2016 年 1 月，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）在 Chest 雜志中發(fā)布了第 10 版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》。對(duì)第 9 版指南的 12 個(gè)主題推薦建議進(jìn)行了更新,，并增加了 3 個(gè)新主題,。15 位內(nèi)科醫(yī)師,、血栓領(lǐng)域、胸肺科,、血液科專家以及方法學(xué)專家組成的專家組,，檢索篩選了相關(guān)英文臨床研究，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)估證據(jù)質(zhì)量等級(jí)，最終給予推薦建議,。指南對(duì)深靜脈血栓 (DVT) 及肺動(dòng)脈栓塞 (PE) 等疾病的抗凝治療進(jìn)行了闡述,，涵蓋了多方面的內(nèi)容,，共計(jì)提出 30 條建議，具有較強(qiáng)臨床可操作性,，以下摘錄部分抗凝治療相關(guān)推薦建議進(jìn)行解讀。推薦等級(jí) ( 1 強(qiáng)推薦,，2 弱推薦),；證據(jù)等級(jí) ( A 高質(zhì)量證據(jù)；B 中等質(zhì)量；C 低質(zhì)量證據(jù)) ,。
?一、抗凝治療的期限?
指南對(duì)抗凝治療期限的推薦與第 9 版指南基本相同,。無論是手術(shù)還是非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者,，推薦長期（３個(gè)月）抗凝治療優(yōu)于短期或更長期限（如 6,、12 或 24 個(gè)月）（1B 級(jí)）,。一過性非手術(shù)因素引起的下肢近端 DVT 或 PE 患者,，推薦３個(gè)月治療期（1B 級(jí)）,；合并有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，３個(gè)月抗凝治療雖仍是最佳選擇,，但合并中低度出血風(fēng)險(xiǎn)（0-1 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素）（2B 級(jí)）的證據(jù)等級(jí)低于高出血風(fēng)險(xiǎn)（２個(gè)或２個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素）（1B 級(jí)）,。
對(duì)于無誘因的腿部 DVT（孤立性遠(yuǎn)端或近端 DVT）或 PE 患者，推薦抗凝治療不少于 3 個(gè)月優(yōu)于治療時(shí)間短于 3 個(gè)月（1B 級(jí)）和更長期限（如 6,、12 或 24 個(gè)月）（1B 級(jí)）。對(duì)于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端 DVT 或 PE 患者,，如果伴低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn),，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療 3 個(gè)月（2B 級(jí)）,；如果伴高出血風(fēng)險(xiǎn),，推薦 3 個(gè)月抗凝治療,，優(yōu)于延長抗凝（1B 級(jí)）,。
對(duì)于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴低度出血風(fēng)險(xiǎn),，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）,，優(yōu)于抗凝治療 3 個(gè)月（1B 級(jí)）,；如果伴中度出血風(fēng)險(xiǎn),，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）,，優(yōu)于抗凝治療 3 個(gè)月（2B 級(jí)）,；如果伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療 3 個(gè)月優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B 級(jí)）,。評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡＞65 歲,，年齡＞75 歲,，近期有出血，腫瘤,，活動(dòng)期腫瘤，腎衰竭,，肝衰竭，血小板減少,，近期腦梗塞,，糖尿病,，貧血，活動(dòng)障礙,，抗血小板治療，抗凝藥物劑量控制不佳,，近期手術(shù),，頻繁跌倒,，酗酒和使用非甾體類抗炎藥,。
癌癥相關(guān)下肢 DVT 或 PE 患者,，若無高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議無限期抗凝治療（1B 級(jí)）,；有高出血風(fēng)險(xiǎn)者,，仍推薦無限期抗凝治療（2B 級(jí)）,。
注：所有無限期抗凝治療的患者,，均建議定期（如每年１次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。
?二,、PE 相關(guān)治療建議?
指南對(duì)亞段 PE 是否抗凝,、PE 的全身溶栓治療,、經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于 PE 的初始治療,、肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓塞肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）以及急性肺栓塞的院外治療 5 個(gè)主題給予了推薦建議,，具體內(nèi)容如下：
亞段 PE（未累及更近端肺動(dòng)脈）,、無腿部 DVT 患者,，如 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低建議臨床監(jiān)測(cè),，優(yōu)于抗凝治療（2C 級(jí)）,；VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者，建議抗凝,，優(yōu)于臨床監(jiān)測(cè)（2C 級(jí)）,。其中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素包括住院、活動(dòng)能力受限,、合并有腫瘤,，尤其是活動(dòng)期腫瘤或接受化療或有其他不可逆的 VTE 高發(fā)因素。
對(duì)于 PE 患者全身溶栓治療而言,，大多數(shù)不伴低血壓的急性 PE 患者不建議全身溶栓治療,。PE 伴低血壓（如收縮壓＜90 mmHg）患者出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)建議全身溶栓治療優(yōu)于不給予全身性溶栓（1B 級(jí)）。開始抗凝治療后病情加重的急性 PE 患者,，如未發(fā)生低血壓且出血危險(xiǎn)低建議全身性溶栓治療,，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C 級(jí)）。值得注意的是,，對(duì)于初始僅接受抗凝治療，如心肺功能惡化（如癥狀,、生命體征,、組織灌注,、氣體交換、心臟標(biāo)志物）,，但尚未發(fā)生低血壓的患者,，風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估時(shí)傾向于溶栓治療。
對(duì)于接受溶栓藥物治療的急性 PE 患者,，建議通過外周靜脈給予溶栓治療,，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C 級(jí)）。而低血壓 PE 患者,，伴隨如下情況之一：?出血風(fēng)險(xiǎn)高,，?全身溶栓失敗,；?可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時(shí)內(nèi)）因休克導(dǎo)致死亡,，在有條件的情況下，考慮導(dǎo)管輔助血栓清除（機(jī)械干預(yù),，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓）（2C 級(jí)）。
CTEPH 患者有條件者,，可以選擇進(jìn)行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（2C 級(jí)）,。低風(fēng)險(xiǎn) PE 患者,，如果家庭情況允許,，建議在家治療或早期出院優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院（如治療 5 天后出院）（2B 級(jí)）,。
?三、DVT 相關(guān)治療建議?
指南對(duì)孤立性 DVT 是否需要抗凝以及如何抗凝,、腿部急性深 DVT 的 CDT 治療、上肢 DVT 患者的溶栓治療三個(gè)主題給予了推薦建議,，具體內(nèi)容如下：
ACCP-10 定義Ｄ-二聚體升高,、累及范圍較廣（超過長度 5 cm,、累及多條靜脈或最大直徑超過 7 mm）、血栓靠近近端血管,、無可逆誘因、伴隨腫瘤活動(dòng)期,、復(fù)發(fā)型 DVT 和患者住院為 DVT 擴(kuò)展的危險(xiǎn)因素,。對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端 DVT 患者,，?無嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素,，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查 2 周,，優(yōu)于抗凝治療（2C 級(jí)）,，對(duì)于該類患者若血栓沒有擴(kuò)展不建議抗凝（1B 級(jí)）,，若血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈,，建議抗凝（2C 級(jí)）,，若血栓延伸到近端靜脈,，建議抗凝（1B 級(jí)）,；?有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者,，建議抗凝治療,，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C 級(jí)），對(duì)于接受抗凝治療的患者,，建議使用與急性近端 DVT 相同的抗凝治療（1B 級(jí)）,。對(duì)于腿部急性近端 DVT 患者,，建議單用抗凝治療優(yōu)于 CDT（2C 級(jí)）,。
急性上肢深靜脈血栓,，累及腋靜脈或更近端靜脈時(shí),，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓（2C 級(jí)）,。對(duì)于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者,，建議其抗凝強(qiáng)度和抗凝治療持續(xù)時(shí)間與未接受溶栓治療者相同（1B 級(jí)）。
?四,、抗凝治療期間復(fù)發(fā)性 VTE 的治療?
對(duì)于接受維生素 K 拮抗劑（達(dá)到治療范圍）或達(dá)比加群,、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間 VTE 復(fù)發(fā)的患者，建議暫時(shí)換用 LMWH 治療（2C 級(jí)）,。長 LMWH 治療期間 VTE 復(fù)發(fā)者（假定患者依從性好）,，建議增加 LMWH 劑量約 1/4 到 1/3（2C 級(jí)）,。接受治療劑量抗凝治療期間,，VTE 復(fù)發(fā)需從以下 3 方面評(píng)估：（1）重新評(píng)估是否確實(shí)是 VTE 復(fù)發(fā);（2）評(píng)價(jià)抗凝治療的依從性;（3）考慮潛在的惡性腫瘤。暫時(shí)換用低分子肝素通常至少持續(xù) 1 個(gè)月。
?五,、長期（前 3 個(gè)月）和延長（未設(shè)定停藥日期）的抗凝選擇?
ACCP-10 中依然推薦對(duì)于 DVT 以及 PE 患者應(yīng)將抗凝時(shí)間延長至３個(gè)月（1Ｂ級(jí)）,。藥物選擇方面,，對(duì)于未伴癌癥的腿部 DVT 或 PE 患者,，長期（3 個(gè)月）抗凝治療推薦達(dá)比加群,、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班,，優(yōu)于維生素 K 拮抗劑（VKA）（均為 2B 級(jí)）。未接受達(dá)比加群,、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者,，建議維生素 K 拮抗劑（2C 級(jí)）,。而對(duì)于合并癌癥的腿部 DVT 或 PE 患者（「癌癥相關(guān)血栓」），長期（3 個(gè)月）抗凝治療推薦 LMWH,，優(yōu)于 VKA（2C 級(jí)）,、達(dá)比加群（2C 級(jí)）、利伐沙班（2C 級(jí)）,、阿哌沙班（2C 級(jí)）或依度沙班（2C 級(jí)）,。 對(duì)于接受延長治療的腿部 DVT 或 PE 患者，沒有必要在 3 個(gè)月后換用抗凝藥物（2C 級(jí)）,，但根據(jù)患者的情況和偏好,，更換其他抗凝藥物亦無不當(dāng)。值得注意的是,，達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝,，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應(yīng)有重疊,。
相關(guān)文獻(xiàn)
Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.?
