經(jīng)典醫(yī)學(xué)教材把預(yù)激綜合征寫(xiě)得「出神入化」,，以至于很多剛進(jìn)入臨床工作的醫(yī)生,，一聽(tīng)到這個(gè)預(yù)激綜合征這個(gè)名字立刻肅然起敬，總覺(jué)得高深莫測(cè),。真的是這樣嗎,？
過(guò)去的教材中，預(yù)激綜合征的定義是蟲(chóng)哥見(jiàn)到所有醫(yī)學(xué)定義中最坑爹的,，它是這樣寫(xiě)的：心房的沖動(dòng)使整個(gè)心室或心室的一部分提前激動(dòng)（吃葡萄的不吐葡萄皮）,，心室的沖動(dòng)使整個(gè)心房或心房的一部分提前激動(dòng)（不吃葡萄的倒吐葡萄皮），稱為預(yù)激綜合征（pre-excitation syndrome）,。
定義可以不完美,，但不能玩高深，我們培養(yǎng)的是醫(yī)生不是政客,。為了方便講述,，這個(gè)章節(jié)蟲(chóng)哥下一個(gè)并不完美的定義：預(yù)激綜合征就是心房和心室之間除正常的傳導(dǎo)組織外存在一些異常的傳導(dǎo)纖維，它可以導(dǎo)致部分或全部心室肌提前激動(dòng),，有時(shí)因?yàn)檎：彤惓鲗?dǎo)組織構(gòu)成折返環(huán)而引起房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,。
這個(gè)定義不完美，但一目了然,。原來(lái),，預(yù)激綜合征就是心臟在原配之外又找了一個(gè)或幾個(gè)小三，小三和原配經(jīng)常要爭(zhēng)風(fēng)吃醋,，有時(shí)還會(huì)扭在一起大打出手,，導(dǎo)致家庭生活不和諧。我們醫(yī)生要做的就是千方百計(jì)的把這個(gè)小三定位出來(lái),，用各種方法阻斷,。到這里為止，親們都已經(jīng)抓住預(yù)激綜合征的本質(zhì)和治療方法了?，F(xiàn)在正式進(jìn)入探秘心電圖系列：原配與小三之爭(zhēng)——預(yù)激綜合征的故事,。
原配與小三的恩怨一定是分為兩個(gè)部分講述：和平共處時(shí)期與戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期。心電圖上表現(xiàn)為正常竇性心律和室上速發(fā)作心律,。
和平時(shí)期
正常竇性心律會(huì)有什么表現(xiàn),？
大凡心臟有了小三，雖然絕大多數(shù)的時(shí)間表面上看起來(lái)相安無(wú)事,，但并不代表沒(méi)有任何蛛絲馬跡,。嗯，這個(gè)秘密就隱藏在 δ 波里面,。聰明的女人善于從這些蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，比如老公一接電話就躲到衛(wèi)生間,，比如，老公醉醺醺躺在床上,，你拿起電話悠悠的說(shuō)一句,，這么晚了誰(shuí)的短信？他一下從床上彈起來(lái),，這就是蛛絲馬跡,。聰明的醫(yī)生也善于從 δ 波中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，那我們就聊一聊這個(gè) δ 波,。
在預(yù)激綜合征中 QRS 起始部 40 ms（一小格）的波叫預(yù)激波（δ 波），其產(chǎn)生原理并不復(fù)雜,。因?yàn)闆_動(dòng)要在房室結(jié)耽擱一會(huì),，而旁道傳導(dǎo)的快，它先激動(dòng)了一部分心肌,，在 QRS 波起始端就產(chǎn)生 δ 波,，有了這個(gè) δ 波，PR 間期就被他擠短了,。
這些相信親們都知道,，我們現(xiàn)在討論一下什么時(shí)候預(yù)激綜合征有 δ 波，什么時(shí)候沒(méi)有 δ 波,。
（一）Kent 束
Kent 束傳導(dǎo)速度快,，大多數(shù) Kent 束都是雙向傳導(dǎo)，部分只能前傳,，部分只能逆?zhèn)?，這一部分只能逆?zhèn)鞯?Kent 束一定沒(méi)有 δ 波，這個(gè)毫無(wú)辦法,。而有些時(shí)候能夠前傳的 Kent 束能激動(dòng)心肌數(shù)量太少,，所以也看不到 δ 波，這個(gè)卻有些辦法,。我們想辦法讓心臟跳得飛快,，這個(gè)時(shí)候房室結(jié)就會(huì)產(chǎn)生文氏保護(hù)效應(yīng)，PR 間期會(huì)相對(duì)延長(zhǎng),，這時(shí)候 Kent 束激動(dòng)心肌就會(huì)相對(duì)多些,，δ 波就明顯了。
還有一種辦法就是興奮迷走神經(jīng),，讓房室結(jié)傳導(dǎo)減慢,，相對(duì)的 Kent 束能激動(dòng)心肌就會(huì)相對(duì)多些 δ 波就明顯了。好了現(xiàn)在引入一個(gè)重要的概念——時(shí)時(shí)刻刻都有 δ 波的叫顯性預(yù)激,，上面那種能夠通過(guò)某種方法讓原本沒(méi)有的 δ 波顯現(xiàn)出來(lái)的它叫隱性預(yù)激,，一會(huì)有 δ 波一會(huì)沒(méi) δ 波的叫間歇性預(yù)激,，用盡各種辦法都顯現(xiàn)不出δ波的（因?yàn)闆](méi)有前傳功能嘛）叫隱匿性預(yù)激。
一字之差電生理意義大不相同,，親們明白了嗎,？由 Kent 束介導(dǎo)，有 δ波,，短 PR 間期,，有 AVRT 發(fā)作的叫 W-P-W 綜合征。
（二）Mahaim 束
上面說(shuō)了經(jīng)典的 Mahaim 束只能前傳不能逆?zhèn)?，那他照理?yīng)該有 δ 波啊. 不幸的是,，他傳導(dǎo)的速度太慢，幾乎不能提前激動(dòng)心肌,，所以他也幾乎見(jiàn)不到 δ 波,。不過(guò)上面提到的兩種方法理論上也是可以讓波顯示出來(lái)的，當(dāng)然電生理上確定 Mahaim 束是依據(jù)它遞減傳導(dǎo)的特性,。由 Mahaim 束介導(dǎo)的 PR 間期正常,，伴 AVRT 的叫變異型預(yù)激綜合征。
（三）James 束
他也沒(méi)有 δ 波,，但是原理和上面兩個(gè)都不一樣,。親們看，James 束連接心房和房室結(jié)末端,，或心房和希氏束,。它是把房室結(jié)末端，或希氏束的一部分路程短路了,，所以他是引起 PR 段縮短但并沒(méi)有提前激動(dòng)任何一部分心肌對(duì)吧,。這個(gè)有什么特點(diǎn)——記住了他是唯一使 PJ 間期（P 波開(kāi)始到 QRS 波結(jié)束）縮短的預(yù)激，而其他兩種預(yù)激 PR 間期可以短,，但 PJ 間期不會(huì)變,。
為什么，自己開(kāi)動(dòng)腦筋想一想,。James 束特點(diǎn)是短 PR 間期,，無(wú)預(yù)激波，PJ 間期縮短,，伴有 AVRT,，稱 LGL 綜合征。
三個(gè)旁道三個(gè)綜合征親們都記住了嗎,？
關(guān)于旁道的定位蟲(chóng)哥考慮了很久,，決定還是將它部分放棄。放棄的主要原因是這部分實(shí)用性較差,，還是交給電生理醫(yī)生,。這樣本文也不會(huì)寫(xiě)得太復(fù)雜,。親們只要簡(jiǎn)單記住 V1 主波向上叫 A 型預(yù)激，一般旁道在左壁,。 V1 主波向下叫 B 型預(yù)激一般旁道在右壁,，這個(gè)是個(gè)簡(jiǎn)單的甚至是錯(cuò)誤的方法，但是與其什么都記不住,，不如先記個(gè)簡(jiǎn)單的,。
問(wèn)題來(lái)了，我們?yōu)槭裁匆谛碾妶D上大致對(duì)預(yù)激進(jìn)行分型,，對(duì)旁道進(jìn)行定位,？因?yàn)檫@個(gè)很大程度上決定消融方案，穿刺的部位,，標(biāo)測(cè)電極選擇,，大頭的型號(hào),，手術(shù)的難度,，大概有個(gè)定位，我們就能做到心中有數(shù),。
比如,，如果比較肯定是旁道位于左室后側(cè)壁的 A 型預(yù)激，一般股動(dòng)脈穿刺,，選擇 7 F 紅把小彎,，對(duì)側(cè)股靜脈穿刺，放置希氏束電極,，對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,，放置 CS 電極，由于有半環(huán)繞二尖瓣環(huán)的 CS 參考電極做參考,，有二尖瓣環(huán)可以鉤掛,，一般比右側(cè)要容易些，等等這些就是我們要大致把預(yù)激綜合征大體分型定位的原因,，親們看看就行,。
其實(shí)預(yù)激的心電圖定位至少涉及到這四大因素：
1. 胸導(dǎo)的主波方向
2. V1 δ波方向
3. AVL，I 導(dǎo) δ 波方向
4. II,、III,、AVF δ 波的方向
這是個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)游戲，比如蟲(chóng)哥把完全滿足 V1 QRS 主波向下,、V1 δ 波向下,，AVL I 的 δ 波向上稱為純 B 型預(yù)激，把完全滿足 V1 QRS 主波向上,、V1 δ 波向上,，AVL I 的 δ 波向下稱為純 A 型預(yù)激,，純 B 一般在右側(cè)壁，純 A 一般在左側(cè)壁,，統(tǒng)計(jì)學(xué)上是大概率事件,，不能完全滿足的就動(dòng)機(jī)不純，可能在左右間隔,，也可能在左右側(cè)壁,，當(dāng)然還有 AVRT 發(fā)作時(shí)旁道定位、多旁道定位,，這個(gè)蟲(chóng)哥就不展開(kāi)講了,，親們看看就行。
到這里原配和小三相安無(wú)事的和平時(shí)期我們就講完了,，下面開(kāi)始進(jìn)入戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期,。
戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期
所謂的大打出手的戰(zhàn)爭(zhēng)年代一般有兩種情況：一是她們之間形成折返環(huán)，發(fā)生房室折返型室上速（AVRT）,；二是房顫,，房撲，或 AVNRT 發(fā)作時(shí)通過(guò)旁道下傳,，產(chǎn)生快速心律失常,。
先說(shuō)這個(gè)房室折返型室上速（AVRT），折返是產(chǎn)生快速心律失常最常見(jiàn)和最主要的機(jī)制,。我們不妨在心臟上找一找這種折返可以導(dǎo)致哪些心律失常,。
心房?jī)?nèi)的大折返——房撲（AF）
心室內(nèi)的大折返——室速（VT）
房室結(jié)附近的雙徑路折返——房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）
房室的大折返——房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）
注意這個(gè) AV 是指心房和心室，加個(gè) N ,，AVN 就是房室結(jié),，記住了嗎？
折返的三要素：1. 適當(dāng)?shù)恼鄯淡h(huán),；2. 單向傳導(dǎo)阻滯區(qū),；3. 不同的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期。這個(gè)蟲(chóng)哥就不展開(kāi)了,，另外這個(gè)理論也不一定全對(duì),。
在 20 世紀(jì) 40 年代末，房室結(jié)折返性室上速的機(jī)制就闡述得很清楚了,，但是預(yù)激綜合征的機(jī)理還不是十分明確,。那個(gè)時(shí)候的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)在大不相同，現(xiàn)在的偱證醫(yī)學(xué)往往都是大規(guī)模,、多中心,、前瞻性；而那個(gè)時(shí)候多是回顧性研究，比如「反應(yīng)?！箤?dǎo)致大量「海豹兒」出生就是這樣被發(fā)現(xiàn)的,。
同樣回顧性研究發(fā)現(xiàn)一些有 δ 波和 PR 間期縮短的病人更容易發(fā)生室上速，到底它們之間隱藏著什么天大的秘密呢,？
有人考慮會(huì)不會(huì)跟 Kent 束有關(guān)系,，就提出了房室旁道的假設(shè)。這個(gè)假設(shè)直到 20 年后才由 Cobb 醫(yī)生證實(shí),，1968 年他用手術(shù)方法切斷了位于心臟右室游離壁的這個(gè)「小三」,，δ 波驟然消失，從此房室旁道的理論蓋棺定論,，再無(wú)爭(zhēng)議,。Cobb 醫(yī)生也因?yàn)檫@一刀在杏林名垂青史。這個(gè)故事告訴我們要善于思考,，不要滿足于做一個(gè)開(kāi)刀匠或電生理匠,。
AVRT 的折返一般表現(xiàn)為兩種形式。第一種形式：順向型 AVRT 沖動(dòng),，沿心房—房室結(jié)—希氏束—浦肯野—旁路—心房,。
1. ? 這類 AVRT 常見(jiàn)幾乎占了 95%；
2. 多為窄 QRS,，除非發(fā)生了差傳,；
3. 一般都是 kent 束，因?yàn)?mahaim 束不能逆?zhèn)鳎?/p>
4. 注意,，順向型 AVRT 旁路是逆?zhèn)鞯模@個(gè)比較繞口,。
第二種形式：逆向型 AVRT：沖動(dòng)沿心房—旁路—浦肯野—希氏束—房室結(jié)—心房,。如下圖：
這類旁路激動(dòng)方向和我們正常沖動(dòng)傳導(dǎo)方向剛好相反，表現(xiàn)為寬 QRS 波,，一般發(fā)生在 Mahaim 束,，較少見(jiàn)，不到 5%,。這樣,，如果出現(xiàn)規(guī)則寬 QRS 波，我們至少要考慮室速,，逆向 AVRT,，順向 AVRT 伴差傳，AVNRT 伴差傳,，房速伴差傳等等,，如何鑒別？這個(gè)超過(guò)本帖討論范圍。
現(xiàn)在來(lái)看看戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的第二種形式,。
快速心律失常沿旁道下傳,，這個(gè)就跟折返環(huán)無(wú)關(guān)了。
通常如果產(chǎn)生快速心律失常比如房顫——心房率 300-400 次/分,，經(jīng)過(guò)房室結(jié)文氏保護(hù)效應(yīng)和濾過(guò)功能能傳下去的大概就 80-100 次/分,，這樣就避免上面房顫下面室顫的悲劇。
生物的進(jìn)化就是這么奇妙,，但是如果有旁道那就悲劇了,，旁道沒(méi)有這個(gè)功能，它基本都能下傳,，唯一限制它的就是他和房室結(jié)下傳相互競(jìng)爭(zhēng),，你傳下去了，那我就得等一會(huì),。
好,，假設(shè)有一場(chǎng)特殊拳擊賽賽，親來(lái)扮演沙包的角色,，場(chǎng)上有兩位選手,，泰森和蟲(chóng)哥負(fù)責(zé)打你，場(chǎng)上只有一個(gè)規(guī)則,，蟲(chóng)哥的拳頭落在親身上了,，泰森就不能再打你，泰森的拳頭落在親身上了,，蟲(chóng)哥就不能再打你,。
泰森出拳又重又快代表旁道，蟲(chóng)哥又輕又慢代表房室結(jié),，由于有蟲(chóng)哥在競(jìng)爭(zhēng),，親至少還能少挨點(diǎn)打，如果這個(gè)時(shí)候你用 β 阻滯劑或洋地黃就等于把蟲(chóng)哥阻斷了,，但這兩個(gè)藥對(duì)泰森無(wú)效,。好了，你阻斷了蟲(chóng)哥,，你就等著悲劇吧,！
這樣親能理解房顫伴預(yù)激時(shí)為什么不能用 β 阻滯劑或洋地黃了吧。
看到這里,，蟲(chóng)哥的《原配與小三之爭(zhēng) —— 預(yù)激綜合征的故事》就要結(jié)束了,，既然是探秘講的都是大道理，代替不了專業(yè)的教材,，蟲(chóng)哥希望親們看完這些,，在看專業(yè)的書(shū)籍時(shí)比較容易入門，少走些彎路。
看完預(yù)激綜合征的三角關(guān)系,，是不是還沒(méi)過(guò)癮呢,？預(yù)激綜合征還有哪些八卦可以聊？
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