近期歐洲心律學(xué)會（EHRA）對其舊版的房顫患者新型口服抗凝藥指南進(jìn)行了第二次更新,。非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥,，國內(nèi)習(xí)慣稱之為新型口服抗凝藥（NOACs），在臨床上的應(yīng)用日益廣泛,，但在特殊情況下如何更為優(yōu)化的使用仍是臨床的一大難題,。本指南基于最新證據(jù)對相關(guān)熱點問題進(jìn)行探討，力求撥云見日,！
NOACs 特點
NOACs 目前有四種代表性藥物,，分別為達(dá)比加群、利伐沙班,、阿哌沙班和依度沙班,。NOACs 的有效性及安全性均高于傳統(tǒng)的維生素 K 拮抗劑，并且不需要常規(guī)檢測凝血功能,，以及較少的藥物-食物相互反應(yīng),。本文將從 12 大方面系統(tǒng)進(jìn)行要點總結(jié)。
1. NOACs 的適應(yīng)證和禁忌證
NOACs 可用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中,。在房顫患者管理當(dāng)中,，「非瓣膜性房顫」這個術(shù)語容易給人一頭霧水，本指南予以棄用,。與之相對應(yīng)的,，此次我們將其分為 EHRA I 型和 II 型房顫（表 1）。
表 1 NOACs 用于房顫的選擇性適應(yīng)證和禁忌證
2. 如何隨訪
為了保證患者的用藥的安全性和用藥的有效性,，建議按照以下流程進(jìn)行常規(guī)隨訪（圖 1）,。
圖 1 房顫患者隨訪操作流程
表 2 為隨訪過程中推薦使用的隨訪項目清單。
表 2 房顫患者隨訪項目清單
3. 抗凝藥轉(zhuǎn)換
抗凝藥之間的轉(zhuǎn)換是一門藝術(shù),。VKA 向 NOACs 轉(zhuǎn)換,，若 INR ≤ 2.0，可立即開始 NOAC 治療,；INR 在 2.0～2.5,，可立即或次日開始 NOAC 治療；若 INR>2.5,，需考慮實際 INR 值及 VKA 半衰期（醋硝香豆素 8-24 h,；華法林 36-48 h；苯丙香豆素 120-200 h,，6 天左右）,，評估 INR 值回落至正常區(qū)間的時間。INR ≤ 2.0,，可考慮使用阿哌沙班和達(dá)比加群,；INR ≤ 2.5,，可考慮依度沙班；INR ≤ 3,，可考慮用利伐沙班,。
從 NOACs 向 VKA 轉(zhuǎn)換，需要注意卒中風(fēng)險,。由于 VKA 的需要 5-10 天才能達(dá)到治療范圍,，因此在這過程當(dāng)中，NOACs 和 VKA 是同時服用的,。因此在這一個月內(nèi),，INR 達(dá)到穩(wěn)定之前，需要連續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測（圖 2）,。
圖 2 抗凝藥轉(zhuǎn)換方法圖
4. NOACs 的藥代動力學(xué)
在代謝過程中,，CYP3A4 和 P-糖蛋白（P-gp）的抑制劑均會影響 NOACs 的血藥濃度，用藥過程中需予以注意,。表 3 總結(jié)了四種 NOACs 的吸收和代謝,。
表 3 不同 NOAC 的藥代動力學(xué)
5. 用藥錯誤處理
漏服：漏服藥物再服應(yīng)長于實際用藥間隔時長的一半。如果一日兩次的用藥方案,，距離下次用藥時間＞6 小時，可以再次服用,。如果是高卒中和低出血風(fēng)險的患者,，即使＜6 小時，也可以補(bǔ)服,。類似的如果是一日一次的服藥,，距離下次用藥時間＞12 小時，可補(bǔ)服,；如果＜12 小時,，該次用藥可以跳過。高卒中風(fēng)險患者可以不受 12 小時固定間隔的約束,。
雙倍劑量：如果是一日兩次的用藥劑量,，由于一次誤服了雙倍劑量，那么當(dāng)天無需第二次用藥,，誤服 24 小時后按之前劑量正常服用即可,。如果是一日一次的劑量雙倍誤服，次日無需停藥,，改回正常劑量即可,。
不確定服用劑量：一日兩次的用藥，如果忘記當(dāng)天某次是否用藥,，從安全角度來講,，不再建議再次用藥,，可 12 小時間隔后再次服藥。若是一日一次的方案,，當(dāng)栓塞風(fēng)險（CHA2DS2-VASc ≥ 3）較高時,，可以加服；栓塞風(fēng)險較低時（CHA2DS2-VASc ≤ 2）時,，可以直接跳到第二日服用即可,。
6. 出血事件處理
服用 NOACs 若發(fā)生出血事件，除了常規(guī)止血措施外,，對于達(dá)比加群治療患者,，可考慮靜注 5 g idarucizumab； X 因子抑制劑治療患者,，考慮使用 Andexanetα,。否則，考慮凝血酶原復(fù)合物（PCC）和活化凝血酶原復(fù)合物（aPCC）,。具體方案表 4 和圖 3,。
表4 服用 NOACs 可采取的止血干預(yù)措施
圖 3 服用 NOAC 期間發(fā)生出血事件處理流程
7. 非計劃手術(shù)患者的處理方案
如果服用 NOACs 的患者需要急診手術(shù)，NOAC 理論上需要立即停止,。具體操作方法根據(jù)手術(shù)的緊急程度決定（圖 4）,。
圖 4 服用 NOAC 期間非計劃手術(shù)處理流程
8. 擇期 PCI 或 ACS 患者的管理
房顫患者服用 NOAC 期間，需要擇期 PCI 或發(fā)生 ACS,，均需要先停用 NOAC,，改用替代治療。術(shù)后根據(jù)患者狀態(tài)選擇合適抗凝藥,，然后逐步撤藥（圖 5,、6）。
圖 5 服用 NOAC 的房顫患者擇期 PCI 和發(fā)生 ACS 管理
圖 6 房顫患者血運重建出院后管理
9. 需要復(fù)律的房顫患者管理
房顫患者服用 NOACs 期間需要電復(fù)律時,，可按照如下流程進(jìn)行（圖 7）,。復(fù)律前經(jīng)食道超聲（TOE）來判斷有無左房或左心耳血栓非常重要。
圖 7 需要復(fù)律的房顫患者管理
10. 卒中患者的管理
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或急性缺血性卒中（圖 8）,，以及合并顱內(nèi)出血（圖 9）的患者可根據(jù)病人病情程度決定是否使用抗凝藥物,。
圖 8 缺血性卒中患者抗凝管理流程
圖 9 顱內(nèi)出血患者抗凝應(yīng)用流程
11. 肝功能不全患者的管理
肝功能不全患者的抗凝治療可根據(jù) Child-Pugh 評分來進(jìn)行調(diào)整藥物劑量和種類調(diào)整（表 5）。
表 5 肝功能不全患者 NOAC 用藥管理
12. 腎功能不全患者的管理
腎功能不全患者的用藥可根據(jù)患者肌酐清除率進(jìn)行抗凝用藥管理（圖 10）,。
圖 10 腎功能不全抗凝用藥管理
