近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及《中華骨科雜志》編輯部發(fā)起的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》在海南省?？谑姓桨l(fā)布,。發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，來(lái)自全國(guó)各地的骨科專家討論了靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療方法,。
深靜脈血栓栓塞癥高發(fā)現(xiàn)狀：亟需新版指南指導(dǎo)
流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,，骨科大手術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓形成（DVT）的高發(fā)期是術(shù)后 24 h 內(nèi),，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性血栓發(fā)生的平均時(shí)間為術(shù)后 7 天，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后 17 天以上,。靜脈血栓的發(fā)生率僅次于冠脈血栓,，與腦血栓的發(fā)生率相當(dāng)。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)主任委員,、北京積水潭醫(yī)院院長(zhǎng)田偉教授表示,，「冠脈血栓、腦血栓和靜脈血栓都屬于血栓疾病,，是人類重要的死亡病因,，只不過(guò)靜脈血栓不如冠脈血栓和腦血栓為大家所熟知。其實(shí)他們都是由于血管中有血栓形成導(dǎo)致血管狹窄,，從而形成『交通阻塞』,；舉例來(lái)說(shuō)，人的紅細(xì)胞,、血小板就像各種車輛,，當(dāng)它們聚結(jié)在一起時(shí)，就像塞車一樣,，越塞越嚴(yán)重,，堵塞了道路，最終形成靜脈血栓栓塞癥（VTE）,?！?/p>
田偉教授強(qiáng)調(diào)：「世界范圍內(nèi)的研究已經(jīng)證實(shí)許多患者在圍手術(shù)期死亡并非由于骨科手術(shù)本身，而是由于靜脈血栓形成后,，血栓隨血流進(jìn)入肺中,，造成肺栓塞進(jìn)而心肺功能不全而死亡。事實(shí)上,，住院病人發(fā)生靜脈血栓的比例高達(dá) 60%,，這部分患者中 80% 患者沒(méi)有明顯癥狀，然而一旦有較大的血栓脫落,，病人往往發(fā)生急性死亡,。骨科手術(shù)的患者本身有大創(chuàng)傷，加上術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床,，血液流動(dòng)緩慢,，極容易導(dǎo)致靜脈血栓形成。因此,，預(yù)防靜脈血栓是骨科大手術(shù)后值得重視的問(wèn)題,。」
盡管如此,，由于其臨床表現(xiàn)較為隱匿,，靜脈血栓栓塞常被臨床醫(yī)生所忽視,。近年來(lái)隨著對(duì)該領(lǐng)域研究的深入以及相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南的發(fā)布，骨科大手術(shù)后需通過(guò)有效措施降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率目前已成為骨科界的共識(shí),。
《中華骨科雜志》編輯部主任,、天津醫(yī)院胡永成教授在介紹該指南的制定和更新歷程時(shí)感慨道：「從 2005 年開(kāi)始，我國(guó)骨科界專家們多次討論如何防治骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞,，2009 年制定并發(fā)布了第一版骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞預(yù)防指南,，成效顯著。表現(xiàn)在圍手術(shù)期靜脈血栓發(fā)生率由 30%-40% 降低到 10% 以下,，圍手術(shù)期意外死亡的減少大大提高了手術(shù)的安全性,。通過(guò)持續(xù)大量收集國(guó)外的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，我們對(duì)第一版指南的內(nèi)容進(jìn)行了更新,，發(fā)布了第二版指南,?！?/p>
新版指南：指導(dǎo)臨床實(shí)踐 優(yōu)化診治方案
1. 新版指南和舊版指南相比,，在哪些方面進(jìn)行了更新？
對(duì)于醫(yī)生評(píng)估患者 VTE 的風(fēng)險(xiǎn),、預(yù)防術(shù)后 VTE 發(fā)生的措施,、新型血栓預(yù)防藥物和傳統(tǒng)血栓預(yù)防藥物的使用方法和合理用藥原則、并發(fā)癥和合并癥的處理方式等方面,，新版指南都給出了相應(yīng)的指導(dǎo),。
兩位教授總結(jié)出四點(diǎn)更新內(nèi)容：第一，增加了近五年來(lái)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支持,。第二,，新指南使用 Caprini 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估 VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)生能更準(zhǔn)確評(píng)估患者發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)和需要采取的預(yù)防措施,。第三,，新版指南更強(qiáng)調(diào)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡，不只是追求抗凝療效,，更關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn),。第四，增加了新的血栓預(yù)防藥物,，阿哌沙班作為國(guó)內(nèi)目前最新的口服抗凝藥物獲得指南推薦,。
2. 新版指南的發(fā)布對(duì)臨床一線醫(yī)生的指導(dǎo)意義？
「我國(guó)現(xiàn)在預(yù)防后的圍手術(shù)期靜脈血栓發(fā)生率約為 2%,，在預(yù)防方向和基本方法不變的情況下,，可以在細(xì)節(jié)上進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到更低的發(fā)生率,?！购莱山淌谥赋觯骸笟W美發(fā)達(dá)國(guó)家全髖置換手術(shù)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓發(fā)生率為 0.2-0.22%,。而我國(guó)目前大約為 3.6%，雖然仍有差距,，但我相信隨著指南的推廣應(yīng)用,，我們將很快能與國(guó)際接軌?！?/p>
田偉教授表示：「多數(shù)的骨科醫(yī)生擁有豐富的手術(shù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),，但治療靜脈血栓栓塞癥是他們的弱項(xiàng)。新版指南匯集了眾多權(quán)威專家和臨床醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，能指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施全面和標(biāo)準(zhǔn)的防治下肢靜脈血栓栓塞的措施,。」
強(qiáng)化骨科大手術(shù)后的抗凝預(yù)防意識(shí)：防控 DVT 風(fēng)險(xiǎn)
骨科大手術(shù)后的抗凝預(yù)防對(duì)于患者術(shù)后的康復(fù)有著重大影響,。田偉教授指出：「患者就醫(yī)的目的就是為了解決關(guān)節(jié)疼痛,，恢復(fù)功能，矯正畸形,，一旦出現(xiàn)血栓,，患者肢體就要嚴(yán)格制動(dòng)，不能做主動(dòng)和被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練,，這樣會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生很大的影響,。因此，提前做好術(shù)后抗凝預(yù)防有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),?！?/p>
如何在骨科大手術(shù)后降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，其中一項(xiàng)重要的措施就是圍手術(shù)期抗凝藥物的使用,。然而,，抗凝藥物在預(yù)防血栓的同時(shí)也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)生需要權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn),，合理使用抗凝藥物,，實(shí)現(xiàn)療效和安全性的平衡。
田偉教授在采訪中說(shuō)道：「目前常用的抗凝藥物包括低分子肝素,、華法林以及新型的口服 Xa 因子抑制劑（如阿哌沙班）,。阿哌沙班比低分子肝素療效更好，不增加出血風(fēng)險(xiǎn),，血藥濃度和抗凝療效更平穩(wěn),，口服方便，治療窗寬,。而傳統(tǒng)抗凝藥則存在起效遲緩,，治療窗窄，食物藥物間相互作用多,，需要頻繁監(jiān)測(cè) INR 調(diào)整藥物劑量和考慮出血風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題,。低分子肝素?zé)o需特殊血液學(xué)監(jiān)測(cè),，但需要注射用藥，門診患者使用不太方便,。所以新型口服抗凝藥無(wú)論是從患者的依從性和給藥途徑來(lái)說(shuō)都更有效,、更便捷?！?/p>
除了使用安全有效的抗凝藥物外,，口服抗凝藥的用藥起始時(shí)間也十分重要?！赣捎诰植縿?chuàng)口凝血與全身達(dá)到血液高凝狀態(tài)的時(shí)間是不一致的,，一般而言，骨科大手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)以內(nèi)是靜脈血栓栓塞癥的高發(fā)期,，如阿哌沙班,，該指南推薦在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)后 12-24 h 期間起始抗凝更為安全可靠，所以臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)這一原則合理選擇抗凝藥物 ,?！固旖蜥t(yī)院胡永成教授在采訪中說(shuō)道。
「盡管 80% 的深靜脈血栓無(wú)任何臨床癥狀或體征,，但是約 1-2% 的深靜脈血栓患者會(huì)發(fā)生肺栓塞,，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因肺栓塞猝死的患者占較大比例,。因此,，靜脈血栓栓塞是一個(gè)沉默的殺手，需要我們?cè)诠强拼笫中g(shù)后予以高度的關(guān)注,?！购淌谶€指出，應(yīng)自上而下的強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)生的抗凝預(yù)防意識(shí),，積極推廣骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞預(yù)防指南,，提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后抗凝的認(rèn)識(shí)和治療水平。
