近日,，由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會及《中華骨科雜志》編輯部發(fā)起的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》在海南省?？谑姓桨l(fā)布。發(fā)布會現(xiàn)場,，來自全國各地的骨科專家討論了靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療方法,。
深靜脈血栓栓塞癥高發(fā)現(xiàn)狀：亟需新版指南指導(dǎo)
流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，骨科大手術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓形成（DVT）的高發(fā)期是術(shù)后 24 h 內(nèi),，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性血栓發(fā)生的平均時間為術(shù)后 7 天,，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均發(fā)生時間為術(shù)后 17 天以上。靜脈血栓的發(fā)生率僅次于冠脈血栓,，與腦血栓的發(fā)生率相當(dāng),。
中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會主任委員、北京積水潭醫(yī)院院長田偉教授表示,，「冠脈血栓、腦血栓和靜脈血栓都屬于血栓疾病,，是人類重要的死亡病因,，只不過靜脈血栓不如冠脈血栓和腦血栓為大家所熟知,。其實他們都是由于血管中有血栓形成導(dǎo)致血管狹窄，從而形成『交通阻塞』,；舉例來說,，人的紅細(xì)胞、血小板就像各種車輛,，當(dāng)它們聚結(jié)在一起時,，就像塞車一樣，越塞越嚴(yán)重,，堵塞了道路,，最終形成靜脈血栓栓塞癥（VTE）?！?/p>
田偉教授強(qiáng)調(diào)：「世界范圍內(nèi)的研究已經(jīng)證實許多患者在圍手術(shù)期死亡并非由于骨科手術(shù)本身,，而是由于靜脈血栓形成后，血栓隨血流進(jìn)入肺中,，造成肺栓塞進(jìn)而心肺功能不全而死亡,。事實上，住院病人發(fā)生靜脈血栓的比例高達(dá) 60%,，這部分患者中 80% 患者沒有明顯癥狀,，然而一旦有較大的血栓脫落，病人往往發(fā)生急性死亡,。骨科手術(shù)的患者本身有大創(chuàng)傷,，加上術(shù)后長時間臥床，血液流動緩慢,，極容易導(dǎo)致靜脈血栓形成,。因此，預(yù)防靜脈血栓是骨科大手術(shù)后值得重視的問題,?！?/p>
盡管如此，由于其臨床表現(xiàn)較為隱匿,，靜脈血栓栓塞常被臨床醫(yī)生所忽視,。近年來隨著對該領(lǐng)域研究的深入以及相關(guān)國內(nèi)外指南的發(fā)布，骨科大手術(shù)后需通過有效措施降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率目前已成為骨科界的共識,。
《中華骨科雜志》編輯部主任,、天津醫(yī)院胡永成教授在介紹該指南的制定和更新歷程時感慨道：「從 2005 年開始，我國骨科界專家們多次討論如何防治骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞,，2009 年制定并發(fā)布了第一版骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞預(yù)防指南,，成效顯著。表現(xiàn)在圍手術(shù)期靜脈血栓發(fā)生率由 30%-40% 降低到 10% 以下,，圍手術(shù)期意外死亡的減少大大提高了手術(shù)的安全性,。通過持續(xù)大量收集國外的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),，我們對第一版指南的內(nèi)容進(jìn)行了更新，發(fā)布了第二版指南,?！?/p>
新版指南：指導(dǎo)臨床實踐 優(yōu)化診治方案
1. 新版指南和舊版指南相比，在哪些方面進(jìn)行了更新,？
對于醫(yī)生評估患者 VTE 的風(fēng)險,、預(yù)防術(shù)后 VTE 發(fā)生的措施、新型血栓預(yù)防藥物和傳統(tǒng)血栓預(yù)防藥物的使用方法和合理用藥原則,、并發(fā)癥和合并癥的處理方式等方面,，新版指南都給出了相應(yīng)的指導(dǎo)。
兩位教授總結(jié)出四點(diǎn)更新內(nèi)容：第一,，增加了近五年來高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支持,。第二，新指南使用 Caprini 評分系統(tǒng)評估 VTE 發(fā)生風(fēng)險,，使醫(yī)生能更準(zhǔn)確評估患者發(fā)生 DVT 的風(fēng)險和需要采取的預(yù)防措施,。第三，新版指南更強(qiáng)調(diào)對出血風(fēng)險和血栓風(fēng)險的權(quán)衡,，不只是追求抗凝療效,，更關(guān)注出血風(fēng)險。第四,，增加了新的血栓預(yù)防藥物,，阿哌沙班作為國內(nèi)目前最新的口服抗凝藥物獲得指南推薦。
2. 新版指南的發(fā)布對臨床一線醫(yī)生的指導(dǎo)意義,？
「我國現(xiàn)在預(yù)防后的圍手術(shù)期靜脈血栓發(fā)生率約為 2%,，在預(yù)防方向和基本方法不變的情況下，可以在細(xì)節(jié)上進(jìn)行調(diào)整,，以達(dá)到更低的發(fā)生率,。」胡永成教授指出：「歐美發(fā)達(dá)國家全髖置換手術(shù)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓發(fā)生率為 0.2-0.22%,。而我國目前大約為 3.6%,，雖然仍有差距，但我相信隨著指南的推廣應(yīng)用,，我們將很快能與國際接軌,。」
田偉教授表示：「多數(shù)的骨科醫(yī)生擁有豐富的手術(shù)知識和經(jīng)驗,，但治療靜脈血栓栓塞癥是他們的弱項,。新版指南匯集了眾多權(quán)威專家和臨床醫(yī)生的實踐經(jīng)驗，能指導(dǎo)醫(yī)生對患者實施全面和標(biāo)準(zhǔn)的防治下肢靜脈血栓栓塞的措施,?！?/p>
強(qiáng)化骨科大手術(shù)后的抗凝預(yù)防意識：防控 DVT 風(fēng)險
骨科大手術(shù)后的抗凝預(yù)防對于患者術(shù)后的康復(fù)有著重大影響,。田偉教授指出：「患者就醫(yī)的目的就是為了解決關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)功能,，矯正畸形，一旦出現(xiàn)血栓,，患者肢體就要嚴(yán)格制動,，不能做主動和被動的康復(fù)訓(xùn)練，這樣會對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生很大的影響,。因此,，提前做好術(shù)后抗凝預(yù)防有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?！?/p>
如何在骨科大手術(shù)后降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率,，其中一項重要的措施就是圍手術(shù)期抗凝藥物的使用。然而,，抗凝藥物在預(yù)防血栓的同時也可能增加出血風(fēng)險,，因此醫(yī)生需要權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險，合理使用抗凝藥物,，實現(xiàn)療效和安全性的平衡,。
田偉教授在采訪中說道：「目前常用的抗凝藥物包括低分子肝素、華法林以及新型的口服 Xa 因子抑制劑（如阿哌沙班）,。阿哌沙班比低分子肝素療效更好,，不增加出血風(fēng)險，血藥濃度和抗凝療效更平穩(wěn),，口服方便,，治療窗寬。而傳統(tǒng)抗凝藥則存在起效遲緩,，治療窗窄,，食物藥物間相互作用多，需要頻繁監(jiān)測 INR 調(diào)整藥物劑量和考慮出血風(fēng)險等問題,。低分子肝素?zé)o需特殊血液學(xué)監(jiān)測,，但需要注射用藥，門診患者使用不太方便,。所以新型口服抗凝藥無論是從患者的依從性和給藥途徑來說都更有效,、更便捷?！?/p>
除了使用安全有效的抗凝藥物外,，口服抗凝藥的用藥起始時間也十分重要?！赣捎诰植縿?chuàng)口凝血與全身達(dá)到血液高凝狀態(tài)的時間是不一致的,，一般而言,，骨科大手術(shù)術(shù)后 24 小時以內(nèi)是靜脈血栓栓塞癥的高發(fā)期，如阿哌沙班,，該指南推薦在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)后 12-24 h 期間起始抗凝更為安全可靠,，所以臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)這一原則合理選擇抗凝藥物 ?！固旖蜥t(yī)院胡永成教授在采訪中說道,。
「盡管 80% 的深靜脈血栓無任何臨床癥狀或體征，但是約 1-2% 的深靜脈血栓患者會發(fā)生肺栓塞,，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因肺栓塞猝死的患者占較大比例,。因此，靜脈血栓栓塞是一個沉默的殺手,，需要我們在骨科大手術(shù)后予以高度的關(guān)注,。」胡教授還指出,，應(yīng)自上而下的強(qiáng)化各級醫(yī)生的抗凝預(yù)防意識,，積極推廣骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞預(yù)防指南，提高各級醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后抗凝的認(rèn)識和治療水平,。
