新型口服抗凝藥（NOACs）達(dá)比加群、利伐沙班,、阿哌沙班和依度沙班可用于治療非瓣膜性房顫（NVAF ）和靜脈血栓栓塞（VTE）,。

目前有很多大型臨床研究對(duì)比了 NOACs 的安全性和有效性。在這些臨床研究中,，患者均服用特定的劑量,，且均常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。但這存在爭(zhēng)議,，由于存在個(gè)人差異,，衡定的劑量可能會(huì)增加部分患者治療失敗或者出血風(fēng)險(xiǎn)。?Andrew Noll 博士就 NOACs 劑量,、抗凝效果與患者預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行研究,，同時(shí)總結(jié) NOACs 藥物的抗凝效果，該文發(fā)表在 JACC 雜志上,。

臨床上有很多指標(biāo)可用于評(píng)估 NOACs 藥物的效益：治療失敗率,、嚴(yán)重出血事件、藥物相互反應(yīng),、劑量過大,、腎衰竭或肝衰竭、肥胖病人以及圍手術(shù)期,。也有研究表明不同患者中即使 NOACs 的血藥濃度差異很大,，但是對(duì)于臨床預(yù)后的影響卻很少。

直接監(jiān)測(cè) NOACs 的血藥濃度是不實(shí)際的,，檢測(cè)凝血功能的指標(biāo)如 PT,、PT/INR、APTT,、TT 均不能很好評(píng)估 NOACs 藥物活性,。在評(píng)估 NOACs 活性時(shí)，需評(píng)估抗凝相關(guān)的不良事件,，如出血事件,、顱內(nèi)出血等事件。

最新研究發(fā)現(xiàn),，在新診斷的 NVAF 中,，達(dá)比加群與華法林相比，其出血風(fēng)險(xiǎn)更高,，特別是在非裔美洲人群和患有慢性腎臟病的患者中,。除此之外,，也有研究發(fā)現(xiàn)在既往有胃腸道出血的 NVAF 患者中，利伐沙班與華法林相比出血風(fēng)險(xiǎn)較高,。同樣的最近批準(zhǔn)使用的依度沙班也應(yīng)避免在肌酐清除 > 95 ml/min 的患者中使用,。

NOACs 的應(yīng)用劑量應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者的不同特征（肌酐清除、體重,、藥物相互作用）,，但問題是如何評(píng)估其使用效應(yīng)。

RY-LY 研究中在 NVAF 患者中將達(dá)比加群作為預(yù)防中風(fēng)的治療藥物,。發(fā)現(xiàn)在低肌酐清除率（< 80 ml/min）,、年齡 ≥ 75 歲、女性,、體重 < 50 kg 和高出血風(fēng)險(xiǎn)（ CHADS2,、CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 評(píng)估）患者中,，達(dá)比加群的血藥濃度較高,。研究發(fā)現(xiàn)，盡管達(dá)比加群血藥濃度（38.9-215 ng/ml）變異很大,，但其缺血性中風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無差異,。

但是在高血藥濃度的患者中，其出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的增高,，特別是年齡 ≥ 75 歲的患者中,。這提示在運(yùn)用達(dá)比加群治療的過程中，其預(yù)防血栓事件的治療窗較大,，在治療過程需調(diào)整其用藥劑量,。

而在 ENGAGE AF-TIMI48 研究中將依度沙班作為預(yù)防 NVAF 患者中風(fēng)的治療藥物。研究中對(duì)可能高血藥濃度的患者（低肌酐清除率,、低體重）減少用藥劑量,。但也發(fā)現(xiàn)個(gè)體間的血藥濃度變異很大。高血藥濃度的患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高,，但中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降低,。但血藥濃度似乎對(duì)腦出血的發(fā)生影響不大，在高濃度的患者中,，腦出血的發(fā)生率并無增加,。

研究中發(fā)現(xiàn)服用低劑量的患者（30 mg/d）依度沙班的血藥濃度相對(duì)較低，但是其出血發(fā)生率,、中風(fēng)發(fā)生率以及死亡事件發(fā)生率較服用高劑量（60 mg/d）的患者高,。這可能是患者的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素并不一致,，而不全是藥物的影響,。故在運(yùn)用依度沙班治療時(shí),，不應(yīng)僅僅根據(jù)患者的血藥濃度決定治療劑量，而應(yīng)權(quán)衡患者的危險(xiǎn)因素,。

而關(guān)于其他的 NOACs 藥物,，目前仍未有相關(guān)的數(shù)據(jù)。盡管 NOACs 藥物需根據(jù)個(gè)體來調(diào)整用藥劑量,，但是如若能量化評(píng)估 NOACs 藥物劑量,，無論對(duì)于患者還是臨床醫(yī)師都幫助極大。臨床直接測(cè)量血藥濃度僅能作為參考,，而監(jiān)測(cè)凝血功能（PT/INR,，aPTT、TT）對(duì)于評(píng)估 NOACs 藥效作用不大,，若有更多可靠的評(píng)估 NOACs 藥物的檢測(cè),，可幫助臨床醫(yī)師更好的決策。

監(jiān)測(cè)達(dá)比加群藥效時(shí),，可檢測(cè)凝血酶時(shí)間（TT）,、ecarin 凝固時(shí)間 （ECT） 則可以量化評(píng)估抗凝效果。但需要指出的是,，這些定量檢測(cè)在臨床實(shí)踐中還未大規(guī)模開展,。而在利伐沙班、依度沙班阿哌沙班中,，則需監(jiān)測(cè)抗 Xa 因子活性,。但標(biāo)準(zhǔn)的凝血功能用于評(píng)估 NOACs 藥效，其作用是微乎其微的,。

總結(jié)

1. NOACs 在 NVAF 患者或者 VTE 患者中使用相對(duì)安全有效,，且無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。但在以下情況需監(jiān)測(cè) NOACs 活性：1）,、治療失?。?）,、出血,；3）、肝功能不全或腎功能不全,；4）,、圍手術(shù)期。

2. NOACs 劑量需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整,，而非依據(jù)血藥濃度,。

3. 標(biāo)準(zhǔn)抗凝監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估 NOACs 藥效功能微乎其微，但在患者使用低劑量或者高劑量的 NOACs 時(shí),，可監(jiān)測(cè)凝血功能,。