近期 EHJ 雜志上連載 Diener HC 博士等人的兩篇綜述,，系統(tǒng)闡釋了房顫抗凝的研究進(jìn)展。Geoffrey D 博士對(duì)這兩篇綜述做了總結(jié),，總結(jié)出了十五大要點(diǎn)并發(fā)表在 JACC 雜志上,。
1. ? 非瓣膜性房顫患者死亡率和卒中發(fā)生率均較高。使用口服抗凝藥物能夠降低兩種風(fēng)險(xiǎn),。
2. ? 來自于 4 個(gè)重要隨機(jī)化研究隊(duì)列數(shù)據(jù)表明,，至多有 30% 的患者使用非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物。聯(lián)合使用口服抗凝藥物和抗血小板藥物將顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn),。
a. 非瓣膜性房顫合并穩(wěn)定性心絞痛患者建議單用口服抗凝藥物,。根據(jù)冠脈解剖和個(gè)體危險(xiǎn)評(píng)估，可在有指征時(shí)加用阿司匹林,。
b. 即將行 PCI 治療的患者，需要三聯(lián)治療（口服抗凝藥+阿司匹林+第二種抗血小板藥物）,，此時(shí)建議選擇容易控制的維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物（靶治療窗口 TTR>70%,，INR 2.0～2.5）或者非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物,。
c. 非瓣膜性房顫合并外周血管疾病患者同樣適用上述建議。
3. ? 非瓣膜性房顫患者復(fù)律之前抗凝不充分,，1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)栓塞的概率為 5%～7%,。非瓣膜性房顫射頻消融治療后，常常出現(xiàn)無癥狀性腦部病變（10%～15%）,，但是臨床意義尚不明確,。
a. 維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物是非瓣膜性房顫患者復(fù)律之前標(biāo)準(zhǔn)的抗凝手段。 新型口服抗凝藥物安全有效,，且優(yōu)點(diǎn)突出（縮短復(fù)律時(shí)間）,，但是長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)出現(xiàn)安全問題。
b. 華法林是即將進(jìn)行射頻消融治療的非瓣膜性房顫的標(biāo)準(zhǔn)選擇,。當(dāng)需要中斷華法林使用肝素時(shí),，達(dá)比加群、阿哌沙班,、利伐沙班是可選擇的替代藥物,。
4. ? 安裝有機(jī)械瓣膜假體或者中重度風(fēng)濕性瓣膜病患者應(yīng)該使用維生素 K 拮抗劑口服抗凝，此時(shí)新型口服抗凝藥物非明智之選,。
a. 具有其他瓣膜?。ɡ缍獍辍⒅鲃?dòng)脈瓣,、三尖瓣返流和主動(dòng)脈狹窄）可使用新型口服抗凝藥物,。
5. ? 患者使用強(qiáng)效維生素 K 拮抗劑（TTR > 70%），患者栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)均較低,。
a. 患者 TTR>70% 建議繼續(xù)使用華法林抗凝,。患者出現(xiàn)并發(fā)癥,，SAMe-TT2R2 評(píng)分較高,，或者根據(jù)個(gè)體情況，必要時(shí)可更換為新型口服抗凝藥物,。
6. ? 具有一項(xiàng)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（性別除外）的非瓣膜性房顫患者有一定的卒中風(fēng)險(xiǎn),。
a. 具有一項(xiàng)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（性別除外）的非瓣膜性房顫患者，可根據(jù)有限的隊(duì)列研究結(jié)果,，酌情考慮使用達(dá)比加群酯或者阿哌沙班,。
7. ? 非瓣膜性房顫即使是陣發(fā)性的，也會(huì)不斷惡化,。因此,，患者首次發(fā)作時(shí)就應(yīng)考慮抗凝治療預(yù)防栓塞。
a. 非瓣膜性房顫的發(fā)作頻率,、模式都不應(yīng)影響口服抗凝藥的選擇,。
8. ? 抗心律失常藥物通常會(huì)和維生素 K 拮抗劑相互作用,，但是和新型口服抗凝藥物無相互作用。
a. 患者使用維拉帕米過程中若使用達(dá)比加群或者依度沙班（并非利伐沙班或阿哌沙班）,，應(yīng)減少藥物用量,。
b. 達(dá)比加群禁忌和決奈達(dá)隆聯(lián)用?；颊呤褂脹Q奈達(dá)隆時(shí),，依度沙班用量應(yīng)該調(diào)整為 30 mg。
9. ? 卒中的二級(jí)預(yù)防中華法林優(yōu)于阿司匹林和安慰劑,、但是薈萃分析表明新型口服抗凝藥物優(yōu)于華法林,。
a. 卒中的二級(jí)預(yù)防中，新型口服抗凝藥物優(yōu)于華法林,。
b. 不建議阿司匹林用于卒中的二級(jí)預(yù)防,。
c. 聯(lián)合口服抗凝藥物和阿司匹林，不能減少主要缺血事件,，僅在特殊高危人群中建議聯(lián)用,。
10. ? 缺血性卒中的急性期溶栓過程中禁忌使用抗凝藥物，可增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),。實(shí)驗(yàn)室檢查能夠評(píng)估抗凝程度和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),。
a. 仔細(xì)研究后，凝血檢查顯示抗凝處于低強(qiáng)度時(shí)可采取靜脈溶栓,。
b. 合適患者在全身有效抗凝的情況下,，可以考慮去除血栓。
11.? 非瓣膜性房顫患者出現(xiàn)缺血性卒中或者 TIA ,，如不進(jìn)行抗凝則栓塞復(fù)發(fā)幾率很高,，而抗血小板治療容易出現(xiàn)出血。
a. 非瓣膜性房顫患者出現(xiàn) TIA,，排除顱內(nèi)出血后的第一天就應(yīng)啟用口服抗凝藥物,。
b. 非瓣膜性房顫患者合并卒中，小卒中應(yīng)該 3 天后啟用口服抗凝藥物,，中度卒中應(yīng)該 5～7 天后啟用口服抗凝藥物，重度卒中應(yīng)該 12～14 天后啟用口服抗凝藥物,。
12.? 非瓣膜性房顫患者中,，某些新型口服抗凝藥物和華法林相比，會(huì)增加胃腸道的大出血風(fēng)險(xiǎn),。
a. 非瓣膜性房顫患者有高危胃腸道大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該首先考慮使用阿哌沙班（5 mg,，bid）或者達(dá)比加群（110 mg，bid）。
b. 非瓣膜性房顫患者有高危胃腸道大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的第二選擇是達(dá)比加群（150 mg,，bid）,，依度沙班（60 mg，qd）, 利伐沙班（20 mg,，qd）。
c. 和華法林一樣,，胃腸道大出血事件之后,，安全狀況下應(yīng)該盡快恢復(fù)新型口服抗凝藥物。
d. 高齡（>75 歲）和聯(lián)合抗血小板藥物等因素可增加使用新型口服抗凝藥物患者的出血風(fēng)險(xiǎn),。
13.? 慢性腎病是非瓣膜性房顫患者出現(xiàn)卒中和大出血的危險(xiǎn)因素,。多數(shù)新型口服抗凝藥物都部分經(jīng)過腎臟代謝，因此慢性腎臟病患者需行劑量調(diào)整和避免使用該類藥物,。
a. 對(duì)于非瓣膜性房顫患者,，腎功能 III 級(jí)（肌酐清除率 30~49 ml/min），建議阿哌沙班（2.5~5 mg,，bid）,，利伐沙班（15 mg，qd）或者依度沙班（ 30 mg,，qd）,。
b. 對(duì)于需要透析的非瓣膜性房顫患者不應(yīng)抗凝，避免使用新型口服抗凝藥物,。
c. 非瓣膜性房顫患者 CrCl >95 ml/min,，依度沙班可用 60 mg，qd,。
14.? 卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增加,。
a. 對(duì)于>75 歲的高齡非瓣膜性房顫患者，首選阿哌沙班（2~2.5 mg,，bid）,。也可選用達(dá)比加群（150 mg，bid）,；依度沙班 （60 mg,，qd）；利伐沙班（20 mg,，qd）,。
15.? 非瓣膜性房顫患者的藥物依從性是預(yù)防卒中的關(guān)鍵因素。
a. 不應(yīng)該間斷抗凝,。
b. 可使用手段增加藥物依從性（例如,，使用藥盒、家庭共同努力,、使用新型口服抗凝藥等）,。
