近期，來自格拉斯哥大學的 Rahim 博士等針對無房顫慢性心衰患者卒中風險進行了評估,，構建了針對該類患者人群的卒中風險預測模型,。哥倫比亞大學的 Homma 博士等對此作出評述，發(fā)表在 Circulation 雜志上,。

心衰增加卒中風險,，但治療不足

心衰往往合并高血壓和房顫等危險因素，增加卒中風險,。但是,，對于大多數(shù)無房顫的心衰患者，卒中風險同樣升高?，F(xiàn)行 2013ACCF/AHA 心衰管理指南不推薦無房顫,、無既往血栓栓塞事件或心臟血栓來源的射血分數(shù)減少的心衰患者接受抗凝治療， 2012ESC 急性和慢性心衰診斷和治療指南雖然指出心衰增加卒中風險,，但也不推薦抗凝治療,。

上述指南是根據(jù)數(shù)項評估無房顫心衰患者華法林抗凝療效的隨機對照研究制定的，包括 WASH,、HELAS,、WATCH 和 WARCEF 四項研究，這四項研究均未能表明華法林改善包括死亡和卒中在內(nèi)的主要終點,，反而增加出血風險,，但嚴重出血（顱內(nèi)出血）發(fā)生率很低，且與阿司匹林組無顯著性差異,。

雖然在主要終點方面未能獲益,，但僅就卒中而言，WARCEF 研究和針對上述四項研究的薈萃分析顯示華法林有效預防無房顫心衰患者卒中發(fā)生,，在 WARCEF 研究中,，華法林組卒中發(fā)生率僅為 0.72%/年，而阿司匹林組達 1.36%/年,。因此,，華法林的卒中預防獲益或許被死亡和心衰入院等其他臨床事件所掩蓋。

新的無房顫心衰卒中風險預測模型

本期 Circulation 中,，Rahim 博士等進一步探討了無房顫心衰患者的卒中問題,，通過回顧性分析 CORONA 和 GISSI-HF 研究構建了新的卒中預測風險模型,，該模型包含五點預測因素：年齡、紐約心功能分級,、胰島素治療的糖尿病,、體重指數(shù)以及既往卒中病史。根據(jù)該模型,，被納入最高危的患者,，卒中風險約為 1.8%/年。

但是,，在解讀上述研究結果時,，我們需要注意以下幾點：首先，這是一項針對兩項不同臨床研究的回顧性分析,；其次,，無房顫心衰患者中僅有 16% 在基線水平接受抗凝治療，而房顫患者抗凝比例為 62%,，房顫心衰未抗凝患者卒中率為 2.17%/年,，但由于抗凝未隨機化，該風險可能被高估或低估,；最后,，該研究未分析出血風險，因為無法獲悉凈臨床獲益,。

無房顫心衰抗凝下一步研究對象：新型口服抗凝藥

最近一項研究表明,，對于非華法林口服抗凝藥,，凈臨床獲益卒中風險閾值僅為 0.9%/年,，而且非華法林抗凝藥抗凝效果也更為一致。因此,，有理由開展一項隨機對照試驗來研究新型口服抗凝藥是否可以預防無房顫心衰患者卒中發(fā)生,。

目前，有大量心衰患者有卒中風險,。在 570 萬美國心衰患者中,，有 260 萬屬于射血分數(shù)減少的心衰，按傳統(tǒng)推算,，大約有 190 萬不合并房顫,，在根據(jù)上述模型，每年約有 11000 名心衰患者發(fā)生卒中,。至于新型口服抗凝藥是否可預防無房顫心衰患者卒中,，只能通過具備足夠強度的隨機對照試驗給出答案，而 Rahim 博士等建立的模型以及其他篩選途徑（包括出血風險等）,，或可更好指導試驗參與者選擇,。

除了患者選擇,，終點選擇也非常重要。由于患者一致希望避免嚴重卒中,，在試驗設計時應適當強調(diào)卒中終點,。最終，一項研究新型口服抗凝藥預防無房顫心衰患者卒中療效的創(chuàng)新性試驗將會實現(xiàn)風險,、治療和以患者為中心的預后的平衡,。

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