近期,，來自格拉斯哥大學(xué)的 Rahim 博士等針對無房顫慢性心衰患者卒中風(fēng)險進(jìn)行了評估,，構(gòu)建了針對該類患者人群的卒中風(fēng)險預(yù)測模型。哥倫比亞大學(xué)的 Homma 博士等對此作出評述,，發(fā)表在 Circulation 雜志上,。

心衰增加卒中風(fēng)險，但治療不足

心衰往往合并高血壓和房顫等危險因素,，增加卒中風(fēng)險,。但是，對于大多數(shù)無房顫的心衰患者,，卒中風(fēng)險同樣升高?，F(xiàn)行 2013ACCF/AHA 心衰管理指南不推薦無房顫、無既往血栓栓塞事件或心臟血栓來源的射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者接受抗凝治療,， 2012ESC 急性和慢性心衰診斷和治療指南雖然指出心衰增加卒中風(fēng)險,，但也不推薦抗凝治療。

上述指南是根據(jù)數(shù)項評估無房顫心衰患者華法林抗凝療效的隨機(jī)對照研究制定的,，包括 WASH,、HELAS、WATCH 和 WARCEF 四項研究,，這四項研究均未能表明華法林改善包括死亡和卒中在內(nèi)的主要終點,，反而增加出血風(fēng)險，但嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血）發(fā)生率很低,，且與阿司匹林組無顯著性差異,。

雖然在主要終點方面未能獲益，但僅就卒中而言,，WARCEF 研究和針對上述四項研究的薈萃分析顯示華法林有效預(yù)防無房顫心衰患者卒中發(fā)生,，在 WARCEF 研究中，華法林組卒中發(fā)生率僅為 0.72%/年,，而阿司匹林組達(dá) 1.36%/年,。因此，華法林的卒中預(yù)防獲益或許被死亡和心衰入院等其他臨床事件所掩蓋,。

新的無房顫心衰卒中風(fēng)險預(yù)測模型

本期 Circulation 中,，Rahim 博士等進(jìn)一步探討了無房顫心衰患者的卒中問題，通過回顧性分析 CORONA 和 GISSI-HF 研究構(gòu)建了新的卒中預(yù)測風(fēng)險模型,，該模型包含五點預(yù)測因素：年齡,、紐約心功能分級、胰島素治療的糖尿病,、體重指數(shù)以及既往卒中病史,。根據(jù)該模型，被納入最高危的患者,，卒中風(fēng)險約為 1.8%/年,。

但是,，在解讀上述研究結(jié)果時，我們需要注意以下幾點：首先,，這是一項針對兩項不同臨床研究的回顧性分析,；其次，無房顫心衰患者中僅有 16% 在基線水平接受抗凝治療,，而房顫患者抗凝比例為 62%,，房顫心衰未抗凝患者卒中率為 2.17%/年，但由于抗凝未隨機(jī)化,，該風(fēng)險可能被高估或低估,；最后，該研究未分析出血風(fēng)險,，因為無法獲悉凈臨床獲益,。

無房顫心衰抗凝下一步研究對象：新型口服抗凝藥

最近一項研究表明，對于非華法林口服抗凝藥,，凈臨床獲益卒中風(fēng)險閾值僅為 0.9%/年,，而且非華法林抗凝藥抗凝效果也更為一致。因此,，有理由開展一項隨機(jī)對照試驗來研究新型口服抗凝藥是否可以預(yù)防無房顫心衰患者卒中發(fā)生,。

目前，有大量心衰患者有卒中風(fēng)險,。在 570 萬美國心衰患者中,，有 260 萬屬于射血分?jǐn)?shù)減少的心衰，按傳統(tǒng)推算,，大約有 190 萬不合并房顫,，在根據(jù)上述模型，每年約有 11000 名心衰患者發(fā)生卒中,。至于新型口服抗凝藥是否可預(yù)防無房顫心衰患者卒中,，只能通過具備足夠強(qiáng)度的隨機(jī)對照試驗給出答案，而 Rahim 博士等建立的模型以及其他篩選途徑（包括出血風(fēng)險等）,，或可更好指導(dǎo)試驗參與者選擇,。

除了患者選擇，終點選擇也非常重要,。由于患者一致希望避免嚴(yán)重卒中,，在試驗設(shè)計時應(yīng)適當(dāng)強(qiáng)調(diào)卒中終點。最終,，一項研究新型口服抗凝藥預(yù)防無房顫心衰患者卒中療效的創(chuàng)新性試驗將會實現(xiàn)風(fēng)險,、治療和以患者為中心的預(yù)后的平衡。

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