2016 年 1 月，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）在 Chest 雜志中發(fā)布了第 10 版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》,。對第 9 版指南的 12 個主題推薦建議進行了更新，并增加了 3 個新主題,。15 位內(nèi)科醫(yī)師,、血栓領(lǐng)域、胸肺科,、血液科專家以及方法學(xué)專家組成的專家組,，檢索篩選了相關(guān)英文臨床研究,，采用統(tǒng)計學(xué)方法評估證據(jù)質(zhì)量等級，最終給予推薦建議,。指南對深靜脈血栓 (DVT) 及肺動脈栓塞 (PE) 等疾病的抗凝治療進行了闡述,，涵蓋了多方面的內(nèi)容，共計提出 30 條建議,，具有較強臨床可操作性,，以下摘錄部分抗凝治療相關(guān)推薦建議進行解讀。推薦等級 ( 1 強推薦,，2 弱推薦),；證據(jù)等級 ( A 高質(zhì)量證據(jù)；B 中等質(zhì)量,；C 低質(zhì)量證據(jù)) ,。
?一、抗凝治療的期限?
指南對抗凝治療期限的推薦與第 9 版指南基本相同,。無論是手術(shù)還是非手術(shù)風(fēng)險因素引起的腿部近端 DVT 或 PE 患者,，推薦長期（３個月）抗凝治療優(yōu)于短期或更長期限（如 6、12 或 24 個月）（1B 級）,。一過性非手術(shù)因素引起的下肢近端 DVT 或 PE 患者,，推薦３個月治療期（1B 級）；合并有出血風(fēng)險時,，３個月抗凝治療雖仍是最佳選擇,，但合并中低度出血風(fēng)險（0-1 個風(fēng)險因素）（2B 級）的證據(jù)等級低于高出血風(fēng)險（２個或２個以上風(fēng)險因素）（1B 級）。
對于無誘因的腿部 DVT（孤立性遠端或近端 DVT）或 PE 患者,，推薦抗凝治療不少于 3 個月優(yōu)于治療時間短于 3 個月（1B 級）和更長期限（如 6,、12 或 24 個月）（1B 級）。對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端 DVT 或 PE 患者,，如果伴低度或中度出血風(fēng)險,，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療 3 個月（2B 級）,；如果伴高出血風(fēng)險,，推薦 3 個月抗凝治療，優(yōu)于延長抗凝（1B 級）,。
對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者,，如果伴低度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）,，優(yōu)于抗凝治療 3 個月（1B 級）,；如果伴中度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）,，優(yōu)于抗凝治療 3 個月（2B 級）,；如果伴高出血風(fēng)險，抗凝治療 3 個月優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B 級）,。評估出血的風(fēng)險因素有：年齡＞65 歲,，年齡＞75 歲，近期有出血,，腫瘤,，活動期腫瘤，腎衰竭,，肝衰竭,，血小板減少，近期腦梗塞,，糖尿病,，貧血，活動障礙,，抗血小板治療,，抗凝藥物劑量控制不佳，近期手術(shù),，頻繁跌倒,，酗酒和使用非甾體類抗炎藥。
癌癥相關(guān)下肢 DVT 或 PE 患者,，若無高出血風(fēng)險,，建議無限期抗凝治療（1B 級）；有高出血風(fēng)險者,，仍推薦無限期抗凝治療（2B 級）,。
注：所有無限期抗凝治療的患者，均建議定期（如每年１次）重新評估是否需繼續(xù)治療,。
?二,、PE 相關(guān)治療建議?
指南對亞段 PE 是否抗凝、PE 的全身溶栓治療,、經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于 PE 的初始治療,、肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓塞肺動脈高壓（CTEPH）以及急性肺栓塞的院外治療 5 個主題給予了推薦建議，具體內(nèi)容如下：
亞段 PE（未累及更近端肺動脈）,、無腿部 DVT 患者,，如 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險低建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療（2C 級）,；VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險高者,，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測（2C 級）,。其中復(fù)發(fā)危險因素包括住院,、活動能力受限,、合并有腫瘤，尤其是活動期腫瘤或接受化療或有其他不可逆的 VTE 高發(fā)因素,。
對于 PE 患者全身溶栓治療而言,，大多數(shù)不伴低血壓的急性 PE 患者不建議全身溶栓治療。PE 伴低血壓（如收縮壓＜90 mmHg）患者出血風(fēng)險不高時建議全身溶栓治療優(yōu)于不給予全身性溶栓（1B 級）,。開始抗凝治療后病情加重的急性 PE 患者,，如未發(fā)生低血壓且出血危險低建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C 級）,。值得注意的是,，對于初始僅接受抗凝治療，如心肺功能惡化（如癥狀,、生命體征,、組織灌注、氣體交換,、心臟標志物）,，但尚未發(fā)生低血壓的患者，風(fēng)險獲益評估時傾向于溶栓治療,。
對于接受溶栓藥物治療的急性 PE 患者,，建議通過外周靜脈給予溶栓治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C 級）,。而低血壓 PE 患者,，伴隨如下情況之一：?出血風(fēng)險高，?全身溶栓失??；?可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時內(nèi)）因休克導(dǎo)致死亡，在有條件的情況下,，考慮導(dǎo)管輔助血栓清除（機械干預(yù),，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓）（2C 級）。
CTEPH 患者有條件者,，可以選擇進行血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)（2C 級）,。低風(fēng)險 PE 患者，如果家庭情況允許,，建議在家治療或早期出院優(yōu)于標準出院（如治療 5 天后出院）（2B 級）,。
?三、DVT 相關(guān)治療建議?
指南對孤立性 DVT 是否需要抗凝以及如何抗凝,、腿部急性深 DVT 的 CDT 治療,、上肢 DVT 患者的溶栓治療三個主題給予了推薦建議，具體內(nèi)容如下：
ACCP-10 定義Ｄ-二聚體升高,、累及范圍較廣（超過長度 5 cm,、累及多條靜脈或最大直徑超過 7 mm）,、血栓靠近近端血管、無可逆誘因,、伴隨腫瘤活動期,、復(fù)發(fā)型 DVT 和患者住院為 DVT 擴展的危險因素。對于腿部急性孤立性遠端 DVT 患者,，?無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查 2 周,，優(yōu)于抗凝治療（2C 級）,，對于該類患者若血栓沒有擴展不建議抗凝（1B 級），若血栓擴展但仍局限于遠端靜脈,，建議抗凝（2C 級）,，若血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B 級）,；?有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者,，建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C 級）,，對于接受抗凝治療的患者,，建議使用與急性近端 DVT 相同的抗凝治療（1B 級）。對于腿部急性近端 DVT 患者,，建議單用抗凝治療優(yōu)于 CDT（2C 級）,。
急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時,，建議單純抗凝治療,，優(yōu)于溶栓（2C 級）。對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者,，建議其抗凝強度和抗凝治療持續(xù)時間與未接受溶栓治療者相同（1B 級）,。
?四、抗凝治療期間復(fù)發(fā)性 VTE 的治療?
對于接受維生素 K 拮抗劑（達到治療范圍）或達比加群,、利伐沙班,、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間 VTE 復(fù)發(fā)的患者，建議暫時換用 LMWH 治療（2C 級）,。長 LMWH 治療期間 VTE 復(fù)發(fā)者（假定患者依從性好）,，建議增加 LMWH 劑量約 1/4 到 1/3（2C 級）。接受治療劑量抗凝治療期間,，VTE 復(fù)發(fā)需從以下 3 方面評估：（1）重新評估是否確實是 VTE 復(fù)發(fā);（2）評價抗凝治療的依從性;（3）考慮潛在的惡性腫瘤,。暫時換用低分子肝素通常至少持續(xù) 1 個月。
?五,、長期（前 3 個月）和延長（未設(shè)定停藥日期）的抗凝選擇?
ACCP-10 中依然推薦對于 DVT 以及 PE 患者應(yīng)將抗凝時間延長至３個月（1Ｂ級）,。藥物選擇方面,，對于未伴癌癥的腿部 DVT 或 PE 患者，長期（3 個月）抗凝治療推薦達比加群,、利伐沙班,、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素 K 拮抗劑（VKA）（均為 2B 級）,。未接受達比加群,、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者,，建議維生素 K 拮抗劑（2C 級）,。而對于合并癌癥的腿部 DVT 或 PE 患者（「癌癥相關(guān)血栓」），長期（3 個月）抗凝治療推薦 LMWH,，優(yōu)于 VKA（2C 級）,、達比加群（2C 級）、利伐沙班（2C 級）,、阿哌沙班（2C 級）或依度沙班（2C 級）,。 對于接受延長治療的腿部 DVT 或 PE 患者，沒有必要在 3 個月后換用抗凝藥物（2C 級）,，但根據(jù)患者的情況和偏好,，更換其他抗凝藥物亦無不當(dāng)。值得注意的是,，達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝,，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與 VKA 治療應(yīng)有重疊,。
相關(guān)文獻
Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.?
