前段時間,，我們對“老年CKD患者的藥物管理”問題進行了報道，詳細(xì)闡述了老年腎臟病患者的藥物代謝特點和相關(guān)用藥問題,。本文繼續(xù)對慢性腎臟病患者使用4大新型口服抗凝藥(NOAs)—達(dá)比加群,，利伐沙班，阿哌沙班和依杜沙班—的相關(guān)問題進行闡述,，供大家學(xué)習(xí)參考,。
房顫(AF)是老年人的一種常見疾病。75-84歲老年人的AF發(fā)生率約為12%,，80歲或以上老年人的AF發(fā)病率≥33%,。全球約有3350萬人群患有AF，每年約500萬患者新發(fā)AF,。房顫者中風(fēng)風(fēng)險可增加5倍之多,。近年來，NOAs已逐步取代華法林,，維生素K拮抗劑成為老年患者的標(biāo)準(zhǔn)治療藥,。
維生素K拮抗劑通常用于人工心臟瓣膜，二尖瓣狹窄,，重度瓣膜病或嚴(yán)重腎功能不全患者的房顫治療,，而NOAs主要用于治療非瓣膜性AF。
達(dá)比加群是首個獲FDA批準(zhǔn)的新型口服抗凝藥(NOA),。達(dá)比加群的獲批主要基于RE-LY(長期抗凝療法的隨機評價)研究結(jié)果—隨機給予受試者華法林或達(dá)比加群(110 mg或150 mg,，bid)。FDA批準(zhǔn)達(dá)比加群150 mg bid可用于包括肌酐清除率15-30 mL/min/1.73 m2在內(nèi)的患者的治療,，相當(dāng)于估計腎小球濾過率(eGFR)15-29 mL/min/1.73 m2或CKD 4期(CKD 4),。該用藥方案與全球70多個國家的用藥方案截然不同—CKD 4期患者禁用達(dá)比加群150 mg治療。大多數(shù)藥物試驗均將CKD 4期患者排除在RE-LY研究之外,。果不其然,，該藥在2011年于美國上市后出現(xiàn)3781例嚴(yán)重不良反應(yīng)。包括死亡(452例),，出血(2367例),，急性腎功能衰竭(291例)，中風(fēng)(644例),，疑似肝衰竭(15例),。自FDA首次批準(zhǔn)后13個月,，進一步調(diào)整達(dá)比加群用藥劑量，肌酐清除率15-30 mL/min/1.73 m2或CKD 4期患者的用藥劑量為 75 mg,，每天兩次,。
為避免達(dá)比加群臨床不良反應(yīng)，推薦使用包括eGFR和CKD分期的腎臟風(fēng)險分層指南,。建議CKD 1-3期患者達(dá)比加群用藥劑量為150 mg,，2次/天;CKD 4期患者推薦75 mg，2次/天;CKD 5期患者(eGFR<15 mL/min/1.73 m2)不推薦使用(下表),。
慢性腎臟病患者NOAs用藥劑量
注釋：DVT=腎靜脈血栓;HD=血液透析;HR=髖關(guān)節(jié)置換后預(yù)防DVT;KR=膝關(guān)節(jié)置換后預(yù)防DVT;NVAF=非瓣膜性房顫;PE=肺栓塞;P-gp=滲透性糖蛋白;*使用腸外抗凝5-10天后治療DVT和PE的達(dá)比加群治療劑量;也可用于CKD1-3期DVT和PE降低復(fù)發(fā)風(fēng)險 ,。#利伐沙班治療 DVT, PE, 和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的劑量為15 mg bid，治療21天后改為 20 mg/天,。&阿哌沙班治療DVT, PE的劑量：10 mg bid,，治療7天后改為5 mg bid。降低DVT和PE復(fù)發(fā)風(fēng)險的初始治療劑量為2.5 mg bid,。**依杜沙班治療DVT, PE的劑量：腸外抗凝后給予初始治療 5-10天
非瓣膜性房顫患者使用NOAs時應(yīng)評估CHA2DS2-VASC評分(充血性心力衰竭,，高血壓，年齡≥75歲[2分],，糖尿病,，中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞[2分]，血管疾病[陳舊性心肌梗死,，外周動脈疾病,，或主動脈斑塊]，年齡65-75歲,，性別 [女性]),。該評分系統(tǒng)特別注重充血性心力衰竭，高血壓,，年齡≥75歲,，糖尿病，女性和中風(fēng),、短暫性腦缺血發(fā)作或系統(tǒng)性血栓史,。中風(fēng)或年齡≥75歲者得2分，其他危險因素得1分,。總分為0者,，無需治療,，總分≥2者應(yīng)積極治療?？偡譃?分者,，依患者病情給予治療,。
當(dāng)我們有了足夠的NOAs治療經(jīng)驗，將能更好的選擇最佳治療藥物,。因NOAs治療范圍有限,，應(yīng)選取合適的腎臟風(fēng)險分層以避免NOAs嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險。
