T 波倒置和肌鈣蛋白升高是急性冠脈綜合征的標(biāo)志,，但是顱內(nèi)出血同樣可以引起這兩種變化,。最近，來(lái)自梅奧醫(yī)院的 Manocha 博士等報(bào)道了一例顱內(nèi)出血導(dǎo)致 T 波倒置和肌鈣蛋白升高的病例,，全文發(fā)表在 JAMA Internal Medicine 上,。
病例介紹
患者，女,，70 歲,，因“突發(fā)眩暈、惡心”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，既往有房顫和心源性卒中病史,，長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療（INR2.3）?；颊咭庾R(shí)不清,，無(wú)法自主呼吸，予氣管插管,，頭部 CT 檢查未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)病變,。
為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院,，患者仍處于昏睡狀態(tài),，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，復(fù)查頭部 CT 仍未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血,、水腫或其他急性病變,。查肌鈣蛋白峰值為 0.13ng/mL，初次心電圖檢查結(jié)果如圖 A,，6 小時(shí)后復(fù)查心電圖結(jié)果如圖 B,。
圖 A：初次心電圖檢查結(jié)果,，提示房顫，無(wú)心肌缺血改變,。
圖 B：6 小時(shí)后心電圖檢查結(jié)果,，提示房顫，肢導(dǎo)聯(lián)和心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,。
心電圖解析
圖 A 心電圖表現(xiàn)為房顫，無(wú)心肌缺血改變,，圖 B 心電圖表現(xiàn)為房顫,，心率 86 次/分，電軸不偏,，QRS 波群時(shí)限正常,，QTc 延長(zhǎng)至632ms，所有肢導(dǎo)聯(lián)和心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,。與 A 圖比較,，不同之處在于心率和 T 波倒置。
臨床分析
鑒于患者病情惡化以及新出現(xiàn)的心電圖改變,，進(jìn)一步行頭部 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦半球大面積梗死伴中等程度點(diǎn)狀出血,，隨后分別用魚(yú)精蛋白和維生素 K 拮抗肝素和華法林。復(fù)查頭部 CT 結(jié)果顯示小腦下,、后動(dòng)脈支配區(qū)域大面積梗死,，輕度出血和第四腦室早期消失。為明確腦梗塞原因,，行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心耳處附有沉淀物,。
經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間住院治療后，患者重新啟動(dòng)華法林治療,，隨后轉(zhuǎn)至一設(shè)施完善的康復(fù)醫(yī)院,。患者病情逐漸好轉(zhuǎn),，最終出院,，并予以 24 小時(shí)家庭醫(yī)療支持。
病例討論
本病例為一例心電圖表現(xiàn)為全部導(dǎo)聯(lián) T 波深倒置且肌鈣蛋白水平升高的急性腦梗塞并腦實(shí)質(zhì)出血的病例,。
房顫導(dǎo)致腦卒中往往傾向于影響顱內(nèi)遠(yuǎn)端大動(dòng)脈,，最常見(jiàn)影響大腦中動(dòng)脈，也會(huì)影響大腦后動(dòng)脈,，但相對(duì)較少,。本病例中，患者臨床表現(xiàn)并不符合大腦中動(dòng)脈或后動(dòng)脈病變,。再結(jié)合患者 INR 值和明顯的心電圖變化,，高度懷疑存在顱內(nèi)出血,。
心電圖全部導(dǎo)聯(lián) T 波倒置往往無(wú)特異性，但可能是神經(jīng)心源性損傷的征象,，這些損傷包括但不局限于顱內(nèi)出血,、心肌炎、Takotsubo心肌?。☉?yīng)激性心肌?。┖褪茹t細(xì)胞瘤等。
本病例中提示神經(jīng)心源性損傷的重要標(biāo)志為 T 波對(duì)稱(chēng)性倒置,。盡管心電傳導(dǎo)異?？蓪?dǎo)致 T 波倒置，但往往呈非對(duì)稱(chēng)性,。例如右束支傳導(dǎo)阻滯,，心電圖表現(xiàn)為 QRS 終點(diǎn)和 T 波軸向不一致，呈現(xiàn) rSR’ 波,，T 波倒置,，但僅見(jiàn)于右側(cè)導(dǎo)聯(lián)，左束支傳導(dǎo)阻滯也可見(jiàn)同樣的不一致,，且僅限于左側(cè)導(dǎo)聯(lián),。
T 波全部或?qū)ΨQ(chēng)性倒置往往提示存在原發(fā)性疾病，因?yàn)橥瑫r(shí)影響左,、右兩側(cè)導(dǎo)聯(lián),。神經(jīng)心源性損傷倒置T波倒置的機(jī)制可能是兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑，從而導(dǎo)致心臟整體復(fù)極異常,。因此,，對(duì)于存在其它神經(jīng)系統(tǒng)功能不全的患者，出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性 T 波深倒置應(yīng)該考慮顱內(nèi)病變的可能性,。
除了心電圖變化,，本病例中出現(xiàn)的肌鈣蛋白水平升高同樣值得探討。引起肌鈣蛋白升高的疾病很多,，除了急性冠脈綜合征,，還包括腎臟疾病、敗血癥,、肺栓塞,、充血性心力衰竭、心肌炎和/或心包炎,、心臟創(chuàng)傷,、心臟電除顫、直接心臟毒性效應(yīng)和本病例中的急性顱腦疾病,。
不同疾病導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的機(jī)制不同,，例如終末期腎病腎臟清除功能障礙,，敗血癥心臟氧氣供需失衡，肺栓塞右室壓力負(fù)荷急性增加,，心衰進(jìn)行性心肌細(xì)胞丟失和纖維化,，心肌炎和/或心包炎心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)，電除顫心肌細(xì)胞電損傷等均可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高,。該病例中患者肌鈣蛋白升高可能是由于神經(jīng)心源性損傷,，并且是預(yù)后不良的標(biāo)志之一。
病例總結(jié)
1. 很多疾病可導(dǎo)致 T 波倒置,，解讀時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床背景,；
2. 非對(duì)稱(chēng)性 T 波倒置往往提示傳導(dǎo)異常，而對(duì)稱(chēng)性 T 波倒置提示原發(fā)性系統(tǒng)性病變,；
3. 神經(jīng)心源性損傷導(dǎo)致整體 T 波倒置的潛在機(jī)制可能是兒茶酚胺激增和心肌頓抑；
4. 無(wú)冠脈疾病的情況下,，也可以同時(shí)出現(xiàn) T 波倒置和肌鈣蛋白升高,；
5. 對(duì)于存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)且心電圖表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性 T 波倒置的患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)疾病的可能性,。?
