新型口服抗凝藥（NOACs）達比加群,、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可用于治療非瓣膜性房顫（NVAF ）和靜脈血栓栓塞（VTE）,。
目前有很多大型臨床研究對比了 NOACs 的安全性和有效性,。在這些臨床研究中，患者均服用特定的劑量,，且均常規(guī)監(jiān)測凝血功能,。但這存在爭議，由于存在個人差異,，衡定的劑量可能會增加部分患者治療失敗或者出血風險,。?Andrew Noll 博士就 NOACs 劑量、抗凝效果與患者預(yù)后之間的關(guān)系進行研究,，同時總結(jié) NOACs 藥物的抗凝效果,，該文發(fā)表在 JACC 雜志上。
臨床上有很多指標可用于評估 NOACs 藥物的效益：治療失敗率,、嚴重出血事件,、藥物相互反應(yīng)、劑量過大,、腎衰竭或肝衰竭,、肥胖病人以及圍手術(shù)期。也有研究表明不同患者中即使 NOACs 的血藥濃度差異很大,，但是對于臨床預(yù)后的影響卻很少,。
直接監(jiān)測 NOACs 的血藥濃度是不實際的，檢測凝血功能的指標如 PT,、PT/INR,、APTT、TT 均不能很好評估 NOACs 藥物活性,。在評估 NOACs 活性時,，需評估抗凝相關(guān)的不良事件，如出血事件,、顱內(nèi)出血等事件,。
最新研究發(fā)現(xiàn),，在新診斷的 NVAF 中，達比加群與華法林相比,，其出血風險更高,，特別是在非裔美洲人群和患有慢性腎臟病的患者中。除此之外,，也有研究發(fā)現(xiàn)在既往有胃腸道出血的 NVAF 患者中,，利伐沙班與華法林相比出血風險較高。同樣的最近批準使用的依度沙班也應(yīng)避免在肌酐清除 > 95 ml/min 的患者中使用,。
NOACs 的應(yīng)用劑量應(yīng)根據(jù)個體患者的不同特征（肌酐清除,、體重、藥物相互作用）,，但問題是如何評估其使用效應(yīng),。
RY-LY 研究中在 NVAF 患者中將達比加群作為預(yù)防中風的治療藥物。發(fā)現(xiàn)在低肌酐清除率（< 80 ml/min）,、年齡 ≥ 75 歲,、女性、體重 < 50 kg 和高出血風險（ CHADS2,、CHA2DS2-VASc,、HAS-BLED 評估）患者中，達比加群的血藥濃度較高,。研究發(fā)現(xiàn),，盡管達比加群血藥濃度（38.9-215 ng/ml）變異很大，但其缺血性中風的發(fā)生風險并無差異,。
但是在高血藥濃度的患者中,，其出血風險相應(yīng)的增高，特別是年齡 ≥ 75 歲的患者中,。這提示在運用達比加群治療的過程中,，其預(yù)防血栓事件的治療窗較大，在治療過程需調(diào)整其用藥劑量,。
而在 ENGAGE AF-TIMI48 研究中將依度沙班作為預(yù)防 NVAF 患者中風的治療藥物,。研究中對可能高血藥濃度的患者（低肌酐清除率、低體重）減少用藥劑量,。但也發(fā)現(xiàn)個體間的血藥濃度變異很大,。高血藥濃度的患者出血風險較高，但中風風險降低,。但血藥濃度似乎對腦出血的發(fā)生影響不大,，在高濃度的患者中，腦出血的發(fā)生率并無增加,。
研究中發(fā)現(xiàn)服用低劑量的患者（30 mg/d）依度沙班的血藥濃度相對較低,，但是其出血發(fā)生率,、中風發(fā)生率以及死亡事件發(fā)生率較服用高劑量（60 mg/d）的患者高。這可能是患者的基礎(chǔ)危險因素并不一致,，而不全是藥物的影響。故在運用依度沙班治療時,，不應(yīng)僅僅根據(jù)患者的血藥濃度決定治療劑量,，而應(yīng)權(quán)衡患者的危險因素。
而關(guān)于其他的 NOACs 藥物,，目前仍未有相關(guān)的數(shù)據(jù),。盡管 NOACs 藥物需根據(jù)個體來調(diào)整用藥劑量，但是如若能量化評估 NOACs 藥物劑量,，無論對于患者還是臨床醫(yī)師都幫助極大,。臨床直接測量血藥濃度僅能作為參考，而監(jiān)測凝血功能（PT/INR,，aPTT,、TT）對于評估 NOACs 藥效作用不大，若有更多可靠的評估 NOACs 藥物的檢測,，可幫助臨床醫(yī)師更好的決策,。
監(jiān)測達比加群藥效時，可檢測凝血酶時間（TT）,、ecarin 凝固時間 （ECT） 則可以量化評估抗凝效果,。但需要指出的是，這些定量檢測在臨床實踐中還未大規(guī)模開展,。而在利伐沙班,、依度沙班阿哌沙班中，則需監(jiān)測抗 Xa 因子活性,。但標準的凝血功能用于評估 NOACs 藥效,，其作用是微乎其微的。
總結(jié)
1. NOACs 在 NVAF 患者或者 VTE 患者中使用相對安全有效,，且無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能,。但在以下情況需監(jiān)測 NOACs 活性：1）、治療失??；2）、出血,；3）,、肝功能不全或腎功能不全；4）,、圍手術(shù)期,。
2. NOACs 劑量需根據(jù)個體情況調(diào)整,，而非依據(jù)血藥濃度。
3. 標準抗凝監(jiān)測對于評估 NOACs 藥效功能微乎其微,，但在患者使用低劑量或者高劑量的 NOACs 時,，可監(jiān)測凝血功能。
