近期 EHJ 雜志上連載 Diener HC 博士等人的兩篇綜述,，系統(tǒng)闡釋了房顫抗凝的研究進展,。Geoffrey D 博士對這兩篇綜述做了總結，總結出了十五大要點并發(fā)表在 JACC 雜志上,。
1. ? 非瓣膜性房顫患者死亡率和卒中發(fā)生率均較高,。使用口服抗凝藥物能夠降低兩種風險。
2. ? 來自于 4 個重要隨機化研究隊列數據表明,，至多有 30% 的患者使用非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物,。聯合使用口服抗凝藥物和抗血小板藥物將顯著增加大出血風險。
a. 非瓣膜性房顫合并穩(wěn)定性心絞痛患者建議單用口服抗凝藥物,。根據冠脈解剖和個體危險評估,，可在有指征時加用阿司匹林,。
b. 即將行 PCI 治療的患者，需要三聯治療（口服抗凝藥+阿司匹林+第二種抗血小板藥物）,，此時建議選擇容易控制的維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物（靶治療窗口 TTR>70%,，INR 2.0～2.5）或者非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物。
c. 非瓣膜性房顫合并外周血管疾病患者同樣適用上述建議,。
3. ? 非瓣膜性房顫患者復律之前抗凝不充分,，1 個月內出現栓塞的概率為 5%～7%。非瓣膜性房顫射頻消融治療后,，常常出現無癥狀性腦部病變（10%～15%）,，但是臨床意義尚不明確。
a. 維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物是非瓣膜性房顫患者復律之前標準的抗凝手段,。 新型口服抗凝藥物安全有效,，且優(yōu)點突出（縮短復律時間），但是長期應用可能會出現安全問題,。
b. 華法林是即將進行射頻消融治療的非瓣膜性房顫的標準選擇,。當需要中斷華法林使用肝素時，達比加群,、阿哌沙班,、利伐沙班是可選擇的替代藥物。
4. ? 安裝有機械瓣膜假體或者中重度風濕性瓣膜病患者應該使用維生素 K 拮抗劑口服抗凝,，此時新型口服抗凝藥物非明智之選,。
a. 具有其他瓣膜病（例如二尖瓣,、主動脈瓣,、三尖瓣返流和主動脈狹窄）可使用新型口服抗凝藥物,。
5. ? 患者使用強效維生素 K 拮抗劑（TTR > 70%）,，患者栓塞和出血風險均較低。
a. 患者 TTR>70% 建議繼續(xù)使用華法林抗凝,?；颊叱霈F并發(fā)癥，SAMe-TT2R2 評分較高,，或者根據個體情況,，必要時可更換為新型口服抗凝藥物。
6. ? 具有一項卒中風險因素（性別除外）的非瓣膜性房顫患者有一定的卒中風險,。
a. 具有一項卒中風險因素（性別除外）的非瓣膜性房顫患者,，可根據有限的隊列研究結果，酌情考慮使用達比加群酯或者阿哌沙班,。
7. ? 非瓣膜性房顫即使是陣發(fā)性的,，也會不斷惡化,。因此，患者首次發(fā)作時就應考慮抗凝治療預防栓塞,。
a. 非瓣膜性房顫的發(fā)作頻率,、模式都不應影響口服抗凝藥的選擇。
8. ? 抗心律失常藥物通常會和維生素 K 拮抗劑相互作用,，但是和新型口服抗凝藥物無相互作用,。
a. 患者使用維拉帕米過程中若使用達比加群或者依度沙班（并非利伐沙班或阿哌沙班），應減少藥物用量,。
b. 達比加群禁忌和決奈達隆聯用,。患者使用決奈達隆時,，依度沙班用量應該調整為 30 mg,。
9. ? 卒中的二級預防中華法林優(yōu)于阿司匹林和安慰劑、但是薈萃分析表明新型口服抗凝藥物優(yōu)于華法林,。
a. 卒中的二級預防中,，新型口服抗凝藥物優(yōu)于華法林。
b. 不建議阿司匹林用于卒中的二級預防,。
c. 聯合口服抗凝藥物和阿司匹林,，不能減少主要缺血事件，僅在特殊高危人群中建議聯用,。
10. ? 缺血性卒中的急性期溶栓過程中禁忌使用抗凝藥物,，可增加顱內出血風險。實驗室檢查能夠評估抗凝程度和顱內出血風險,。
a. 仔細研究后,，凝血檢查顯示抗凝處于低強度時可采取靜脈溶栓。
b. 合適患者在全身有效抗凝的情況下,，可以考慮去除血栓,。
11.? 非瓣膜性房顫患者出現缺血性卒中或者 TIA ，如不進行抗凝則栓塞復發(fā)幾率很高,，而抗血小板治療容易出現出血,。
a. 非瓣膜性房顫患者出現 TIA，排除顱內出血后的第一天就應啟用口服抗凝藥物,。
b. 非瓣膜性房顫患者合并卒中,，小卒中應該 3 天后啟用口服抗凝藥物，中度卒中應該 5～7 天后啟用口服抗凝藥物,，重度卒中應該 12～14 天后啟用口服抗凝藥物,。
12.? 非瓣膜性房顫患者中，某些新型口服抗凝藥物和華法林相比,，會增加胃腸道的大出血風險,。
a. 非瓣膜性房顫患者有高危胃腸道大出血風險時應該首先考慮使用阿哌沙班（5 mg,，bid）或者達比加群（110 mg，bid）,。
b. 非瓣膜性房顫患者有高危胃腸道大出血風險時的第二選擇是達比加群（150 mg,，bid），依度沙班（60 mg,，qd）, 利伐沙班（20 mg,，qd）。
c. 和華法林一樣,，胃腸道大出血事件之后,，安全狀況下應該盡快恢復新型口服抗凝藥物。
d. 高齡（>75 歲）和聯合抗血小板藥物等因素可增加使用新型口服抗凝藥物患者的出血風險,。
13.? 慢性腎病是非瓣膜性房顫患者出現卒中和大出血的危險因素,。多數新型口服抗凝藥物都部分經過腎臟代謝，因此慢性腎臟病患者需行劑量調整和避免使用該類藥物,。
a. 對于非瓣膜性房顫患者,，腎功能 III 級（肌酐清除率 30~49 ml/min），建議阿哌沙班（2.5~5 mg,，bid）,，利伐沙班（15 mg，qd）或者依度沙班（ 30 mg,，qd）,。
b. 對于需要透析的非瓣膜性房顫患者不應抗凝，避免使用新型口服抗凝藥物,。
c. 非瓣膜性房顫患者 CrCl >95 ml/min,，依度沙班可用 60 mg，qd,。
14.? 卒中和出血風險隨著年齡增加而增加,。
a. 對于>75 歲的高齡非瓣膜性房顫患者，首選阿哌沙班（2~2.5 mg,，bid）,。也可選用達比加群（150 mg,，bid）,；依度沙班 （60 mg，qd）,；利伐沙班（20 mg,，qd）。
15.? 非瓣膜性房顫患者的藥物依從性是預防卒中的關鍵因素,。
a. 不應該間斷抗凝,。
b. 可使用手段增加藥物依從性（例如,，使用藥盒、家庭共同努力,、使用新型口服抗凝藥等）,。
