面積才有小部分的增加。
PAMELA研究并不支持動態(tài)血壓的預測價值遠大于診室血壓這一爭論,。然而,，其它長期轉歸研究并沒有使用PAMELA研究中類似的方法來評價動態(tài)血壓優(yōu)于診室血壓，盡管這種方法值得鼓勵,。其它諸如凈重新分類改善,、綜合鑒別指數(shù)等統(tǒng)計學分析方法，也可以更好地定義動態(tài)血壓作為診斷工具的辨別力。
2,、動態(tài)血壓缺少明確的目標血壓
降壓治療期間診室外血壓的目標值至今仍未確立,，因為只有兩項研究將其作為目標。
第一項研究是15年前基于傳統(tǒng)或動態(tài)血壓監(jiān)測的降壓治療研究,，該研究納入了419例參與者,，隨訪時間為6個月，評估了兩種方法對左室質(zhì)量的影響,，研究發(fā)現(xiàn),，與傳統(tǒng)在醫(yī)生診室測量的血壓相比,，基于動態(tài)監(jiān)測和白天平均血壓調(diào)整的降壓治療只需要較少的藥物治療,，就可以維持血壓控制和總體幸福感，并且可抑制左室增大,，但動態(tài)血壓監(jiān)測并不能降低降壓治療的費用,。使用理論模型的成本效益分析顯示，動態(tài)血壓監(jiān)測的總體治療費用和藥物費用較少,。
第二項研究為ESCAPE試驗,，該研究主要評估強化血壓控制是否可以延遲慢性腎臟病兒童腎臟疾病的進展，該試驗目標血壓根據(jù)24小時平均血壓設定,，每個6個月一次,。參與者隨機分配至傳統(tǒng)血壓控制組或強化血壓控制組。研究發(fā)現(xiàn),，強化血壓控制組中24小時的目標血壓在正常范圍低值,，平均血壓比傳統(tǒng)組降低了3mmHg，從而明顯保護兒童的腎功能,，對診室血壓的差異分析顯示,，強化血壓控制組和傳統(tǒng)血壓控制組收縮壓和舒張壓的差異為2mmHg和1mmHg。
從現(xiàn)有的少量信息來看,，將現(xiàn)有的血壓目標值降至一致定義的高血壓閾值下,，做出這種選擇或推薦不同可能。
3,、缺少明確的證據(jù)支持動態(tài)血壓監(jiān)測對心血管或腎臟結局的預測優(yōu)勢
在降低發(fā)病率和死亡率方面,，動態(tài)血壓指導的治療是否優(yōu)于診室血壓指導的治療呢？我們還需要進一步的評估,。比較動態(tài)血壓和診室血壓的研究闡述了降壓藥的需求和血壓目標值,，但對轉歸并無影響。
五,、動態(tài)血壓監(jiān)測無法廣泛使用
常規(guī)使用動態(tài)血壓監(jiān)測面臨著許多重要的局限性,。從最初患者操作的半自動監(jiān)測，自動裝置已經(jīng)發(fā)展為可以代替測量血壓,。創(chuàng)新降低了尺寸的大小和噪音,，并且增加了可攜帶性和耐受性,。同時，示波裝置上更好的算法可以提高血壓讀數(shù)的準確性和可靠性,。
英國高血壓協(xié)會,、醫(yī)療器械促進學會、國際標準化組織和歐洲高血壓學會國際協(xié)議的批準草案促使人們選擇擁有最好算法的監(jiān)視器,。同樣,，由于成年、人老年人,、兒童和孕婦血管彈性和脈沖幅度的差異性,，批準草案的出現(xiàn)可以明確這些差異。
盡管市場上有各種各樣的動態(tài)血壓監(jiān)測裝置,，但它們的價格仍然很高,，而且需要計算機的輔助才能預設置監(jiān)測和獲取信息。除此之外,，盡管計算機生成報告減少時間,，更廣泛的地方甚至藥店也可以使用，但監(jiān)測過程非常耗時,，并且需要一定程度的專業(yè)知識才能分析報告,。雖然發(fā)達國家的可用性正在提高，但與高血壓發(fā)病率較高的發(fā)展中國家相比,，動態(tài)血壓監(jiān)測的可用性仍然很低,。
六、結語
總的來說,，動態(tài)血壓的知識為我們提供了大量的經(jīng)驗,，似乎支持動態(tài)血壓優(yōu)于診室血壓。然而,，這種優(yōu)越性的真實影響在未來還需進一步的驗證,。衛(wèi)生部門和科學組織的共同努力需要進一步研究，并回答關鍵問題：動態(tài)血壓取代診室血壓的時機來臨了嗎,？我們的回答是還未來到,，但或許以后會。
