主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）在西方國家是最常見的心血管疾病?，F(xiàn)代人平均壽命的增加,，使得主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)老年人的影響更為顯著。老年主動(dòng)脈瓣狹窄的患者通常還伴有其他嚴(yán)重的疾病,，所以治療起來比較困難和復(fù)雜,，這也嚴(yán)重影響著這些患者的管理。此外,，延誤和漏診也加重了該問題的嚴(yán)重性,。
近日，在?Practice Update? 上,，來自德國賽格貝格醫(yī)院的?Gert?Richardt? 教授及?John?E?Jose ?教授向我們分享了他們對(duì)于老年人主動(dòng)脈瓣狹窄的治療管理策略,。
評(píng)估動(dòng)脈瓣瓣膜的狹窄的嚴(yán)重程度
當(dāng)一名老年人患上主動(dòng)脈瓣狹窄,，治療管理決策中首先要做的就是評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀的嚴(yán)重程度和癥狀的級(jí)別。首次評(píng)估應(yīng)該包括詳細(xì)病史和身體檢查,、胸片和心電圖檢查,。血液檢查應(yīng)該包括利鈉肽檢查，超聲心動(dòng)圖是評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度的重要手段,。
嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄被定義為瓣膜口增厚鈣化,，瓣膜口面積減小，平均跨瓣壓差 ≥ 40?mmHg,。嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者其左心室功能變差,，可見壓力梯度降低。在這種情況下,，用小劑量的多巴酚丁胺做負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)可有助于區(qū)分真正的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和假的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,。
一些主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，其主動(dòng)脈瓣口面積小于 1.0?cm2,，或瓣膜面積指數(shù) ≤ 0.6?cm2/m2,，左心室射血分?jǐn)?shù)良好但跨瓣壓差低，即所謂的低血流量/低壓力梯度的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,。這類患者以高動(dòng)脈瓣阻抗,、較小但相對(duì)較厚的心室、心輸出量和每搏輸出指數(shù)低為特點(diǎn),。
盡管該病的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚,，但是大多數(shù)有癥狀的、低壓力梯度,、低血流量的主動(dòng)脈瓣狹窄的患者確實(shí)能夠從主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中獲益,。當(dāng)臨床診斷的結(jié)果和超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果相互矛盾時(shí)或者患者需要進(jìn)行瓣膜置換術(shù)時(shí)，可通過左右心導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,。
定期隨訪無癥狀的輕度到中度主動(dòng)脈瓣狹窄患者
對(duì)于無癥狀的輕度到中度主動(dòng)脈瓣狹窄患者來說,，Gert?Richardt? 教授及?John?E?Jose? 副教授建議對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，每?jī)赡觌S訪一次,，如果癥狀有變化或者超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果有變化時(shí),，檢查的次數(shù)可以多一些。
嚴(yán)重且有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者的治療方法
對(duì)有癥狀的,、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者進(jìn)行管理治療是最簡(jiǎn)單的,，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)是目前知道的、唯一對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄患者有效的治療方法,。為了進(jìn)一步確定治療方案,，即是通過生物瓣膜行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)還是行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。要按照心臟病醫(yī)生和外科醫(yī)生組成的治療團(tuán)隊(duì)給出的方案進(jìn)行治療,。
由于治療的方案取決于臨床和影像學(xué)檢查,，所以應(yīng)該對(duì)所有潛在行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的患者進(jìn)行多層計(jì)算機(jī)斷層掃描,。此外，多層計(jì)算機(jī)斷層掃描能提供血管是否通暢,、是否有血管鈣化以及血管彎曲度的相關(guān)信息,，這些信息會(huì)直接影響經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的入口選擇。
多元分析：例如歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（EuroSCORE）系統(tǒng),，和其他的一些因素，如相關(guān)的左心室功能障礙的程度,、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及其他嚴(yán)重合并癥,、以及患者意愿，這些在治療方案的選擇上都發(fā)揮著重要的作用,。然而,，對(duì)年老者使用多元分析的分值進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，并沒有那么的可靠,，決定治療方案的最好的方法是臨床判斷,。
對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和難治性肺水腫和休克的患者來說，球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)可以作為?TAVI? 或?AVR? 手術(shù)的橋梁,。它對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也是可行的,，有重要的臨床價(jià)值。
嚴(yán)重但無癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄患者的治療方法
決定無癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)對(duì)醫(yī)生來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn),，也存在很大的爭(zhēng)議,。盡管足夠的證據(jù)表明，如果患者沒有出現(xiàn)癥狀或有正常的左心室收縮功能,，那么可以推遲瓣膜置換術(shù),。
但是，無癥狀的患者可能會(huì)下意識(shí)地限制他們的活動(dòng)以避免出現(xiàn)癥狀,，所以應(yīng)對(duì)一些患者進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測(cè)其負(fù)荷測(cè)試結(jié)果,、明確其血流動(dòng)力學(xué)特征、判斷患者是否真正無癥狀,。而在這些情況下,，Gert?Richardt? 教授及?John?E?Jose? 副教授則更喜歡測(cè)量呼吸量。
以上是他們針對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄老年患者的治療管理示意圖,，希望能在老年患者的主動(dòng)脈瓣狹窄臨床管理中幫助到各位,。
