近期，來(lái)自格拉斯哥大學(xué)的 Rahim 博士等針對(duì)無(wú)房顫慢性心衰患者卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，構(gòu)建了針對(duì)該類(lèi)患者人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。哥倫比亞大學(xué)的 Homma 博士等對(duì)此作出評(píng)述,，發(fā)表在 Circulation 雜志上。

心衰增加卒中風(fēng)險(xiǎn),，但治療不足

心衰往往合并高血壓和房顫等危險(xiǎn)因素,，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。但是,，對(duì)于大多數(shù)無(wú)房顫的心衰患者，卒中風(fēng)險(xiǎn)同樣升高?，F(xiàn)行 2013ACCF/AHA 心衰管理指南不推薦無(wú)房顫,、無(wú)既往血栓栓塞事件或心臟血栓來(lái)源的射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者接受抗凝治療， 2012ESC 急性和慢性心衰診斷和治療指南雖然指出心衰增加卒中風(fēng)險(xiǎn),，但也不推薦抗凝治療,。

上述指南是根據(jù)數(shù)項(xiàng)評(píng)估無(wú)房顫心衰患者華法林抗凝療效的隨機(jī)對(duì)照研究制定的，包括 WASH,、HELAS,、WATCH 和 WARCEF 四項(xiàng)研究，這四項(xiàng)研究均未能表明華法林改善包括死亡和卒中在內(nèi)的主要終點(diǎn),，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn),，但嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血）發(fā)生率很低，且與阿司匹林組無(wú)顯著性差異,。

雖然在主要終點(diǎn)方面未能獲益,，但僅就卒中而言，WARCEF 研究和針對(duì)上述四項(xiàng)研究的薈萃分析顯示華法林有效預(yù)防無(wú)房顫心衰患者卒中發(fā)生,，在 WARCEF 研究中,，華法林組卒中發(fā)生率僅為 0.72%/年，而阿司匹林組達(dá) 1.36%/年,。因此,，華法林的卒中預(yù)防獲益或許被死亡和心衰入院等其他臨床事件所掩蓋。

新的無(wú)房顫心衰卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

本期 Circulation 中,，Rahim 博士等進(jìn)一步探討了無(wú)房顫心衰患者的卒中問(wèn)題,，通過(guò)回顧性分析 CORONA 和 GISSI-HF 研究構(gòu)建了新的卒中預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)模型，該模型包含五點(diǎn)預(yù)測(cè)因素：年齡、紐約心功能分級(jí),、胰島素治療的糖尿病,、體重指數(shù)以及既往卒中病史。根據(jù)該模型,，被納入最高危的患者,，卒中風(fēng)險(xiǎn)約為 1.8%/年。

但是,，在解讀上述研究結(jié)果時(shí),，我們需要注意以下幾點(diǎn)：首先，這是一項(xiàng)針對(duì)兩項(xiàng)不同臨床研究的回顧性分析,；其次,，無(wú)房顫心衰患者中僅有 16% 在基線(xiàn)水平接受抗凝治療，而房顫患者抗凝比例為 62%,，房顫心衰未抗凝患者卒中率為 2.17%/年,，但由于抗凝未隨機(jī)化，該風(fēng)險(xiǎn)可能被高估或低估,；最后,，該研究未分析出血風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闊o(wú)法獲悉凈臨床獲益,。

無(wú)房顫心衰抗凝下一步研究對(duì)象：新型口服抗凝藥

最近一項(xiàng)研究表明,，對(duì)于非華法林口服抗凝藥，凈臨床獲益卒中風(fēng)險(xiǎn)閾值僅為 0.9%/年,，而且非華法林抗凝藥抗凝效果也更為一致,。因此，有理由開(kāi)展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)研究新型口服抗凝藥是否可以預(yù)防無(wú)房顫心衰患者卒中發(fā)生,。

目前,，有大量心衰患者有卒中風(fēng)險(xiǎn)。在 570 萬(wàn)美國(guó)心衰患者中,，有 260 萬(wàn)屬于射血分?jǐn)?shù)減少的心衰,，按傳統(tǒng)推算，大約有 190 萬(wàn)不合并房顫,，在根據(jù)上述模型,，每年約有 11000 名心衰患者發(fā)生卒中。至于新型口服抗凝藥是否可預(yù)防無(wú)房顫心衰患者卒中,，只能通過(guò)具備足夠強(qiáng)度的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給出答案,，而 Rahim 博士等建立的模型以及其他篩選途徑（包括出血風(fēng)險(xiǎn)等），或可更好指導(dǎo)試驗(yàn)參與者選擇,。

除了患者選擇,，終點(diǎn)選擇也非常重要,。由于患者一致希望避免嚴(yán)重卒中，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)適當(dāng)強(qiáng)調(diào)卒中終點(diǎn),。最終,，一項(xiàng)研究新型口服抗凝藥預(yù)防無(wú)房顫心衰患者卒中療效的創(chuàng)新性試驗(yàn)將會(huì)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、治療和以患者為中心的預(yù)后的平衡,。

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