主動脈瓣狹窄（AS）在西方國家是最常見的心血管疾病?，F(xiàn)代人平均壽命的增加,，使得主動脈瓣狹窄對老年人的影響更為顯著。老年主動脈瓣狹窄的患者通常還伴有其他嚴(yán)重的疾病,，所以治療起來比較困難和復(fù)雜,，這也嚴(yán)重影響著這些患者的管理。此外,，延誤和漏診也加重了該問題的嚴(yán)重性,。
近日，在?Practice Update? 上,，來自德國賽格貝格醫(yī)院的?Gert?Richardt? 教授及?John?E?Jose ?教授向我們分享了他們對于老年人主動脈瓣狹窄的治療管理策略,。
評估動脈瓣瓣膜的狹窄的嚴(yán)重程度
當(dāng)一名老年人患上主動脈瓣狹窄，治療管理決策中首先要做的就是評估主動脈瓣狹窄癥狀的嚴(yán)重程度和癥狀的級別,。首次評估應(yīng)該包括詳細(xì)病史和身體檢查,、胸片和心電圖檢查。血液檢查應(yīng)該包括利鈉肽檢查,，超聲心動圖是評估主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度的重要手段,。
嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄被定義為瓣膜口增厚鈣化，瓣膜口面積減小,，平均跨瓣壓差 ≥ 40?mmHg,。嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄患者其左心室功能變差，可見壓力梯度降低,。在這種情況下,，用小劑量的多巴酚丁胺做負(fù)荷超聲心動圖試驗可有助于區(qū)分真正的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和假的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄。
一些主動脈瓣狹窄的患者,，其主動脈瓣口面積小于 1.0?cm2,，或瓣膜面積指數(shù) ≤ 0.6?cm2/m2，左心室射血分?jǐn)?shù)良好但跨瓣壓差低,，即所謂的低血流量/低壓力梯度的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄,。這類患者以高動脈瓣阻抗、較小但相對較厚的心室,、心輸出量和每搏輸出指數(shù)低為特點,。
盡管該病的病理生理學(xué)機制尚不完全清楚，但是大多數(shù)有癥狀的、低壓力梯度,、低血流量的主動脈瓣狹窄的患者確實能夠從主動脈瓣置換術(shù)中獲益,。當(dāng)臨床診斷的結(jié)果和超聲心動圖診斷結(jié)果相互矛盾時或者患者需要進(jìn)行瓣膜置換術(shù)時，可通過左右心導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行冠狀動脈造影檢查,。
定期隨訪無癥狀的輕度到中度主動脈瓣狹窄患者
對于無癥狀的輕度到中度主動脈瓣狹窄患者來說，Gert?Richardt? 教授及?John?E?Jose? 副教授建議對患者進(jìn)行定期隨訪,，每兩年隨訪一次,，如果癥狀有變化或者超聲心動圖診斷結(jié)果有變化時，檢查的次數(shù)可以多一些,。
嚴(yán)重且有癥狀的主動脈瓣狹窄患者的治療方法
對有癥狀的,、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的患者進(jìn)行管理治療是最簡單的，因為主動脈瓣置換術(shù)是目前知道的,、唯一對主動脈瓣狹窄患者有效的治療方法,。為了進(jìn)一步確定治療方案，即是通過生物瓣膜行主動脈瓣置換術(shù)還是行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）,。要按照心臟病醫(yī)生和外科醫(yī)生組成的治療團(tuán)隊給出的方案進(jìn)行治療,。
由于治療的方案取決于臨床和影像學(xué)檢查，所以應(yīng)該對所有潛在行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的患者進(jìn)行多層計算機斷層掃描,。此外,，多層計算機斷層掃描能提供血管是否通暢、是否有血管鈣化以及血管彎曲度的相關(guān)信息,，這些信息會直接影響經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的入口選擇,。
多元分析：例如歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估（EuroSCORE）系統(tǒng)，和其他的一些因素,，如相關(guān)的左心室功能障礙的程度,、嚴(yán)重肺動脈高壓及其他嚴(yán)重合并癥、以及患者意愿,，這些在治療方案的選擇上都發(fā)揮著重要的作用,。然而，對年老者使用多元分析的分值進(jìn)行預(yù)測時,，并沒有那么的可靠,，決定治療方案的最好的方法是臨床判斷。
對于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和難治性肺水腫和休克的患者來說,，球囊主動脈瓣成形術(shù)可以作為?TAVI? 或?AVR? 手術(shù)的橋梁,。它對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者也是可行的，有重要的臨床價值,。
嚴(yán)重但無癥狀主動脈瓣狹窄患者的治療方法
決定無癥狀主動脈瓣狹窄手術(shù)的最佳時機對醫(yī)生來說是一個巨大的挑戰(zhàn),，也存在很大的爭議。盡管足夠的證據(jù)表明,，如果患者沒有出現(xiàn)癥狀或有正常的左心室收縮功能,，那么可以推遲瓣膜置換術(shù),。
但是，無癥狀的患者可能會下意識地限制他們的活動以避免出現(xiàn)癥狀,，所以應(yīng)對一些患者進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測其負(fù)荷測試結(jié)果,、明確其血流動力學(xué)特征、判斷患者是否真正無癥狀,。而在這些情況下,，Gert?Richardt? 教授及?John?E?Jose? 副教授則更喜歡測量呼吸量。
以上是他們針對主動脈瓣狹窄老年患者的治療管理示意圖,，希望能在老年患者的主動脈瓣狹窄臨床管理中幫助到各位,。
