靜脈血栓栓塞（VTE）是臨床常見疾病,，一旦發(fā)生往往后果嚴重，是心腦血管病和惡性腫瘤后主要的致死原因,。VTE 包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）兩個方面,。VTE 的預防、診斷和治療是所有臨床醫(yī)師面臨的重要課題,。
靜脈血栓栓塞有哪些類型,？
VTE 流行病學有什么特點？
VTE 的危險因素及如何分層,？
VTE 如何預防,？
靜脈血栓栓塞有哪些類型？
VTE 包括 PE 和 DVT,，DVT 是 PE 主要的栓子來源,，PE 是 DVT 的最重要的臨床后果,。
深靜脈包括髂靜脈、下肢深靜脈,、上肢深靜脈,、腦靜脈和某些內臟靜脈，導致 PE 的血栓栓子主要來自下肢 DVT,。下肢近端 DVT 包括腘靜脈及以上的下肢靜脈血栓,， 發(fā)生 PE 的概率約為 70%，患者必須住院治療,，可能需要溶栓,，更容易復發(fā)，并需要更長的抗凝時間,。
下肢遠端 DVT 發(fā)生部位主要有腓靜脈,、脛前靜脈、脛后靜脈,、腓腸及比目魚肌肌間靜脈,，發(fā)病后可向近端延展；其中約為 7% 的患者可以發(fā)生 PE,。
上肢 DVT（UEDVT）占全部 DVT 的 10%,，其中原發(fā)性 UEDVT 源于解剖學異常或者持續(xù)體力活動之后,；繼發(fā)性 UEDVT 發(fā)生在靜脈導管/裝置相關的并發(fā)癥、惡性腫瘤,、懷孕,，近期臂/肩手術或者創(chuàng)傷之后。
DVT 最嚴重的后果為 PE,，PE 是血栓性或者其它性質的栓子（如氣體,、羊水、脂肪）,，順血流堵塞肺動脈的臨床綜合征,。導致 PE 的栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，也可來源于上肢深靜脈,、髂靜脈,、下腔靜脈和上腔靜脈血栓、肝靜脈,；右心房,、右心室血栓；右房粘液瘤,；三尖瓣贅生物等,。
VTE 流行病學有什么特點,？
VTE 是主要的疾病負擔，全球每年新發(fā)病例約為 1 千萬人,，是位列心肌梗死和腦卒中后第三位主要的血管疾病,。住院病人中肺靜脈栓塞的發(fā)生率比一般人群高 10 倍；急性 PE 后的累積病死率隨著時間的延長不斷上升,。
VTE 的危險因素及如何進行危險分層,？
VTE 的危險因素有些內科方面的，有的與外科手術相關,；有些是遺傳因素,，有的是后天獲得的；這些危險因素通過導致血管損傷,、血流減慢或者血液高凝,，引起血栓形成和發(fā)生 PE。
高危危險因素主要有：髖部,、腿部骨折,、髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術,、大型普外科手術,、嚴重創(chuàng)傷、脊柱損傷等,；
中危因素主要有：關節(jié)鏡手術,、中心靜脈化療、充血性心衰及呼衰,、激素替代療法,、惡性腫瘤、口服避孕藥,、癱瘓中風,、懷孕/產后、靜脈血栓病史,、易栓癥等,；
低危因素主要有：臥床>3 天、長期坐姿,、年齡增長,、腹腔鏡手術、懷孕/產前,、靜脈曲張等,。
VTE 危險因素增加，患病率隨之增加,，常用的臨床可能性評分系統(tǒng)有：Caprini 評分主要用于外科手術患者,，Pauda 風險評分主要用于內科患者,，上肢 DVT 使用 Constans 臨床評分，惡性腫瘤患者 Khorana 決策評分,；多采用 ACCP 9 指南篩查手術患者的大出血及并發(fā)癥風險,。
VTE 如何預防？
臨床中應根據(jù) VTE 風險等級決定預防策略,，主要步驟有分析患者的風險因素,；計算患者的風險評分；判斷患者的風險等級（血栓和出血）,；和查找相應推薦的預防方法,。
預防的方法主要有以下方面：
1. 一般預防措施主要包括醫(yī)療和護理兩個方面。包括積極治療原發(fā)疾病,，適當有效止血,，適當喝水和補液，早期多活動和早下床等,。在中老年患者中,，護理所占比重比較大，護理對患者 VTE 的預防和康復具有極其重要的意義,。
2．藥物預防,，主要藥物包括：
低劑量肝素，每天 2～3 次皮下注射 5000 單位的普通肝素稱為低劑量肝素,，不需要監(jiān)測,；腎功能不全患者使用低劑量肝素更為安全；但低劑量肝素預防 VTE 的效果不如低分子肝素,。
預防劑量的低分子肝素,，每天一次皮下注射，是治療劑量的 1/4 到 1/2,，可考慮按照病人體重、血栓及出血風險,、腎功能,、年齡進行藥物劑量調整。
磺達肝癸鈉,，每天一次 2.5 mg 皮下注射,，使用非常方便，安全性,、效果較好,，腎功能不全者慎用。
口服直接凝血酶抑制劑和口服直接因子 Xa 抑制劑,，新型口服抗凝藥目前在臨床的應用越來越廣泛,，國內上市的主要是利伐沙班和達比加群,。
3．機械預防，主要包括分級加壓彈力襪（GCS）和間歇充氣壓力裝置（IPC）,。
機械措施適用條件：（1）單用只適用于輕中度危險的患者,；（2）與藥物聯(lián)合用于高危或者極高?；颊?；（3）出血高危患者單獨應用,；（4）預防血栓后綜合癥,；（5）預防復發(fā)無效；（6）對于淺靜脈曲張可能有治療作用,；（7）慢性靜脈功能不全的治療,；（8）預防經(jīng)濟艙綜合癥。
Caprini 評分,、Pauda 風險評分,、上肢 DVT Constans 臨床評分、惡性腫瘤患者 Khorana 決策評分具體內容是什么,？
外科,、內科患者 VTE 的預防策略具體還有哪些？
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