血栓后綜合征（PTS）是深靜脈血栓（DVT）最常見的長(zhǎng)期并發(fā)癥,，發(fā)生于之前出現(xiàn)DVT的肢體，有時(shí)也被成為靜脈炎后綜合征或二次靜脈淤血綜合征,。PTS臨床表現(xiàn)不盡相同,，可表現(xiàn)為下肢輕微腫脹，也可表現(xiàn)為慢性虛弱性下肢疼痛,、難治性水腫以及腿部潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥,。本文就PTS流行病學(xué),、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素,、診斷,、預(yù)防和治療等方面進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。
1.流行病學(xué)
盡管DVT初級(jí)和二級(jí)預(yù)防取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,，但每年DVT發(fā)病率約為0.1%-0.3%,。研究報(bào)道稱20%-50%DVT患者會(huì)發(fā)生PTS，發(fā)生時(shí)間一般在DVT數(shù)月或數(shù)年之內(nèi),，其中約有5%-10%的患者發(fā)生嚴(yán)重PTS,，包括靜脈性潰瘍。預(yù)計(jì)美國(guó)2050年靜脈血栓（主要是深靜脈血栓）患者數(shù)目將是2006年的2倍,，因此,，提高DVT預(yù)防和治療水平對(duì)減少PTS至關(guān)重要。
2.臨床表現(xiàn)
表一：PTS臨床癥狀和體征
圖一：PTS臨床表現(xiàn)
PTS臨床表現(xiàn)如表一所示,，下肢PTS典型癥狀包括患肢疼痛,、腫脹、沉重感,、疲勞,、瘙癢和痙攣（往往夜間發(fā)生）。癥狀因人而異,，呈間斷性或持續(xù)性,，往往在傍晚和長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后加劇。PTS也可表現(xiàn)為靜脈性跛行,，其可能原因?yàn)轺撵o脈或腘靜脈長(zhǎng)期阻塞,。
PTS典型體征與其它慢性靜脈疾病體征相似，表現(xiàn)形式從外周毛細(xì)血管擴(kuò)張,、凹陷性水腫,、皮膚色素沉著、靜脈濕疹,、靜脈曲張到更為嚴(yán)重的白色萎縮,、皮膚脂肪硬化和大腿潰瘍。
3.診斷
目前,，尚無單一金標(biāo)準(zhǔn)診斷PTS,。診斷PTS主要根據(jù)DVT病史及PTS癥狀和體征。由于PTS是一種慢性疾病,，推薦DVT急性期疼痛和腫脹消失至少3個(gè)月進(jìn)行診斷,，因此，PTS診斷一般應(yīng)延遲至DVT急性期之后。
3.1診斷工具
包括3種具體診斷DVT后PTS的評(píng)分工具（Villalta評(píng)分,、Ginsberg評(píng)分和Brandjes評(píng)分）以及其它一些診斷慢性靜脈疾病工具（CEAP分類,、VCSS評(píng)分和Widmer評(píng)分等）下面主要介紹Villalta評(píng)分。
Villalta評(píng)分主要評(píng)估內(nèi)容包括5項(xiàng)主觀靜脈癥狀（疼痛,、痙攣,、沉重感、感覺異常和瘙癢）和6項(xiàng)客觀靜脈體征（脛骨前水腫,、皮膚硬化,、色素沉著、發(fā)紅,、靜脈擴(kuò)張和小腿按壓疼痛）以及DVT患肢是否存在潰瘍,。具體評(píng)分如表二所示
表二：Villalta評(píng)分
注：0-4分提示無PTS，≥5分提示存在PTS：5-9分為輕度,、10-14分為中度,、≥15分或潰瘍?yōu)橹囟取?/p>
3.2客觀診斷
對(duì)于無明確DVT病史且有PTS臨床表現(xiàn)的患者，可行加壓超聲檢查,。對(duì)于懷疑髂靜脈阻塞的患者,，可行CT,、MRI或?qū)Ρ褥o脈造影（同時(shí)行或不行血管內(nèi)超聲檢查）,，如此可診斷PTS并指導(dǎo)治療。但靜脈造影屬侵入性檢查手段,，不推薦常規(guī)用于癥狀輕微,，不顯著影響肢體日常功能的患者。如無PTS臨床表現(xiàn),，不應(yīng)診斷為PTS,。
4.危險(xiǎn)因素
目前為止，PTE危險(xiǎn)因素可分為2類：診斷DVT時(shí)即已存在的明顯的危險(xiǎn)因素和DVT之后出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素,。
診斷DVT時(shí)即已存在的明顯的危險(xiǎn)因素包括：年老,、性別、體重指數(shù)增加/肥胖,、深靜脈血栓位置,、血栓形成傾向、靜脈曲張,、懷孕前吸煙,、無癥狀DVT、最近3個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)史,。
DVT之后出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素包括：INR控制欠佳,、同側(cè)肢體DVT復(fù)發(fā)、殘余血栓,、DVT1個(gè)月后腿部癥狀和體征未完全消失,、抗凝藥物選擇,、D-二聚體水平升高、炎癥標(biāo)志物水平升高,、抗凝時(shí)間和強(qiáng)度以及體育鍛煉,。
5.預(yù)防
5.1 DVT初級(jí)和二級(jí)預(yù)防
5.1.1推薦對(duì)DVT高危患者進(jìn)行血栓預(yù)防作為PTS預(yù)防策略（I類推薦,，C級(jí)證據(jù)）
5.1.2推薦合適強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的抗凝治療初始DVT減少同側(cè)患肢DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及隨后的PTS（I類推薦,，B級(jí)證據(jù)）
5.2最佳抗凝治療
5.2.1對(duì)于服用維生素K拮抗劑的DVT患者，推薦頻繁,、規(guī)律監(jiān)測(cè)INR,，尤其是在治療最初數(shù)個(gè)月內(nèi)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）
5.2.2單用低分子肝素治療DVT作為減少PTS風(fēng)險(xiǎn)的措施效果并不確切（IIb類推薦,，B級(jí)證據(jù)）
5.2.3與維生素K拮抗劑相比,，新型口服抗凝藥（如直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑）在減少PTS風(fēng)險(xiǎn)方面療效未知（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）
5.3彈力襪預(yù)防PTS
5.3.1彈力襪預(yù)防PTS療效不確切,，近端DVT患者使用彈力襪可減少癥狀性水腫（IIb類推薦,，A級(jí)證據(jù)）
5.4溶栓/血管內(nèi)治療
5.4.1對(duì)于部分處于近端廣泛癥狀性DVT急性期（≤14天）且肢體功能良好、生存時(shí)間≥1年及出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者,，可考慮在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心行導(dǎo)管介導(dǎo)下溶栓（CDT）和藥物機(jī)械性CDT（PCDT）（IIb類推薦,，B級(jí)證據(jù)）
5.4.2全身性抗凝治療應(yīng)貫穿CDT和PCDT治療前后（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）
5.4.3CDT和PCDT之后可考慮在可能病變處行球囊擴(kuò)張成形（植或不植入支架）預(yù)防再次血栓和隨后的PTS（IIb類推薦,，B級(jí)證據(jù)）
5.4.4對(duì)于部分處于近端廣泛癥狀性DVT急性期（≤14天）且肢體功能良好,、生存時(shí)間≥1年，但不適合經(jīng)皮CDT或PCDT治療的患者,，可考慮在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心行外科血栓切除術(shù)（IIb類推薦,，B級(jí)證據(jù)）
5.4.5不推薦全身性溶栓治療DVT（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）
6.治療
6.1逐級(jí)彈力襪和間斷性加壓治療
6.1.1無禁忌癥情況下可考慮使用彈力襪（IIb類推薦,，C級(jí)證據(jù)）
6.1.2對(duì)于中重度PTS且出現(xiàn)明顯水腫的患者,，可以考慮使用間斷加壓方式（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）
6.2藥物治療
6.2.1rutosides,、海曲司明和去纖維蛋白多核苷酸治療PTS安全有效性尚不確定（IIb類推薦,，B級(jí)證據(jù)）
6.3運(yùn)動(dòng)治療
6.3.1若可耐受，可考慮在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行為期至少6個(gè)月的腿部力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)（IIa類推薦,，B類證據(jù)）
6.4靜脈性潰瘍管理
6.4.1推薦加壓彈力襪治療靜脈性潰瘍（I類推薦,，A級(jí)證據(jù)）
6.4.2多成分加壓系統(tǒng)較單一加壓系統(tǒng)更為有效（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）
6.4.3己酮可可堿單用或與加壓治療聯(lián)用有助于治療靜脈性潰瘍（IIa類推薦,，A級(jí)證據(jù)）
6.4.4對(duì)于難治性血栓后靜脈性潰瘍患者,，可考慮靜脈瓣重建（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）
6.5血管內(nèi)治療和外科治療
6.5.1對(duì)于癥狀嚴(yán)重且存在髂靜脈或腔靜脈阻塞的患者，可考慮外科治療（例如股靜脈-股靜脈或股靜脈-腔靜脈搭橋,，IIb類推薦,，C級(jí)證據(jù)）或經(jīng)皮血管內(nèi)再通（例如植入支架或球囊成形，IIb類推薦,，C級(jí)證據(jù)）
6.5.2對(duì)于癥狀嚴(yán)重且股靜脈,、髂靜脈和腔靜脈形成血栓后阻塞的患者，或許可以考慮聯(lián)合外科和血管內(nèi)再通治療（IIb類推薦,，C級(jí)證據(jù)）
6.5.3對(duì)于嚴(yán)重癥狀性PTS患者,，或許可以考慮階段性靜脈瓣轉(zhuǎn)移或靜脈轉(zhuǎn)位（IIb類，C級(jí)證據(jù)）
7.特殊人群
7.1上肢PTS
上肢DVT（UEDVT）包括鎖骨下靜脈,、腋靜脈和肱靜脈血栓,。UEDVT后PTS發(fā)病率7%-46%不等，危險(xiǎn)因素包括殘余血栓,、鎖骨下和腋靜脈血栓等,。
上肢PTS同樣減低生活質(zhì)量，影響上肢功能,。針對(duì)上肢PTS管理的研究較少,，尚無有關(guān)加壓袖子或繃帶預(yù)防或治療上肢PTS的研究。另外,，溶栓或血管內(nèi)或外科治療療效不確切,。因此，無法就UEDVT后PTS制定具體推薦,，預(yù)防上肢PTS可參考DVT初級(jí)和二級(jí)預(yù)防以及最佳抗凝治療推薦,。
7.2兒童PTS
不同研究得出的兒童PTS發(fā)病率不盡相同，可能與研究設(shè)計(jì)異質(zhì)性,、PTS診斷方法不同等有關(guān)。最新指南推薦Manco-Johnson評(píng)分或改良的Villalta評(píng)分作為兒童PTS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),。鑒于缺乏重測(cè)信度數(shù)據(jù),，指南推薦確診兒童PTS需要兩次獨(dú)立評(píng)估，并且相隔時(shí)間至少為3個(gè)月,。
由于兒童PTS領(lǐng)域研究匱乏,，目前尚無法就兒童PTS預(yù)防和治療作出推薦，預(yù)防PTS科參考DVT初級(jí)和二級(jí)預(yù)防以及最佳抗凝治療推薦,。
8.總結(jié)
PTS是一種常見的DVT慢性并發(fā)癥,，并造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本篇聲明從PTS流行病學(xué),、預(yù)防,、診斷和治療等多方面為臨床醫(yī)生提供了以證據(jù)為支持的推薦，但指導(dǎo)PTS管理證據(jù)并不充分，許多推薦基于的證據(jù)水平較低,。
9.展望
針對(duì)CDT和PCDT在預(yù)防急性近端DVT后PTS中作用的ATTRACT研究正在進(jìn)行中,，以下幾方面也需要我們進(jìn)一步研究
1）病理生理和危險(xiǎn)因素：更好地闡明PTS病理生理；構(gòu)建綜合臨床和生物標(biāo)志物信息的PTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,；研究炎癥和血栓形成傾向與PTS之間的關(guān)系,，發(fā)現(xiàn)新的治療靶標(biāo)；危險(xiǎn)因素調(diào)整在預(yù)防PTS中的作用
2）PTS診斷：制定針對(duì)兒童的,，靜脈疾病特異性的生活質(zhì)量量表,，促進(jìn)對(duì)PTS對(duì)兒童生理和心理影響的認(rèn)識(shí)
3）PTS預(yù)防：CDT和PCDT在上肢PTS和兒童PTS中的預(yù)防作用；彈力襪和其它加壓方式預(yù)防上肢PTS和兒童PTS的有效性,；抗炎藥物,、他汀、長(zhǎng)期低分子肝素和新型口服抗凝藥減少DVT后PTS發(fā)生的有效性
4）PTS治療：彈力襪和其它加壓方式治療下肢PTS,、上肢PTS和兒童PTS的有效性,；藥物治療PTS的安全有效性和可持續(xù)性；血管內(nèi)治療和外科手術(shù)治療嚴(yán)重PTS的安全性和長(zhǎng)期有效性,；運(yùn)動(dòng)在治療PTS中的作用,。
