心源性卒中的最常見病因?yàn)榉款潱部赡苡尚呐K腫瘤部分脫落阻塞動(dòng)脈導(dǎo)致,。最近，來自哈密爾頓綜合醫(yī)院的 Salehian 博士等報(bào)道了一例心房粘液瘤導(dǎo)致全身多處栓塞的病例,，全文發(fā)表在 Circulation 雜志上。
病例介紹
患者,，女,，52 歲，因 「勞力性呼吸困難 3 月」 入院,，伴夜間干咳,、盜汗和體重下降，無胸痛,、心悸,、先兆暈厥或暈厥?；颊呒韧新宰枞苑渭膊〔∈?，每次入院均予抗生素和口服糖皮質(zhì)激素治療，但呼吸困難無緩解,。否認(rèn)心臟病,、惡性腫瘤或靜脈血栓栓塞病史，用藥史包括沙丁胺醇和噻托溴銨,，有吸煙史（具體時(shí)間不詳）,，40 包/年，否認(rèn)飲酒和服用毒品史,。
體格檢查,，患者呈惡病質(zhì)，體溫 37.8℃,，心率 104 次/分,，呼吸 24 次/分，血壓 142/80 mmHg,，血氧飽和度為 93%（無額外吸氧）,。患者輕度呼吸窘迫,，肝頸靜脈回流征陽性,，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及雜音。雙肺底部可聞及粗糙吸入性水泡音,。心尖搏動(dòng)位置和范圍正常,，心臟聽診第一和第二心音正常，心尖部可聞及舒張期柔和雜音,，未聞及額外心音,。無下肢水腫，周圍血管搏動(dòng)均可觸及,，無皮疹、關(guān)節(jié)腫脹或可觸及淋巴結(jié),。
實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)?13500?/mm3,，中性粒細(xì)胞占 90%，血紅蛋白 6.5 g/dL,，血小板 5.06×10^5 /mm3,，電解質(zhì)正常，血肌酐 0.49 mg/dL,。心電圖檢查提示竇性心律,，左房擴(kuò)大（圖 1）。
圖 1：入院心電圖檢查結(jié)果,，提示竇性心律,，左房擴(kuò)大
胸部 X 線檢查顯示雙肺過度充氣，肺間質(zhì)實(shí)變,，左肺中部線狀肺不張以及左心房擴(kuò)大（圖 2）,。
圖 2：胸片檢查結(jié)果
進(jìn)一步超聲心動(dòng)圖檢查可見一大小為 2.5 x?4.8 cm，附著于房間隔的移動(dòng)性團(tuán)塊（圖 3）,，并在舒張期出現(xiàn)假性二尖瓣狹窄,，心率 100 次/分時(shí)，二尖瓣平均跨瓣壓為 12 mmHg,。左心室收縮功能正常,，無明顯局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，右心室收縮壓為 55 mmHg,，提示中度肺動(dòng)脈高壓,。
圖 3：首次超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，左房內(nèi)可見一團(tuán)塊
根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果,，診斷為左房粘液瘤,，準(zhǔn)備將其轉(zhuǎn)運(yùn)至第三方醫(yī)療中心行腫瘤切除手術(shù)。鑒于患者年齡和心血管危險(xiǎn)因素,，行冠脈造影明確是否存在明顯冠脈病變,。造影結(jié)果顯示三支病變（圖 4），擬于 1 周后行腫瘤切除并冠脈搭橋手術(shù)。
圖 4：冠脈造影結(jié)果
冠脈造影 24 小時(shí)后,，患者突發(fā)意識(shí)模糊和嗜睡,，體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔擴(kuò)張，左側(cè)上,、下肢偏癱,，急診頭部 CT 平掃未發(fā)現(xiàn)任何急性顱內(nèi)異常（圖 5）。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見按急性缺血性腦卒中處理,，建議即刻注射組織型纖溶酶原激活物（tPA）,。
圖 5：突發(fā)意識(shí)模糊后 CT 掃描結(jié)果
tPA 注射 30 分鐘之后，再次體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下肢冰涼,，未觸及股動(dòng)脈,、腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果同前,。腹部增強(qiáng) CT 檢查顯示腎下腹主動(dòng)脈至雙側(cè)髂動(dòng)脈段閉塞（圖 6）,。急診行腹部動(dòng)脈栓子切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)上肢同樣無脈搏,，遂進(jìn)一步行右側(cè)肱動(dòng)脈栓子切除術(shù),。病理檢查結(jié)果提示腹動(dòng)脈和肱動(dòng)脈栓子均與心房粘液瘤碎片一致（圖 7）。
圖 6：腹部 CT 檢查結(jié)果
圖 7：栓子病理檢查結(jié)果
術(shù)后當(dāng)天復(fù)查超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房團(tuán)塊明顯減小,，尺寸約 1.1 x 2.0 cm（圖 8）,，并出現(xiàn)中度左室收縮功能不全。
圖 8：術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)果,，左房內(nèi)團(tuán)塊減少
患者神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)一步惡化,，復(fù)查 CT 顯示大面積腦水腫（圖 9），遂行右側(cè)去骨瓣減壓術(shù)并插入右側(cè)腦室壓力監(jiān)測導(dǎo)管以管理顱內(nèi)壓升高,。
圖 9：術(shù)后復(fù)查頭顱 CT 結(jié)果,，可見大面積腦水腫
6 周之后，患者仍左側(cè)偏癱,，鑒于其發(fā)生腦血管事件,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，且左房剩余團(tuán)塊尺寸較小,，復(fù)發(fā)栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)較低,，不建議外科手術(shù)移除殘余左房粘液瘤，而是通過臨床和影像學(xué)手段每半年評(píng)估一次,。最終,，患者被轉(zhuǎn)運(yùn)至康復(fù)單元進(jìn)行康復(fù)治療。
病例討論和總結(jié)
心源性卒中占缺血性腦卒中的 20%-30%,，且致殘和致死率高于非栓塞性腦血管事件,。年輕患者（<45 歲）發(fā)生缺血性卒中或反復(fù)系統(tǒng)性栓塞事件應(yīng)考慮心源性卒中可能性,。房顫是心源性卒中最為常見的原因，但心臟腫瘤,、左心室血栓,、風(fēng)濕性心臟病和機(jī)械瓣膜假體等均可引起心源性卒中，具體病因見下表,。
表一：心源性卒中原因 
心房粘液瘤是一種少見但很重要的心源性卒中或系統(tǒng)性栓塞病因,。外科切除可減少栓塞并發(fā)癥、瓣膜阻塞和充血性心衰等風(fēng)險(xiǎn),，是治療的基石,。對于大多數(shù)病例而言，外科手術(shù)療效明確,，一旦診斷明確,，應(yīng)盡快安排手術(shù)。
