隨著置入式心臟電裝置（ICED）置入率逐漸增加,，ICED感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,。目前針對(duì)ICED感染的診治和預(yù)防策略證據(jù)支持有限，近期,，英國(guó)多個(gè)學(xué)科協(xié)會(huì)發(fā)布相關(guān)指南,，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化ICED感染管理，來自英國(guó)利茲大學(xué)的Sandoe博士等對(duì)多部指南進(jìn)行要旨總結(jié),，全文發(fā)表于Heart雜志上,。
一、前言
ICED包括永久起搏器（PPM）,、置入式心臟復(fù)律除顫儀（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）裝置,，英國(guó)ICED置入率正在增加，隨著指征的放寬,，置入率將進(jìn)一步增加,，但I(xiàn)CED感染及其伴隨的致殘和致死率也隨著增加。
ICED感染診斷和管理非常具有挑戰(zhàn)性,，感染可累及囊袋,、導(dǎo)線和心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，心內(nèi)膜感染明顯增加死亡率,，裝置移除同樣顯著增加嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn),，挽救感染裝置也往往以失敗告終。
預(yù)防和管理ICED感染的策略很多,，但支持證據(jù)有限,。目前為止，唯一針對(duì)該領(lǐng)域發(fā)布的指南為2012年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ICED感染指南,。近期,，英國(guó)心臟節(jié)律協(xié)會(huì),、英國(guó)心血管協(xié)會(huì)和英國(guó)心臟瓣膜協(xié)會(huì)等發(fā)布的指南進(jìn)一步推動(dòng)了ICED感染的標(biāo)準(zhǔn)化診斷和管理方案。本文主要總結(jié)其中要旨,。
二,、流行病學(xué)：
全球范圍內(nèi)，ICED感染率約為0.5%-2.2%,，置入ICD/CRT感染率高于PPM,，再次置入感染率高于初次置入。腎功能受損,、心衰和糖尿病患者ICED置入率處于增長(zhǎng)趨勢(shì),。
三、診斷：
指南將ICED分為5類,，分別為早期置入后炎癥,、非復(fù)雜性囊袋感染、復(fù)雜性囊袋感染,、ICED感染性心內(nèi)膜炎（ICED-IE）和ICED導(dǎo)線感染（ICED-LI）（表1）,。
囊袋感染以局部蜂窩組織炎、腫脹,、放電,、開裂或疼痛為特征。傷口炎癥很快發(fā)生于裝置置入后,，其可以是囊袋感染的早期癥狀,，也可能由非感染性疾病導(dǎo)致。當(dāng)皮膚因侵蝕出現(xiàn)裂口時(shí),，應(yīng)考慮裝置感染,，囊狀感染往往同時(shí)合并ICED-IE/ICED-LI，出現(xiàn)發(fā)熱,、寒顫、盜汗,、精神萎靡和厭食等癥狀,。ICED-EI/ICED-LI患者還可能出現(xiàn)繼發(fā)性脊柱或肺部感染，少于10%的患者可發(fā)生膿毒性休克,。
1. 超聲心動(dòng)圖
一旦考慮診斷ICED感染,，應(yīng)盡快（24小時(shí)以內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查，移除ICED后也應(yīng)重復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查明確是否存在持續(xù)性贅生物,。雖然經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在監(jiān)測(cè)ICED-IE/ICED-LI方面敏感性更高,，但經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲是相輔相成的。超聲發(fā)現(xiàn)來回?cái)[動(dòng)或附著于導(dǎo)線的無柄團(tuán)塊提示可能存在贅生物,。
2. 微生物檢查
微生物培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)包括血液,、導(dǎo)線遠(yuǎn)端和近端節(jié)段,、導(dǎo)線贅生物、囊袋組織以及囊袋傷口膿液等,，取樣時(shí)避免細(xì)菌污染,。除非存在敗血癥或懷疑ICED感染，否則在啟動(dòng)抗生素治療之前應(yīng)該收取3次外周血作血培養(yǎng),，且每次抽血間隔至少6小時(shí),，移除ICED后48-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)重復(fù)血培養(yǎng)。
表1：ICED感染定義,、治療和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療
四,、治療：
治療的目標(biāo)是治愈感染并將危險(xiǎn)降至最低，縮短住院時(shí)間,、減少操作項(xiàng)目以及不必要的抗生素使用,。潛在的風(fēng)險(xiǎn)包括裝置移除和置換、抗生素不良反應(yīng),、血管并發(fā)癥,、院內(nèi)感染以及耐藥菌產(chǎn)生等。
1. ICED移除
指南推薦對(duì)于早期置入后炎癥患者,，ICED可留置原處,，而對(duì)于囊袋感染以及ICED-IE/ICED-LI患者，應(yīng)該盡早（診斷兩周內(nèi)）全部移除ICED系統(tǒng)（包括囊袋和所有導(dǎo)線）,，并且選擇合適抗生素治療,。早期移除ICED雖然伴隨低危死亡，但移除成功率和治愈率增加,。
相比于外科移除,，優(yōu)先選擇經(jīng)皮介入移除，但必須在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心實(shí)施,，并且有外科支持,，以防操作中出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥。開胸外科移除適用于較大（超過20mm）導(dǎo)線相關(guān)贅生物或存在其它外科指征的時(shí)候,。
2. 重新置入和臨時(shí)起搏
ICED移除后重新置入需求和時(shí)間取決于初始置入時(shí)的適應(yīng)癥,，當(dāng)需要重新置入時(shí)，置入時(shí)間應(yīng)該延遲至局部或全身感染癥狀和體征消失之后,。若需要過渡性起搏,，外化通道系統(tǒng)通過中心靜脈放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。
3. 抗生素治療
抗生素治療策略應(yīng)綜合多學(xué)科并根據(jù)臨床狀態(tài),、重新置入裝置計(jì)劃,，是否累及心內(nèi)膜以及心臟外部感染等方面制定。選擇抗生素時(shí)需要考慮過敏史,、合并用藥和腎功能等,。
抗生素治療用于早期置入后炎癥尚存在爭(zhēng)議,，短期使用抗生素可能預(yù)后感染進(jìn)展，但也可能掩蓋囊袋感染,，延誤恰當(dāng)治療或?qū)⒒颊弑┞队诓槐匾目股刂委熤?。囊袋感染往往采取?jīng)驗(yàn)性抗生素治療，而ICED-IE/ICED-LI最好根據(jù)血培養(yǎng)和敏感性測(cè)試結(jié)果選擇抗生素治療,。
經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療如表1所示,，針對(duì)性治療取決于微生物培養(yǎng)結(jié)果。外周套管（每72小時(shí)更換一次）給藥危險(xiǎn)性最低,，長(zhǎng)期抗生素治療推薦外周置入中心導(dǎo)管,。中心靜脈給藥途徑增加靜脈內(nèi)血栓形成和感染風(fēng)險(xiǎn)，減少ICED重新置入途徑選擇性,，應(yīng)予以避免,。
抗生素治療療程應(yīng)個(gè)體化，囊袋感染通常需要10-14天,，ICED-IE/ICED-LI需要療程更長(zhǎng),，取決于ICED移除速度，是否存在瓣膜假體或心臟外感染以及對(duì)治療的初始反應(yīng),。對(duì)于試圖挽救原有ICED的患者,，推薦抗生素治療6周，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高,。
五,、預(yù)防：
1. 操作環(huán)境和操作人員
置入ICED應(yīng)在通風(fēng)合適（至少每小時(shí)換氣15次，理想水平為每小時(shí)換氣25次）,、設(shè)備齊全并且潔凈的房間內(nèi)完成,，操作人員應(yīng)經(jīng)驗(yàn)豐富或在經(jīng)驗(yàn)豐富人員的監(jiān)督指導(dǎo)下完成操作。
2. 術(shù)前預(yù)防
盡可能避免臨時(shí)性經(jīng)靜脈起搏,，指南認(rèn)可在急性期置入永久性ICED,，并指出重新置入時(shí)間有待進(jìn)一步研究證實(shí)。當(dāng)存在全身感染體征時(shí)應(yīng)延遲ICED置入,，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植患者應(yīng)在置入ICED之前進(jìn)行局部滅菌,。
術(shù)后血腫形成是ICED感染的危險(xiǎn)因素，因此,，在可能的情況下，術(shù)前5天停止抗凝和抗血小板藥物,。在不能停止抗凝的情況下,，推薦繼續(xù)華法林治療（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR）。
另外,，指南推薦ICED置入前1小時(shí)內(nèi)靜脈注射抗生素,，使整個(gè)術(shù)程中組織和血漿抗生素濃度超過最小抑菌濃度,，并且盡可能覆蓋可能感染源。術(shù)后重復(fù)靜注抗生素?zé)o獲益,，并且尚無證據(jù)支持局部抗生素滴入,。
3. 術(shù)中預(yù)防
嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，用2%洗必泰皮膚消毒并直至皮膚干燥,，推薦采用單一鋪巾覆蓋,。
六、總結(jié)
ICED感染發(fā)生率逐漸增加,，并且在臨床中相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性,。目前針對(duì)ICED感染診斷、治療和預(yù)防的策略多種多樣,，但證據(jù)支持有限,。最近英國(guó)發(fā)布的多學(xué)科指南進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化ICED感染的診治和預(yù)防，這些指南將會(huì)大幅降低與ICED感染相關(guān)的致殘和致死率,。
