他汀類藥物應(yīng)用非常廣泛,，能夠顯著降低心血管事件發(fā)生率。此外,，他汀類藥物的不良反應(yīng)很少,，其不良反應(yīng)主要是他汀相關(guān)肌痛等。最近,，「他汀不耐受」概念的提出,，顛覆了人們長期以來對(duì)他汀藥物不良反應(yīng)的諸多認(rèn)識(shí)。近期 JACC 雜志上刊登了 Maciej Banach 博士等的文章,，文章討論了他汀不耐受的概念和臨床表現(xiàn),。
現(xiàn)有研究讓我們對(duì)他汀的不良反應(yīng)有了比較清楚的認(rèn)識(shí)，表一,、二總結(jié)了他汀類藥物在全身各個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng),。認(rèn)識(shí)這些不良反應(yīng)是治療脂質(zhì)紊亂至關(guān)重要的部分。認(rèn)識(shí)這些不良反應(yīng)能夠更好地增加治療效果,，提高依從性,。
表 1：他汀類藥物在全身各個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)
| 器官和系統(tǒng) | 潛在的副作用 |
呼吸系統(tǒng) | 間質(zhì)性肺病發(fā)病率上升（1%-4%） |
| 神經(jīng)和精神方面的影響 | 自殺率增加，暴力行為增加,，頭痛（2%-17%）,、哮喘（1%-4%）、 眩暈（1%-4%）,、疲乏（1%-4%）率增加,，中風(fēng)患者的抑郁率增加，出血性中風(fēng),、重度煩躁易怒,、失眠、嗜睡,、躁動(dòng),、噩夢(mèng)率增加 |
| 內(nèi)分泌系統(tǒng) | 新發(fā)糖尿病增加（9%-27%），中等劑量和大劑量相比,，大劑量會(huì)導(dǎo)致新發(fā)糖尿病率增加12% |
| 胃腸道 | 便秘,，腹瀉,，消化不良,，腹脹胃痛，惡心嘔吐發(fā)生率上升 |
| 肝臟 | 冠心病患者 5 年內(nèi)出現(xiàn)肝毒性比例增加,，肝酶上升 |
| 皮膚 | 脫發(fā),、苔蘚樣疹、皮膚劃痕癥,、慢性蕁麻疹,、藥物性大皰瘡的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升 |
| 眼睛 | 白內(nèi)障（最高高達(dá)27%）、復(fù)視,、上瞼下垂,、眼肌麻痹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升 |
| 生殖系統(tǒng) | 服用他汀類藥物 48 周后出現(xiàn)勃起障礙、性欲下降,、男子出現(xiàn)女性型乳房,、睪丸素水平下降的概率增大 |
| 血液系統(tǒng) | 血栓性血小板減少性紫癜（TPP）發(fā)病率上升 |
表 2：接表 1，他汀類藥物在全身各個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)
| 器官和系統(tǒng) | 潛在的副作用 |
| 骨骼和關(guān)節(jié) | 肌腱炎,、關(guān)節(jié)痛,、關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡,、風(fēng)濕性多肌痛的發(fā)病率升高 |
他汀不耐受指的是不能夠耐受可以有效降低心血管事件的他汀劑量,。他汀不耐受限制了他汀類藥物治療心血管疾病的效果。有效的管理他汀不耐受的前提是認(rèn)識(shí)它的本質(zhì),，應(yīng)該從以下三個(gè)方面入手：1）確定不良反應(yīng)和他汀藥物相關(guān),；2）不良反應(yīng)是否伴隨生化指標(biāo)的上升（例如，肌酐等）；3）step-by-step 管理模式是否可以減輕他汀不耐受,。
目前大部分權(quán)威專家建議的一步一步來的療法使 90% 服用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者得以繼續(xù)服用他汀類藥物,。我們應(yīng)該明確，減少他汀類使用劑量（高位患者需要較高劑量）也是一種不耐受,。
內(nèi)科醫(yī)生們需要知道導(dǎo)致他汀不耐受的一些高危因素,。目前研究表明：大劑量的服用他汀、高齡（大于 70 歲）,、女性,、肌痛家族史、既往有肌酐升高,、維生素 D 缺乏,、肝腎功能受損、既往有其他降脂藥物導(dǎo)致的肌痛病史,、未治療的甲減,、鈣平衡紊亂、酗酒,、亞洲人群,、體重指數(shù)過低、基因多樣性（例如,，和藥物及肌肉代謝相關(guān)的基因）,、嚴(yán)重轉(zhuǎn)移需要手術(shù)治療、過肥或者缺乏體育鍛煉,、和其他事物藥物相互反應(yīng),。
面對(duì)他汀不耐受的患者，應(yīng)該想到檢查甲功,、維生素 D 缺乏,、腎病、以及增加體育鍛煉,。建議他汀治療前按照 FDA 的建議檢查相關(guān)氨基酸轉(zhuǎn)移酶,，對(duì)于即將有強(qiáng)烈體力消耗的人群，建議使用低劑量和中等劑量的他汀,，或者當(dāng)天停止使用,。
對(duì)于高危他汀不耐受的年齡較大的人群，開始劑量應(yīng)該慎重,，應(yīng)該評(píng)估他汀帶來的心血管獲益和不良反應(yīng)孰輕孰重,。該人群中，嚴(yán)重患者建議縮短他汀治療,。非心臟性大手術(shù),、嚴(yán)重外傷的患者應(yīng)該等待恢復(fù)后再行他汀治療,。
目前他汀不耐受主要從以下幾點(diǎn)考慮，見表 3,。
表 3 ：他汀不耐受應(yīng)考慮的要點(diǎn)
| 不能耐受至少兩種他汀類藥物,，一種不能耐受起始劑量，一種不能耐受任何劑量 |
| 不耐受伴隨著顯著的他汀不良反應(yīng)或者生物標(biāo)志物異常變化 |
| 不良反應(yīng)癥狀或者生物標(biāo)志物異常變化隨著他汀劑量的變化而變化 |
| 這種不耐受和藥物之間的相互反應(yīng)無關(guān) |
作者認(rèn)為應(yīng)該滿足以下條件：1）不能耐受長期使用他汀類藥物降脂和治療心血管疾病,，他汀類藥物的不良反應(yīng)過于顯著,，使用后生物標(biāo)記物出現(xiàn)異常，2) 包括完全不耐受（任何他汀的任何劑量）和部分不耐受（一些他汀的一些劑量）,，3）不歸因于藥物之間的反應(yīng)或者未治療的甲減,。
他汀不耐受影響到服用他汀類藥物總數(shù) 15% 的患者。了解他汀不耐受非常必要,，只有這樣才能更好地服務(wù)于降脂治療,，為心血管疾病的療效提供保障。
