隨著置入式心臟電裝置（ICED）置入率逐漸增加,，ICED感染風險也隨之增加。目前針對ICED感染的診治和預防策略證據(jù)支持有限,，近期,，英國多個學科協(xié)會發(fā)布相關指南，進一步標準化ICED感染管理,，來自英國利茲大學的Sandoe博士等對多部指南進行要旨總結,，全文發(fā)表于Heart雜志上。
一,、前言
ICED包括永久起搏器（PPM）,、置入式心臟復律除顫儀（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）裝置，英國ICED置入率正在增加,，隨著指征的放寬,，置入率將進一步增加，但ICED感染及其伴隨的致殘和致死率也隨著增加,。
ICED感染診斷和管理非常具有挑戰(zhàn)性,，感染可累及囊袋、導線和心內(nèi)膜結構,，心內(nèi)膜感染明顯增加死亡率,，裝置移除同樣顯著增加嚴重并發(fā)癥和死亡風險，挽救感染裝置也往往以失敗告終,。
預防和管理ICED感染的策略很多,，但支持證據(jù)有限。目前為止,，唯一針對該領域發(fā)布的指南為2012年美國心臟協(xié)會ICED感染指南,。近期，英國心臟節(jié)律協(xié)會,、英國心血管協(xié)會和英國心臟瓣膜協(xié)會等發(fā)布的指南進一步推動了ICED感染的標準化診斷和管理方案,。本文主要總結其中要旨。
二,、流行病學：
全球范圍內(nèi),，ICED感染率約為0.5%-2.2%，置入ICD/CRT感染率高于PPM,，再次置入感染率高于初次置入,。腎功能受損、心衰和糖尿病患者ICED置入率處于增長趨勢,。
三,、診斷：
指南將ICED分為5類，分別為早期置入后炎癥,、非復雜性囊袋感染,、復雜性囊袋感染,、ICED感染性心內(nèi)膜炎（ICED-IE）和ICED導線感染（ICED-LI）（表1）。
囊袋感染以局部蜂窩組織炎,、腫脹,、放電、開裂或疼痛為特征,。傷口炎癥很快發(fā)生于裝置置入后,，其可以是囊袋感染的早期癥狀，也可能由非感染性疾病導致,。當皮膚因侵蝕出現(xiàn)裂口時,，應考慮裝置感染，囊狀感染往往同時合并ICED-IE/ICED-LI,，出現(xiàn)發(fā)熱,、寒顫、盜汗,、精神萎靡和厭食等癥狀,。ICED-EI/ICED-LI患者還可能出現(xiàn)繼發(fā)性脊柱或肺部感染，少于10%的患者可發(fā)生膿毒性休克,。
1. 超聲心動圖
一旦考慮診斷ICED感染,，應盡快（24小時以內(nèi)）行超聲心動圖檢查，移除ICED后也應重復超聲心動圖檢查明確是否存在持續(xù)性贅生物,。雖然經(jīng)食道超聲心動圖在監(jiān)測ICED-IE/ICED-LI方面敏感性更高,，但經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲是相輔相成的。超聲發(fā)現(xiàn)來回擺動或附著于導線的無柄團塊提示可能存在贅生物,。
2. 微生物檢查
微生物培養(yǎng)標本應包括血液,、導線遠端和近端節(jié)段、導線贅生物,、囊袋組織以及囊袋傷口膿液等,，取樣時避免細菌污染。除非存在敗血癥或懷疑ICED感染,，否則在啟動抗生素治療之前應該收取3次外周血作血培養(yǎng),，且每次抽血間隔至少6小時，移除ICED后48-72小時內(nèi)應重復血培養(yǎng),。
表1：ICED感染定義,、治療和經(jīng)驗性抗生素治療
四,、治療：
治療的目標是治愈感染并將危險降至最低,，縮短住院時間、減少操作項目以及不必要的抗生素使用,。潛在的風險包括裝置移除和置換,、抗生素不良反應,、血管并發(fā)癥、院內(nèi)感染以及耐藥菌產(chǎn)生等,。
1. ICED移除
指南推薦對于早期置入后炎癥患者,，ICED可留置原處，而對于囊袋感染以及ICED-IE/ICED-LI患者,，應該盡早（診斷兩周內(nèi)）全部移除ICED系統(tǒng)（包括囊袋和所有導線）,，并且選擇合適抗生素治療。早期移除ICED雖然伴隨低危死亡,，但移除成功率和治愈率增加,。
相比于外科移除，優(yōu)先選擇經(jīng)皮介入移除,，但必須在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心實施,，并且有外科支持，以防操作中出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥,。開胸外科移除適用于較大（超過20mm）導線相關贅生物或存在其它外科指征的時候,。
2. 重新置入和臨時起搏
ICED移除后重新置入需求和時間取決于初始置入時的適應癥，當需要重新置入時,，置入時間應該延遲至局部或全身感染癥狀和體征消失之后,。若需要過渡性起搏，外化通道系統(tǒng)通過中心靜脈放置臨時起搏導線,。
3. 抗生素治療
抗生素治療策略應綜合多學科并根據(jù)臨床狀態(tài),、重新置入裝置計劃，是否累及心內(nèi)膜以及心臟外部感染等方面制定,。選擇抗生素時需要考慮過敏史,、合并用藥和腎功能等。
抗生素治療用于早期置入后炎癥尚存在爭議,，短期使用抗生素可能預后感染進展,，但也可能掩蓋囊袋感染，延誤恰當治療或?qū)⒒颊弑┞队诓槐匾目股刂委熤?。囊袋感染往往采取?jīng)驗性抗生素治療,，而ICED-IE/ICED-LI最好根據(jù)血培養(yǎng)和敏感性測試結果選擇抗生素治療。
經(jīng)驗性抗生素治療如表1所示,，針對性治療取決于微生物培養(yǎng)結果,。外周套管（每72小時更換一次）給藥危險性最低，長期抗生素治療推薦外周置入中心導管,。中心靜脈給藥途徑增加靜脈內(nèi)血栓形成和感染風險,，減少ICED重新置入途徑選擇性，應予以避免,。
抗生素治療療程應個體化,，囊袋感染通常需要10-14天,，ICED-IE/ICED-LI需要療程更長，取決于ICED移除速度,，是否存在瓣膜假體或心臟外感染以及對治療的初始反應,。對于試圖挽救原有ICED的患者，推薦抗生素治療6周,，但復發(fā)風險很高,。
五、預防：
1. 操作環(huán)境和操作人員
置入ICED應在通風合適（至少每小時換氣15次,，理想水平為每小時換氣25次）,、設備齊全并且潔凈的房間內(nèi)完成，操作人員應經(jīng)驗豐富或在經(jīng)驗豐富人員的監(jiān)督指導下完成操作,。
2. 術前預防
盡可能避免臨時性經(jīng)靜脈起搏,，指南認可在急性期置入永久性ICED，并指出重新置入時間有待進一步研究證實,。當存在全身感染體征時應延遲ICED置入,，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植患者應在置入ICED之前進行局部滅菌。
術后血腫形成是ICED感染的危險因素,，因此,，在可能的情況下，術前5天停止抗凝和抗血小板藥物,。在不能停止抗凝的情況下,，推薦繼續(xù)華法林治療（嚴密監(jiān)測INR）。
另外,，指南推薦ICED置入前1小時內(nèi)靜脈注射抗生素,，使整個術程中組織和血漿抗生素濃度超過最小抑菌濃度，并且盡可能覆蓋可能感染源,。術后重復靜注抗生素無獲益,，并且尚無證據(jù)支持局部抗生素滴入。
3. 術中預防
嚴格遵守無菌操作原則,，用2%洗必泰皮膚消毒并直至皮膚干燥,，推薦采用單一鋪巾覆蓋。
六,、總結
ICED感染發(fā)生率逐漸增加,，并且在臨床中相當具有挑戰(zhàn)性。目前針對ICED感染診斷,、治療和預防的策略多種多樣,，但證據(jù)支持有限。最近英國發(fā)布的多學科指南進一步標準化ICED感染的診治和預防，這些指南將會大幅降低與ICED感染相關的致殘和致死率,。
