經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）,，又稱經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）,，是近十幾年新興的一種心內(nèi)科介入治療,，而且臨床治療研究證實(shí)了TAVR的有效性及安全性,。隨著TAVR越來越多的應(yīng)用到心內(nèi)科治療，人們開始期待能否進(jìn)一步拓展TAVR的適用范圍,，具體而言,，是否適用于低危患者及年輕患者,。
針對上述問題,，Circulation雜志于2014年12月開辟專欄，并邀請了諸多專家對此進(jìn)行辯論，本文為“正方選手”的觀點(diǎn)：應(yīng)該將TAVR的適用范圍擴(kuò)展至低?；颊呒澳贻p患者,。
關(guān)于TAVR的詳細(xì)背景請見丁香園經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)專題Part1：患者選擇及治療策略，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)專題Part2：手術(shù)方式及預(yù)后,。
一,、TAVR起源
首先簡單回顧一下主動脈瓣置換術(shù)（AVR）的發(fā)展史。
人們對于TAVR的靈感最早來自于心臟外科手術(shù)中的常規(guī)主動脈瓣置換術(shù)——該治療方式大大改善了主動脈瓣狹窄患者的預(yù)后,，但是即使如此,，由于心衰、外科術(shù)后出血,、血栓栓塞及心律失常等事件,，患者的院內(nèi)死亡率依舊高達(dá)25%,。
在AVR剛起步時(shí),，第一代機(jī)械瓣膜需要患者主動脈瓣最大壓力梯度＞60mmHg，如果用現(xiàn)在最新的TAVI治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)來看,，這些患者的手術(shù)成功率為0,，AVR一時(shí)陷入窘境。但是半個(gè)世紀(jì)后,，故事出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn),。
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及臨床醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，外科常規(guī)主動脈瓣置換術(shù)臻于成熟,，而微創(chuàng)手術(shù)及導(dǎo)管手術(shù)的問世,，進(jìn)一步的為TAVR鋪平了道路。現(xiàn)在的外科AVR治療體系已經(jīng)較為完備,，治療效果也十分理想,，在治療老年患者方面具有特別的優(yōu)勢。
二,、TAVR發(fā)展
鑒于外科AVR取得的重大成就,，當(dāng)2002年Alain Cribier醫(yī)生首次嘗試經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）時(shí)，醫(yī)學(xué)界有著很高的期望,。但是在勉強(qiáng)為幾例不適合手術(shù)的虛弱患者進(jìn)行TAVR后,，該團(tuán)隊(duì)以及醫(yī)學(xué)界認(rèn)識到球囊擴(kuò)張對于TAVR來說過于笨重，而TAVR手術(shù)本身過于復(fù)雜冗長,。
而這些不成功的經(jīng)驗(yàn)促使人們?nèi)ジ倪M(jìn)Cribier-Edwards生物瓣,，手術(shù)徑路由以往的順行式轉(zhuǎn)變?yōu)槟嫘惺健Ｍ瑫r(shí),，已往的自擴(kuò)張假體瓣膜發(fā)展成縫合有豬心包膜來源瓣膜的鎳鈦諾框架結(jié)構(gòu),，即Corevalve生物瓣膜——該系統(tǒng)節(jié)省了球囊空間從而變得更小更便捷。
上述兩種瓣膜系統(tǒng)帶來了TAVR的新變革，現(xiàn)在越來越多的心內(nèi)科開始涉足TAVR,，另外,，手術(shù)器械的變革促使瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（VARC）不斷更新TAVR手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
三,、夯實(shí)TVAR研究基礎(chǔ)
眾多研究團(tuán)隊(duì)開展了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了TAVR的有效性及安全性,，并為制定標(biāo)準(zhǔn)流程提供了實(shí)驗(yàn)證據(jù)，圖一至圖三為幾個(gè)主要研究結(jié)果總結(jié)示意圖,。
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圖一 PARTNER研究示意圖,，其結(jié)果顯示若患者同時(shí)符合AVR與TAVR標(biāo)準(zhǔn)，TAVR治療效果不劣于AVR,；而對于不適宜AVR外科術(shù)的患者,，TAVR優(yōu)于一般治療方式。
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圖二 美國開展的Corevalve試驗(yàn)示意圖,，其結(jié)果顯示,，在極高危人群中，經(jīng)股動脈通路Corevalve治療效果更好,；Corevalve治療效果不劣于外科手術(shù)治療,。
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圖三 SURTAVI研究示意圖，該研究同樣發(fā)現(xiàn)TAVR不劣于AVR外科治療,。
四,、正視TAVR低危患者群體的可行性
所謂的病情低?；蚰贻p患者,，是一類處于高危患者群體（TAVR手術(shù)絕對適應(yīng)癥）及不適合TAVR手術(shù)患者亞群之間的“灰色”亞群,。
在第三部分中,，我們可以看到研究雖然入組患者頗多，但主要還是關(guān)注并證實(shí)了高危且亟需手術(shù)治療的患者群體,。因此,，我們現(xiàn)階段掌握的低危或年輕患者TAVR研究證據(jù)多為間接性的,，但是,，我們依然能夠看到TAVR在此類患者的巨大治療潛力。
這主要是因?yàn)橛械拇笮脱芯慷鄶?shù)納入了這部分低?；蚰贻p患者,。另一方面，TAVR的預(yù)后結(jié)果十分理想,，其中經(jīng)股動脈徑路手術(shù)方式效果最佳,。既然我們已經(jīng)解決了高?；颊逿AVR治療問題，那么我們可以假設(shè)TAVR適用于低?；蚰贻p患者=——至少存在可行性,。
五、TAVR vs 外科AVR
如果低?；蚰贻p患者需要接受主動脈瓣手術(shù),，那么擺在臨床醫(yī)生面前的選擇不僅僅是TAVR，心外科的AVR手術(shù)也可行,。為了甄選二者,，我們有必要先了解他們各自的優(yōu)劣（見表一）。
表一
結(jié)合表一,，我們可以看出,，外科常規(guī)AVR雖然具有較理想的治療效果，但是對于低?；蚰贻p患者而言,，外科手術(shù)AVR體外循環(huán)措施或引起更高的體內(nèi)炎癥反應(yīng)，造成患者死亡,。而近期的一項(xiàng)meta分析也傾向于支持給予低?；蚰贻p患者TAVR治療——至少兩者術(shù)后死亡率相當(dāng)。
進(jìn)一步來看,，TAVR具有微創(chuàng)優(yōu)勢，無需機(jī)械通氣等外科手術(shù)措施,，從而避免了一些并發(fā)癥,。但是，現(xiàn)階段TAVR相對是一種新方法,，術(shù)者的熟練度處于上升階段,，因此，在考慮TAVR手術(shù)時(shí),，不能忽略術(shù)者自身操作水平問題,。
綜上所述，盡管現(xiàn)在的對比TAVR與外科手術(shù)AVR的研究缺乏說服力,，隨著技術(shù)的進(jìn)步,，TAVR將逐步取代外科手術(shù)AVR，成為低?；蚰贻p患者的主要治療方式,。
六、TAVR技術(shù)進(jìn)步帶來的優(yōu)勢
我們之所以推薦給予低?；蚰贻p患者TAVR治療,，很大程度受到了近幾年該領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步帶來的預(yù)后改善,。舉例來說，與2006年相比,，2014年的TAVR更為安全,，這主要?dú)w功于技術(shù)進(jìn)步帶來的瓣膜質(zhì)量及手術(shù)相關(guān)流程安全性提高，而且近期研究顯示血管及出血并發(fā)癥已經(jīng)不足以威脅TAVR預(yù)后,。
總而言之,，低危或年輕患者的TAVR治療效果不遜于手術(shù)AVR,，具有獨(dú)特的手術(shù)優(yōu)勢,，而且該群體TAVR前景良好，完全可以納入TAVR治療的適用范圍,。相信隨著大型臨床試驗(yàn)的開展及技術(shù)的進(jìn)步,，低危或年輕患者將成為TAVR標(biāo)準(zhǔn)適用群體,。
