經典醫(yī)學教材把預激綜合征寫得「出神入化」,，以至于很多剛進入臨床工作的醫(yī)生,，一聽到這個預激綜合征這個名字立刻肅然起敬，總覺得高深莫測,。真的是這樣嗎,？
過去的教材中,，預激綜合征的定義是蟲哥見到所有醫(yī)學定義中最坑爹的，它是這樣寫的：心房的沖動使整個心室或心室的一部分提前激動（吃葡萄的不吐葡萄皮）,，心室的沖動使整個心房或心房的一部分提前激動（不吃葡萄的倒吐葡萄皮）,，稱為預激綜合征（pre-excitation syndrome）。
定義可以不完美,，但不能玩高深,，我們培養(yǎng)的是醫(yī)生不是政客。為了方便講述,，這個章節(jié)蟲哥下一個并不完美的定義：預激綜合征就是心房和心室之間除正常的傳導組織外存在一些異常的傳導纖維,，它可以導致部分或全部心室肌提前激動，有時因為正常和異常傳導組織構成折返環(huán)而引起房室折返性心動過速（AVRT）,。
這個定義不完美,，但一目了然。原來,，預激綜合征就是心臟在原配之外又找了一個或幾個小三,，小三和原配經常要爭風吃醋，有時還會扭在一起大打出手,，導致家庭生活不和諧,。我們醫(yī)生要做的就是千方百計的把這個小三定位出來，用各種方法阻斷,。到這里為止,，親們都已經抓住預激綜合征的本質和治療方法了。現在正式進入探秘心電圖系列：原配與小三之爭——預激綜合征的故事,。
原配與小三的恩怨一定是分為兩個部分講述：和平共處時期與戰(zhàn)爭時期,。心電圖上表現為正常竇性心律和室上速發(fā)作心律。
和平時期
正常竇性心律會有什么表現,？
大凡心臟有了小三,，雖然絕大多數的時間表面上看起來相安無事，但并不代表沒有任何蛛絲馬跡,。嗯,，這個秘密就隱藏在 δ 波里面。聰明的女人善于從這些蛛絲馬跡中發(fā)現問題,，比如老公一接電話就躲到衛(wèi)生間,，比如，老公醉醺醺躺在床上,，你拿起電話悠悠的說一句,，這么晚了誰的短信？他一下從床上彈起來，這就是蛛絲馬跡,。聰明的醫(yī)生也善于從 δ 波中發(fā)現問題,，那我們就聊一聊這個 δ 波。
在預激綜合征中 QRS 起始部 40 ms（一小格）的波叫預激波（δ 波）,，其產生原理并不復雜,。因為沖動要在房室結耽擱一會，而旁道傳導的快,，它先激動了一部分心肌,，在 QRS 波起始端就產生 δ 波，有了這個 δ 波,，PR 間期就被他擠短了,。
這些相信親們都知道,，我們現在討論一下什么時候預激綜合征有 δ 波,，什么時候沒有 δ 波。
（一）Kent 束
Kent 束傳導速度快,，大多數 Kent 束都是雙向傳導,，部分只能前傳，部分只能逆?zhèn)?，這一部分只能逆?zhèn)鞯?Kent 束一定沒有 δ 波,，這個毫無辦法。而有些時候能夠前傳的 Kent 束能激動心肌數量太少,，所以也看不到 δ 波,，這個卻有些辦法。我們想辦法讓心臟跳得飛快,，這個時候房室結就會產生文氏保護效應,，PR 間期會相對延長，這時候 Kent 束激動心肌就會相對多些,，δ 波就明顯了,。
還有一種辦法就是興奮迷走神經，讓房室結傳導減慢,，相對的 Kent 束能激動心肌就會相對多些 δ 波就明顯了,。好了現在引入一個重要的概念——時時刻刻都有 δ 波的叫顯性預激，上面那種能夠通過某種方法讓原本沒有的 δ 波顯現出來的它叫隱性預激,，一會有 δ 波一會沒 δ 波的叫間歇性預激,，用盡各種辦法都顯現不出δ波的（因為沒有前傳功能嘛）叫隱匿性預激。
一字之差電生理意義大不相同,，親們明白了嗎,？由 Kent 束介導，有 δ波，短 PR 間期,，有 AVRT 發(fā)作的叫 W-P-W 綜合征,。
（二）Mahaim 束
上面說了經典的 Mahaim 束只能前傳不能逆?zhèn)鳎撬绽響撚?δ 波啊. 不幸的是,，他傳導的速度太慢,，幾乎不能提前激動心肌，所以他也幾乎見不到 δ 波,。不過上面提到的兩種方法理論上也是可以讓波顯示出來的,，當然電生理上確定 Mahaim 束是依據它遞減傳導的特性。由 Mahaim 束介導的 PR 間期正常,，伴 AVRT 的叫變異型預激綜合征,。
（三）James 束
他也沒有 δ 波，但是原理和上面兩個都不一樣,。親們看,，James 束連接心房和房室結末端，或心房和希氏束,。它是把房室結末端,，或希氏束的一部分路程短路了，所以他是引起 PR 段縮短但并沒有提前激動任何一部分心肌對吧,。這個有什么特點——記住了他是唯一使 PJ 間期（P 波開始到 QRS 波結束）縮短的預激,，而其他兩種預激 PR 間期可以短，但 PJ 間期不會變,。
為什么,，自己開動腦筋想一想。James 束特點是短 PR 間期,，無預激波,，PJ 間期縮短，伴有 AVRT,，稱 LGL 綜合征,。
三個旁道三個綜合征親們都記住了嗎？
關于旁道的定位蟲哥考慮了很久,，決定還是將它部分放棄,。放棄的主要原因是這部分實用性較差，還是交給電生理醫(yī)生,。這樣本文也不會寫得太復雜,。親們只要簡單記住 V1 主波向上叫 A 型預激，一般旁道在左壁,。 V1 主波向下叫 B 型預激一般旁道在右壁,，這個是個簡單的甚至是錯誤的方法，但是與其什么都記不住，不如先記個簡單的,。
問題來了,，我們?yōu)槭裁匆谛碾妶D上大致對預激進行分型，對旁道進行定位,？因為這個很大程度上決定消融方案,，穿刺的部位，標測電極選擇,，大頭的型號,，手術的難度，大概有個定位,，我們就能做到心中有數,。
比如，如果比較肯定是旁道位于左室后側壁的 A 型預激,，一般股動脈穿刺,，選擇 7 F 紅把小彎，對側股靜脈穿刺,，放置希氏束電極,，對側頸內靜脈穿刺，放置 CS 電極,，由于有半環(huán)繞二尖瓣環(huán)的 CS 參考電極做參考，有二尖瓣環(huán)可以鉤掛,，一般比右側要容易些,，等等這些就是我們要大致把預激綜合征大體分型定位的原因，親們看看就行,。
其實預激的心電圖定位至少涉及到這四大因素：
1. 胸導的主波方向
2. V1 δ波方向
3. AVL,，I 導 δ 波方向
4. II、III,、AVF δ 波的方向
這是個統(tǒng)計學游戲,，比如蟲哥把完全滿足 V1 QRS 主波向下、V1 δ 波向下,，AVL I 的 δ 波向上稱為純 B 型預激,，把完全滿足 V1 QRS 主波向上、V1 δ 波向上,，AVL I 的 δ 波向下稱為純 A 型預激,，純 B 一般在右側壁，純 A 一般在左側壁,，統(tǒng)計學上是大概率事件,，不能完全滿足的就動機不純，可能在左右間隔，也可能在左右側壁,，當然還有 AVRT 發(fā)作時旁道定位,、多旁道定位，這個蟲哥就不展開講了,，親們看看就行,。
到這里原配和小三相安無事的和平時期我們就講完了，下面開始進入戰(zhàn)爭時期,。
戰(zhàn)爭時期
所謂的大打出手的戰(zhàn)爭年代一般有兩種情況：一是她們之間形成折返環(huán),，發(fā)生房室折返型室上速（AVRT）；二是房顫,，房撲,，或 AVNRT 發(fā)作時通過旁道下傳，產生快速心律失常,。
先說這個房室折返型室上速（AVRT）,，折返是產生快速心律失常最常見和最主要的機制。我們不妨在心臟上找一找這種折返可以導致哪些心律失常,。
心房內的大折返——房撲（AF）
心室內的大折返——室速（VT）
房室結附近的雙徑路折返——房室結折返性心動過速（AVNRT）
房室的大折返——房室折返性心動過速（AVRT）
注意這個 AV 是指心房和心室,，加個 N ，AVN 就是房室結,，記住了嗎,？
折返的三要素：1. 適當的折返環(huán)；2. 單向傳導阻滯區(qū),；3. 不同的傳導速度和不應期,。這個蟲哥就不展開了，另外這個理論也不一定全對,。
在 20 世紀 40 年代末,，房室結折返性室上速的機制就闡述得很清楚了，但是預激綜合征的機理還不是十分明確,。那個時候的醫(yī)學統(tǒng)計和現在大不相同,，現在的偱證醫(yī)學往往都是大規(guī)模、多中心,、前瞻性,；而那個時候多是回顧性研究，比如「反應?！箤е麓罅俊负１獌骸钩錾褪沁@樣被發(fā)現的,。
同樣回顧性研究發(fā)現一些有 δ 波和 PR 間期縮短的病人更容易發(fā)生室上速，到底它們之間隱藏著什么天大的秘密呢,？
有人考慮會不會跟 Kent 束有關系,，就提出了房室旁道的假設,。這個假設直到 20 年后才由 Cobb 醫(yī)生證實，1968 年他用手術方法切斷了位于心臟右室游離壁的這個「小三」,，δ 波驟然消失,，從此房室旁道的理論蓋棺定論，再無爭議,。Cobb 醫(yī)生也因為這一刀在杏林名垂青史,。這個故事告訴我們要善于思考，不要滿足于做一個開刀匠或電生理匠,。
AVRT 的折返一般表現為兩種形式,。第一種形式：順向型 AVRT 沖動，沿心房—房室結—希氏束—浦肯野—旁路—心房,。
1. ? 這類 AVRT 常見幾乎占了 95%,；
2. 多為窄 QRS，除非發(fā)生了差傳,；
3. 一般都是 kent 束,，因為 mahaim 束不能逆?zhèn)鳎?/p>
4. 注意，順向型 AVRT 旁路是逆?zhèn)鞯?，這個比較繞口,。
第二種形式：逆向型 AVRT：沖動沿心房—旁路—浦肯野—希氏束—房室結—心房。如下圖：
這類旁路激動方向和我們正常沖動傳導方向剛好相反,，表現為寬 QRS 波,，一般發(fā)生在 Mahaim 束，較少見,，不到 5%,。這樣，如果出現規(guī)則寬 QRS 波,，我們至少要考慮室速，逆向 AVRT,，順向 AVRT 伴差傳,，AVNRT 伴差傳，房速伴差傳等等,，如何鑒別,？這個超過本帖討論范圍。
現在來看看戰(zhàn)爭時期的第二種形式,。
快速心律失常沿旁道下傳,，這個就跟折返環(huán)無關了。
通常如果產生快速心律失常比如房顫——心房率 300-400 次/分,，經過房室結文氏保護效應和濾過功能能傳下去的大概就 80-100 次/分,，這樣就避免上面房顫下面室顫的悲劇,。
生物的進化就是這么奇妙，但是如果有旁道那就悲劇了,，旁道沒有這個功能,，它基本都能下傳，唯一限制它的就是他和房室結下傳相互競爭,，你傳下去了,，那我就得等一會。
好,，假設有一場特殊拳擊賽賽,，親來扮演沙包的角色，場上有兩位選手,，泰森和蟲哥負責打你,，場上只有一個規(guī)則，蟲哥的拳頭落在親身上了,，泰森就不能再打你,，泰森的拳頭落在親身上了，蟲哥就不能再打你,。
泰森出拳又重又快代表旁道,，蟲哥又輕又慢代表房室結，由于有蟲哥在競爭,，親至少還能少挨點打,，如果這個時候你用 β 阻滯劑或洋地黃就等于把蟲哥阻斷了，但這兩個藥對泰森無效,。好了,，你阻斷了蟲哥，你就等著悲劇吧,！
這樣親能理解房顫伴預激時為什么不能用 β 阻滯劑或洋地黃了吧,。
看到這里，蟲哥的《原配與小三之爭 —— 預激綜合征的故事》就要結束了,，既然是探秘講的都是大道理,，代替不了專業(yè)的教材，蟲哥希望親們看完這些,，在看專業(yè)的書籍時比較容易入門,，少走些彎路。
看完預激綜合征的三角關系,，是不是還沒過癮呢,？預激綜合征還有哪些八卦可以聊？
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