近期,，來自美國(guó)科羅拉多大學(xué)的 Clark 博士等對(duì)長(zhǎng)期服用華法林治療,，因外科手術(shù)需暫停服藥的靜脈血栓栓塞（VTE）患者接受橋接治療的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，約翰霍普金斯大學(xué)的 Brotman 博士等對(duì)此作出評(píng)述,，該文發(fā)表在 JAMA Internal Medicine 上,。
接受抗凝治療的 VTE 患者停藥后面臨多種栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，距離最近一次血栓事件的時(shí)間或許是短期 VTE 復(fù)發(fā)的最重要決定因素,，因?yàn)樵诨顒?dòng)性血栓穩(wěn)定之前停止抗凝治療更易發(fā)生栓塞。研究顯示,，若在治療最初 4 周之內(nèi)停用抗凝藥,，VTE 的每日復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 0.3%-1.3%，而在治療 4-12 周之間停藥,，該復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降至 0.03%-0.2%,，3 個(gè)月之后，大多數(shù)患者可安全停藥,。
美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）指南也根據(jù)最近一次血栓事件發(fā)生時(shí)間對(duì)接受抗凝治療的 VTE 患者進(jìn)行了危險(xiǎn)分層：3 個(gè)月之內(nèi)發(fā)生血栓事件,，停藥后栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危，3-12 個(gè)月之間為中危，12 個(gè)月以外為低危,。另外,，指南還將高危血栓形成傾向純合子突變、蛋白 C,、S 或抗凝血酶缺失和抗磷脂抗體陽(yáng)性等納入 VTE 復(fù)發(fā)高危范疇,。
最近幾年，有研究強(qiáng)調(diào)了外科術(shù)后全劑量抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn),，尤其是對(duì)于術(shù)后 2-3 天內(nèi)便啟動(dòng)抗凝治療的患者,。然而，對(duì)于既往患有 VTE 病史的患者,，術(shù)后數(shù)日正是 VTE 復(fù)發(fā)的高危時(shí)段,。本期 JAMA Internal Medicine 雜志中發(fā)表的 Clark 博士等的文章，為術(shù)后是否抗凝增添了新的研究支持,。
研究納入 1178 名服用華法林,，并在圍手術(shù)期停用的 VTE 患者。根據(jù) ACCP 指南對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,，記錄患者胃腸外橋接抗凝治療情況,，評(píng)估術(shù)后 30 天出血和血栓事件。
研究結(jié)果表明,，2.7% 接受橋接治療患者發(fā)生臨床相關(guān)出血,，而未接受橋接治療患者發(fā)生率僅為 0.2%。更為重要的是,，僅有 3 名（0.2%）未接受橋接治療患者復(fù)發(fā) VTE,，其中 21 名未接受橋接治療的高危患者均未復(fù)發(fā) VTE,，而 215 名中?；颊咧幸仓挥?1 名復(fù)發(fā) VTE。
整體而言,，盡管只有 1/3 患者接受橋接治療,，但橋接治療增加近 14 例臨床相關(guān)出血，而其余 2/3 未接受橋接治療的患者僅發(fā)生 3 例血栓事件,，說明現(xiàn)行 ACCP 指南危險(xiǎn)分層未能真正識(shí)別需要橋接治療的高?；颊摺?/p>
當(dāng)然,，該研究存在一定局限性,，尤其是未對(duì)橋接治療中全劑量和預(yù)防性劑量胃腸外抗凝進(jìn)行區(qū)分，且未交代抗凝治療的時(shí)間,。盡管如此,，術(shù)后立即予全劑量胃腸外橋接抗凝，亞組間出血和血栓事件之間的失衡可能更為顯著。因此,，我們支持該研究的論點(diǎn),，大多數(shù)接受抗凝治療的 VTE 患者術(shù)后不應(yīng)予以治療劑量橋接抗凝，ACCP 指南危險(xiǎn)分層推薦應(yīng)進(jìn)一步修改完善,。
毫無疑問,，對(duì)于某些高危患者,，例如急性 VTE 或短期停止抗凝便 VTE 復(fù)發(fā)的患者,，橋接治療是必要的。但是,，對(duì)于大多數(shù)接受口服抗凝藥治療的 VTE 患者,，術(shù)前停藥或許更為安全，若基于手術(shù)類型需要抗凝,，則在術(shù)后使用常規(guī)預(yù)防劑量抗凝藥物,。胃腸外抗凝藥本身屬于高危藥物，我們?cè)谑褂脮r(shí),，尤其是在外科手術(shù)之后,，應(yīng)保持謹(jǐn)慎。
點(diǎn)擊關(guān)注「心血管時(shí)間」微信公眾號(hào),，即可獲得 5 個(gè)丁當(dāng),。
