近日,，由中華醫(yī)學會骨科學分會及《中華骨科雜志》編輯部發(fā)起的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》在海南省?？谑姓桨l(fā)布。發(fā)布會現(xiàn)場,，來自全國各地的骨科專家討論了靜脈血栓栓塞癥的預防與治療方法,。
深靜脈血栓栓塞癥高發(fā)現(xiàn)狀：亟需新版指南指導
流行病學數(shù)據(jù)顯示，骨科大手術圍術期深靜脈血栓形成（DVT）的高發(fā)期是術后 24 h 內(nèi),，膝關節(jié)置換術后癥狀性血栓發(fā)生的平均時間為術后 7 天,，髖關節(jié)置換術后平均發(fā)生時間為術后 17 天以上,。靜脈血栓的發(fā)生率僅次于冠脈血栓，與腦血栓的發(fā)生率相當,。
中華醫(yī)學會骨科學分會主任委員,、北京積水潭醫(yī)院院長田偉教授表示，「冠脈血栓,、腦血栓和靜脈血栓都屬于血栓疾病，是人類重要的死亡病因,，只不過靜脈血栓不如冠脈血栓和腦血栓為大家所熟知,。其實他們都是由于血管中有血栓形成導致血管狹窄，從而形成『交通阻塞』,；舉例來說,，人的紅細胞、血小板就像各種車輛,，當它們聚結在一起時,，就像塞車一樣，越塞越嚴重,，堵塞了道路,，最終形成靜脈血栓栓塞癥（VTE）?！?/p>
田偉教授強調(diào)：「世界范圍內(nèi)的研究已經(jīng)證實許多患者在圍手術期死亡并非由于骨科手術本身,，而是由于靜脈血栓形成后，血栓隨血流進入肺中,，造成肺栓塞進而心肺功能不全而死亡,。事實上，住院病人發(fā)生靜脈血栓的比例高達 60%,，這部分患者中 80% 患者沒有明顯癥狀,，然而一旦有較大的血栓脫落，病人往往發(fā)生急性死亡,。骨科手術的患者本身有大創(chuàng)傷,，加上術后長時間臥床，血液流動緩慢,，極容易導致靜脈血栓形成,。因此，預防靜脈血栓是骨科大手術后值得重視的問題,?！?/p>
盡管如此，由于其臨床表現(xiàn)較為隱匿,，靜脈血栓栓塞常被臨床醫(yī)生所忽視,。近年來隨著對該領域研究的深入以及相關國內(nèi)外指南的發(fā)布,，骨科大手術后需通過有效措施降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率目前已成為骨科界的共識。
《中華骨科雜志》編輯部主任,、天津醫(yī)院胡永成教授在介紹該指南的制定和更新歷程時感慨道：「從 2005 年開始,，我國骨科界專家們多次討論如何防治骨科大手術靜脈血栓栓塞，2009 年制定并發(fā)布了第一版骨科大手術靜脈血栓栓塞預防指南,，成效顯著,。表現(xiàn)在圍手術期靜脈血栓發(fā)生率由 30%-40% 降低到 10% 以下，圍手術期意外死亡的減少大大提高了手術的安全性,。通過持續(xù)大量收集國外的循證醫(yī)學的證據(jù),，我們對第一版指南的內(nèi)容進行了更新，發(fā)布了第二版指南,?！?/p>
新版指南：指導臨床實踐 優(yōu)化診治方案
1. 新版指南和舊版指南相比，在哪些方面進行了更新,？
對于醫(yī)生評估患者 VTE 的風險,、預防術后 VTE 發(fā)生的措施、新型血栓預防藥物和傳統(tǒng)血栓預防藥物的使用方法和合理用藥原則,、并發(fā)癥和合并癥的處理方式等方面,，新版指南都給出了相應的指導。
兩位教授總結出四點更新內(nèi)容：第一,，增加了近五年來高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)作為支持,。第二，新指南使用 Caprini 評分系統(tǒng)評估 VTE 發(fā)生風險,，使醫(yī)生能更準確評估患者發(fā)生 DVT 的風險和需要采取的預防措施,。第三，新版指南更強調(diào)對出血風險和血栓風險的權衡,，不只是追求抗凝療效,，更關注出血風險。第四,，增加了新的血栓預防藥物,，阿哌沙班作為國內(nèi)目前最新的口服抗凝藥物獲得指南推薦。
2. 新版指南的發(fā)布對臨床一線醫(yī)生的指導意義,？
「我國現(xiàn)在預防后的圍手術期靜脈血栓發(fā)生率約為 2%,，在預防方向和基本方法不變的情況下，可以在細節(jié)上進行調(diào)整,，以達到更低的發(fā)生率,。」胡永成教授指出：「歐美發(fā)達國家全髖置換手術圍手術期下肢靜脈血栓發(fā)生率為 0.2-0.22%,。而我國目前大約為 3.6%,，雖然仍有差距,，但我相信隨著指南的推廣應用，我們將很快能與國際接軌,?！?/p>
田偉教授表示：「多數(shù)的骨科醫(yī)生擁有豐富的手術知識和經(jīng)驗，但治療靜脈血栓栓塞癥是他們的弱項,。新版指南匯集了眾多權威專家和臨床醫(yī)生的實踐經(jīng)驗,，能指導醫(yī)生對患者實施全面和標準的防治下肢靜脈血栓栓塞的措施?！?/p>
強化骨科大手術后的抗凝預防意識：防控 DVT 風險
骨科大手術后的抗凝預防對于患者術后的康復有著重大影響,。田偉教授指出：「患者就醫(yī)的目的就是為了解決關節(jié)疼痛，恢復功能,，矯正畸形，一旦出現(xiàn)血栓,，患者肢體就要嚴格制動,，不能做主動和被動的康復訓練，這樣會對關節(jié)功能的恢復產(chǎn)生很大的影響,。因此,，提前做好術后抗凝預防有利于患者關節(jié)功能的恢復?！?/p>
如何在骨科大手術后降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率,，其中一項重要的措施就是圍手術期抗凝藥物的使用。然而,，抗凝藥物在預防血栓的同時也可能增加出血風險,，因此醫(yī)生需要權衡患者的血栓風險和出血風險，合理使用抗凝藥物,，實現(xiàn)療效和安全性的平衡,。
田偉教授在采訪中說道：「目前常用的抗凝藥物包括低分子肝素、華法林以及新型的口服 Xa 因子抑制劑（如阿哌沙班）,。阿哌沙班比低分子肝素療效更好,，不增加出血風險，血藥濃度和抗凝療效更平穩(wěn),，口服方便,，治療窗寬。而傳統(tǒng)抗凝藥則存在起效遲緩,，治療窗窄,，食物藥物間相互作用多，需要頻繁監(jiān)測 INR 調(diào)整藥物劑量和考慮出血風險等問題,。低分子肝素無需特殊血液學監(jiān)測,，但需要注射用藥,，門診患者使用不太方便。所以新型口服抗凝藥無論是從患者的依從性和給藥途徑來說都更有效,、更便捷,。」
除了使用安全有效的抗凝藥物外,，口服抗凝藥的用藥起始時間也十分重要,。「由于局部創(chuàng)口凝血與全身達到血液高凝狀態(tài)的時間是不一致的,，一般而言,，骨科大手術術后 24 小時以內(nèi)是靜脈血栓栓塞癥的高發(fā)期，如阿哌沙班,，該指南推薦在下肢關節(jié)置換術后術后 12-24 h 期間起始抗凝更為安全可靠,，所以臨床醫(yī)生應根據(jù)這一原則合理選擇抗凝藥物 ?！固旖蜥t(yī)院胡永成教授在采訪中說道,。
「盡管 80% 的深靜脈血栓無任何臨床癥狀或體征，但是約 1-2% 的深靜脈血栓患者會發(fā)生肺栓塞,，而全髖關節(jié)置換術后因肺栓塞猝死的患者占較大比例,。因此，靜脈血栓栓塞是一個沉默的殺手,，需要我們在骨科大手術后予以高度的關注,。」胡教授還指出,，應自上而下的強化各級醫(yī)生的抗凝預防意識,，積極推廣骨科大手術靜脈血栓栓塞預防指南，提高各級醫(yī)護人員對術后抗凝的認識和治療水平,。
