病人隨訪,，幾乎每家醫(yī)院都會做，但究竟細(xì)到什么程度,？有沒有標(biāo)準(zhǔn)化可復(fù)制可操作的流程,？就是考驗(yàn)各個(gè)科室“真功夫”的時(shí)候了。 　　自2011年劉興鵬主任從北京安貞醫(yī)院調(diào)入朝陽醫(yī)院開始,，北京朝陽醫(yī)院房顫中心正式開展隨訪工作,，截止目前，共隨訪患者4000余人,，收集資料6000多份,，平均每天隨訪40到50人。所有房顫病人都是終身隨訪,。在收獲患者好評的同時(shí),，也積累下了大數(shù)據(jù)財(cái)富。 　　9月18日,，由北京朝陽醫(yī)院房顫中心,、哈特瑞姆心律專科醫(yī)生集團(tuán)主辦,、杏樹林支持的“房顫規(guī)范化隨訪體系建設(shè)及互聯(lián)網(wǎng)作用研討沙龍”在北京舉辦,，來自全國各地30余位心內(nèi)科醫(yī)生與北京朝陽醫(yī)院房顫中心的隨訪團(tuán)隊(duì)“共話”隨訪心得和體會,。 　　新模式為房顫隨訪插上“隱形翅膀” 　　打造房顫患者的管理體系,，首先要建立團(tuán)隊(duì),，包括電生理醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士以及固定的房顫門診,，通過相互的協(xié)調(diào)和密切溝通,，推動隨訪工作的開展。曾有國外研究顯示：專業(yè)護(hù)士對房顫患者進(jìn)行管理,，患者住院率和死亡率均會降低,。 
 　　作為北京朝陽醫(yī)院房顫中心專職隨訪護(hù)士，盧曉英在患者準(zhǔn)備住院時(shí)就開始與其接觸,，除了解答院前的各種檢查,、基本用藥情況、以及手術(shù)禁忌等專業(yè)問題,，隨訪護(hù)士還負(fù)責(zé)解答醫(yī)保問題,、入院須知等相關(guān)生活類問題，并且開始給患者建立電子病歷,。 　　患者出院時(shí),，隨訪護(hù)士會建立起隨訪通道，每年隨訪時(shí)不斷更新聯(lián)系方式,。目前針對房顫的術(shù)后患者,，隨訪護(hù)士會在兩年內(nèi)開展密集隨訪，此后每年隨訪一次,。有很多需要終身服藥的患者從2011年開始,，就一直跟隨盧曉英隨訪到現(xiàn)在。 　　“早期是不停的接觸病人,，讓病人信任我,，現(xiàn)在是病人反過來找我。我們也收獲了病人的信任,。”盧曉英說,。 
 　　隨訪主要分為三個(gè)部分--院前、院中和院外,。房顫中心護(hù)士長陳汝明表示,，專業(yè)隨訪護(hù)士需要定期和不定期向患者收集相關(guān)的數(shù)據(jù)。從生活照顧上給予患者一些評估,，加強(qiáng)院外隨訪的依從性,，避免不安全事件的發(fā)生，最后達(dá)到患者的滿意,。 　　目前,，隨訪護(hù)士多為高年資護(hù)士，具有高度責(zé)任感，除了護(hù)士的常規(guī)工作以外,，隨訪護(hù)士還需要掌握特殊的技能,，比如簡單的心電圖識別，24小時(shí)心電圖的分析等,。 　　陳汝明認(rèn)為,，房顫隨訪的新模式體現(xiàn)了護(hù)士工作的價(jià)值，不僅轉(zhuǎn)變了讓醫(yī)護(hù)人員的觀念,，還讓護(hù)士工作時(shí)更主動,。“就像在我們身上插上了一雙隱形的翅膀，帶著我們向更高更遠(yuǎn)的目標(biāo)發(fā)展,。” 　　溫暖式溝通,，讓隨訪不再冰冷 　　隨訪的目的是為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，隨訪的過程則是為病情追蹤,、術(shù)后評估,、診療效果總結(jié)做數(shù)據(jù)積累。 
 　　北京朝陽醫(yī)院房顫中心副主任田穎表示,，隨訪分為很多種,，比如院級隨訪、機(jī)構(gòu)級隨訪的級別很高,，但患者的依從性卻不高,，造成的原因是缺少與患者持續(xù)溝通產(chǎn)生的感情。“相較于這些隨訪,，我們中心的目的是讓隨訪不再變得冷冰冰,。” 　　持續(xù)隨訪、堅(jiān)持患教,、隨時(shí)解答,，是朝陽醫(yī)院房顫中心一直要求并踐行的“十二字箴言”。 　　田穎表示,，要做到有溫情的隨訪,，用心對病人進(jìn)行隨訪，關(guān)心每一個(gè)點(diǎn)點(diǎn)滴滴,。醫(yī)生隨訪前進(jìn)一小步,，醫(yī)患關(guān)系就能跨出一大步。 　　“溫暖式隨訪,，感動式醫(yī)療”,。目前，80%的病人入院前,，房顫中心就已經(jīng)開展統(tǒng)一管理,，預(yù)約入院,。隨訪護(hù)士會提前告知病人醫(yī)院路線、周邊食宿情況,、就診流程,、住院安排等相關(guān)事宜，通過這些溝通與患者建立起初步的信任,。 　　五年來，房顫中心沒有發(fā)生過重大醫(yī)療糾紛,，患者隨訪的依從性極高,，收獲了無數(shù)患者的信任，更多患者來到朝陽醫(yī)院房顫中心,，這個(gè)良性循環(huán)對醫(yī)生,、醫(yī)院乃至整個(gè)社會都起到了積極推動。 　　借助互聯(lián)網(wǎng),，建立生態(tài)隨訪系統(tǒng) 　　在北京朝陽醫(yī)院房顫中心主任劉興鵬看來,，隨訪工作對醫(yī)生、病人,，以及企業(yè)都十分有幫助,。“房顫是一種慢病，患者以老年人居多,。對病人來說首先要考慮安全,，其次是療效。通過隨訪可以改善病治療的依從性,，進(jìn)一步保證患者的安全,。” 
 　　此外，隨訪還可以提高病人的滿意度,，“這是很重要的醫(yī)療質(zhì)量反饋指標(biāo),，我們病房的滿意度高居全院前列。因?yàn)椴∪顺鲈汉?，隨訪護(hù)士就會打電話進(jìn)行溝通,，在醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，隨訪讓醫(yī)患關(guān)系得到很好的改善,。”劉興鵬說,。 　　劉興鵬表示，從1999年開始采取傳統(tǒng)手段進(jìn)行隨訪,，后來面臨了很大難題,，最直接的困難是工作量巨大，且臨床工作煩瑣,。目前借助互聯(lián)網(wǎng)可以提高效率,，改善隨訪效果,，還可以幫助醫(yī)生拿到以前留存不下來的數(shù)據(jù)，對臨床和科研均有幫助,。 　　“互聯(lián)網(wǎng)通過模塊化的方式,，減少隨訪工作中的漏洞，使得質(zhì)量均質(zhì)化,，還可以起到將經(jīng)驗(yàn)更快推廣和復(fù)制的作用,。”劉興鵬說，“在目前的形勢下,，我們希望借助互聯(lián)網(wǎng)向基層醫(yī)療傾斜,，早年病人都是我們自己隨訪，但現(xiàn)在很多工作需要由基層單位管理,。我們希望以房顫作為抓手,，通過移動互聯(lián)網(wǎng)的手段讓基層醫(yī)生把出院后的病人管起來，建立一個(gè)生態(tài)隨訪系統(tǒng),。” 　　探索可復(fù)制的隨訪培訓(xùn)體系 　　杏樹林創(chuàng)始人張遇升介紹,，在美國有一個(gè)職業(yè)叫 Disease manager或illness  manager，是醫(yī)院或保險(xiǎn)公司雇來專門做患者的管理,。這些人常常是護(hù)士或者是有一定的公共衛(wèi)生背景,，經(jīng)過專門的培訓(xùn)用專門的工具做隨訪工作。“未來,，這將會是中國醫(yī)療的一個(gè)新職業(yè),，可以通過醫(yī)院體系創(chuàng)立這個(gè)職業(yè)，也可以由類似于杏樹林這樣的第三方來做,。” 
 　　結(jié)合中國的醫(yī)療情景,，張遇升認(rèn)為規(guī)范化隨訪模型應(yīng)該由三個(gè)關(guān)鍵要素構(gòu)成：工具、流程和專門按流程來操作工具的人,。隨訪護(hù)士按照某一種疾病的隨訪流程用一個(gè)工具包,，包括微信、電話,、數(shù)據(jù)表等組合成一個(gè)隨訪解決方案,，把患者管理做成閉環(huán)。 　　“杏樹林的病歷夾就扮演著工具的角色,，可以幫助隨訪護(hù)士把患者管理起來,，提高隨訪效率。但使用工具的人則需要專業(yè)的隨訪培訓(xùn)才能操作這個(gè)隨訪過程,。”張遇升說,，要把北京朝陽醫(yī)院房顫中心規(guī)范的隨訪經(jīng)驗(yàn)對外復(fù)制，就需要做到專業(yè)化培訓(xùn),。“杏樹林希望能跟劉興鵬教授的團(tuán)隊(duì)合作,，共同探索出基于隨訪的可復(fù)制的培訓(xùn)體系,。”