心包是為心臟外面的雙層纖維漿膜囊,，起到保護(hù)和潤(rùn)滑心臟的作用。正常情況下心包是一個(gè)含有少量心包液的薄壁結(jié)構(gòu)（＜50 ml）,。心包具有可擴(kuò)張性,，以防止其過度收縮。雖然心包病變的病因各異,，但所有典型表現(xiàn)均是非特異性的,，即炎癥和滲出。廣泛心包病變往往是一種或多種病因共同導(dǎo)致,，如炎癥,、纖維化及滲出等。
心包疾病發(fā)病率及死亡率較高,，且不同類型病變,，患者臨床表現(xiàn)及體征也不同。常見的有心包炎,、伴或不伴心包填塞的心包積液,、縮窄性心包炎、滲出性縮窄性心包炎,、心包腫瘤,、囊腫、憩室,、先天性心包異常等,。心包病變的常見病因包括自身免疫因素、代謝因素,、感染,、腫瘤、心臟損傷后綜合征以及輻射等因素,。
心包病變常用檢查方法有心電圖,、胸部 X 線攝影（CXR）、超聲心動(dòng)圖及血流動(dòng)力學(xué)分析等,。除此之外,，心臟 CT 及心血管 MRI（CMR）等較新的檢查技術(shù)能夠在心包疾病的診斷、預(yù)測(cè),、治療評(píng)估中提供更完整的信息,。
超聲心動(dòng)圖,、心血管 CT 及 CMR 之間的比較
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）能夠?yàn)樾陌∽兲峁┬螒B(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)信息，價(jià)格相對(duì)低廉,，是臨床首選的影像檢查方式,。但很多情況下（肺部疾病、肥胖,、術(shù)后,、哮喘等）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲窗受限，無法提供準(zhǔn)確信息,。相比之下,，心臟 CT 及 CMR 不受體型或肺部病變的影響，能夠?yàn)樾陌∽兲峁└煽康慕馄始肮δ苄畔ⅰ?/p>
1. 心臟 CT
CT 心電門控能夠減少運(yùn)動(dòng)偽影,，對(duì)心包厚度,、心包積液、心包鈣化的評(píng)價(jià)具有優(yōu)勢(shì),。靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑后炎癥心肌強(qiáng)化,，CT 值升高，而心包積液 CT 值相對(duì)較低,，此時(shí)能夠更清晰地將心包及心肌區(qū)分開,。心臟 CT 除了直接評(píng)估心包解剖結(jié)構(gòu)外，還可以觀察心室異常,、胸腔積液,、腹水、肝靜脈擴(kuò)張等間接征象,。心臟 CT 主要的優(yōu)勢(shì)是成像速度快,、三維數(shù)據(jù)采集、準(zhǔn)確評(píng)估心包厚度及心包鈣化,，劣勢(shì)是存在電離輻射,、需要利用碘對(duì)比劑、無法在自由呼吸狀態(tài)下評(píng)價(jià)心室功能以及價(jià)格昂貴等,。
2. 心血管 MRI
CMR 圖像的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是組織分辨率高并且能夠提供功能信息,。通過使用不同的掃描序列，CMR 能夠在心室充盈,、心室運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及血流異常等情況下評(píng)估心包結(jié)構(gòu),。自由呼吸序列能夠在整個(gè)呼吸循環(huán)過程中觀察室間隔運(yùn)動(dòng)，從而評(píng)估心室運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,。
典型的心包病變 CMR 成像序列包括電影成像（包括自由呼吸序列）、黑血序列（觀察解剖）,、心肌運(yùn)動(dòng)標(biāo)記序列（評(píng)估與心包粘連的心肌運(yùn)動(dòng)改變）,、相位對(duì)比序列（測(cè)定心輸出量、心臟血流及分流）以及延遲強(qiáng)化序列（評(píng)估心包炎癥）等。
CMR 的優(yōu)勢(shì)是無電離輻射,、不需使用腎毒性對(duì)比劑,，具有較高的空間、時(shí)間分辨率,，便于評(píng)估組織結(jié)構(gòu),、功能異常。同時(shí) CMR 延遲強(qiáng)化（LGE）程度與感染嚴(yán)重程度成正比,。CMR 劣勢(shì)主要是設(shè)備使用中被檢者存在一些禁忌癥,、掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、腎小球?yàn)V過率＜30 mg/dl 或血液透析患者無法使用釓對(duì)比劑以及檢查費(fèi)用較昂貴等,。
心包疾病
1. 急性和復(fù)發(fā)性心包炎
急性心包炎指病程小于 3 個(gè)月的急性心包炎癥,，是常見的心包疾病，在以胸痛就診的病人中,，5% 為急性心包炎所致,。典型臨床表現(xiàn)是急性胸痛、仰臥位及吸氣時(shí)加重,、畏寒,、發(fā)熱以及肌痛等。體格檢查可聞及心包摩擦音,，CXR 圖像上有時(shí)可見腹水,。典型的心電圖表現(xiàn)為 ST 段抬高，相反,，V1 和 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,，除 aVR 導(dǎo)聯(lián)外 PR 段水平均壓低。急性心包炎的診斷必須具備兩項(xiàng)典型臨床表現(xiàn)或特異性心電圖表現(xiàn),。
對(duì)臨床懷疑急性心肌炎患者,，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心包積液、心包填塞及病變范圍的首選檢查,。其它檢查如心臟 CTA 及 CMR 適用于超聲檢查陰性但臨床癥狀明顯或懷疑惡性腫瘤,、結(jié)核及胰腺炎患者。持續(xù)發(fā)熱,、病程進(jìn)展緩慢,、治療無效以及血流動(dòng)力學(xué)損害均提示預(yù)后不良。
約 1/3 急性心包炎患者病情會(huì)復(fù)發(fā),。復(fù)發(fā)性心包炎可能與免疫,、治療失敗以及應(yīng)用激素等因素有關(guān)，影像表現(xiàn)與急性心包炎類似,。（表 1,，圖 1-4）
圖 1. 男性,，53 歲,，飲酒史,，以急性胸痛到急診就醫(yī)，診斷為急性心肌炎合并急性壞死性胰腺炎,。軸位非門控 CTA 掃描顯示心包周圍有強(qiáng)化（箭頭）,，提示急性心包炎
圖 2. 急性心包炎患者,，胸骨旁短軸位經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示心包周圍有滲出，表現(xiàn)為心臟周圍液性暗區(qū)
圖 3. 急性心包炎患者,，MRI 平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列,，四腔心靜止圖像顯示急性心包炎患者中等量心包積液（箭頭）
圖 4. 急性心包炎伴心包積液患者。A.? 平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列兩腔心圖像顯示中等量心包積液（箭頭）,；B.? 相位敏感短軸位延遲強(qiáng)化圖像顯示心外膜強(qiáng)化,，心包纖維化增厚（虛箭頭）并包繞心包積液
2. 伴或不伴心包填塞的心包積液
心包內(nèi)存在少量液體可以起到潤(rùn)滑作用，但液體量超過 50 ml 則提示異常,。心包積液的分布,、滲出量、液體性質(zhì)不同以及人體對(duì)積液刺激的敏感度不同,，心包積液引起的表現(xiàn)多種多樣,，可以是無癥狀、血流動(dòng)力學(xué)損害亦或是休克,。醫(yī)源性損傷,、炎癥或惡性腫瘤均能夠?qū)е滦陌e液的產(chǎn)生。
雖然心包積液并不一定有癥狀或引起嚴(yán)重后果,，但心包填塞足以危及生命需要緊急進(jìn)行心包減壓處理,。造成心包填塞血流動(dòng)力學(xué)損害的原因主要是心臟受壓、心室充盈受限,、心輸出量下降,。一般經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖所見就能夠滿足心包積液的診斷，無需進(jìn)一步行其它影像檢查,，同時(shí)超聲還可引導(dǎo)進(jìn)行心包穿刺治療,。（表 2、表 3）
對(duì)于急性心包填塞,，CTA 或 CMR 并沒有決定性診斷作用,，但當(dāng)心包積液繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層或心臟術(shù)后懷疑右房填塞時(shí)，這些檢查具有重要意義,。對(duì)于不伴有心包填塞的心包積液患者,，心臟 CTA 或 CMR 有助于包裹性或不明顯心包積液的診斷。
除此之外,，CTA 及 CMR 對(duì)心包或心肌惡性腫瘤的評(píng)估更具有優(yōu)勢(shì),。同時(shí),，CTA 能提供更多信息鑒別心包積液的性質(zhì),，例如,，CT 值較低（＜10 HU）提示漏出液，CT 值較高（20-60 HU）提示膿性,、乳糜性,、粘液水腫性或惡性積液。CT 值＞60 HU 考慮出血或血腫（如圖 5）,。除此之外,，心臟 CTA 能夠顯示心包增厚及強(qiáng)化，有助于急性和復(fù)發(fā)性心包炎的診斷,。
與 CTA 相似,，CMR 也很少作為心包積液或心包填塞的首選檢查，但對(duì)但對(duì)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不能明確診斷的病變,，或需要進(jìn)一步顯示心包積液特征以及判斷繼發(fā)性心包積液病因的病變,，有重要的臨床意義。
根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度可以判斷心包積液性質(zhì),，通常漏出液在黑血序列中為低信號(hào),，亮血電影序列中為高信號(hào)。相比之下,，由于滲出液和出血因含較多蛋白質(zhì),，在各個(gè)序列均為高信號(hào)。另外,，心包積液造成心包縮窄在 CMR 中可表現(xiàn)為室間隔隨呼吸運(yùn)動(dòng)異常,、舒張期心房或心室萎陷、上腔靜脈及肝靜脈擴(kuò)張,、心輸出量減少,、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流量減少等。
圖 5. 男,，27 歲,，在一起摩托車事故中發(fā)生急性心包血腫。心電門控技術(shù)四腔心 CTA 圖像顯示心包內(nèi)彌漫性均勻密度積血（箭頭）,，CT 值為 75 HU
3. 縮窄性心包炎（CP）與 滲出性縮窄性心包炎
縮窄性心包炎是指心包纖維化,、鈣化、適應(yīng)性下降導(dǎo)致心室充盈受限,、心輸出量降低,。在發(fā)達(dá)國(guó)家，縮窄性心包炎病因主要是病毒感染,、特發(fā)性或心臟手術(shù)并發(fā)癥等,，而在發(fā)展中國(guó)家結(jié)核是主要病因,。縮窄性心包炎常慢性起病,，也可以是急性,、亞急性或隱匿性。
由于心臟活動(dòng)受限,，導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,，如全身靜脈壓升高，心室運(yùn)動(dòng)相互依賴,、協(xié)調(diào)性差,。吸氣時(shí)右室血液回流增多，導(dǎo)致室間隔向左運(yùn)動(dòng),，左室充盈受限,，呼氣時(shí)則相反。心室活動(dòng)受限以及隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生的改變是超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管造影診斷縮窄性心包炎的重要特征,。主要治療方式是心包切除,，對(duì)于伴有炎癥患者，可首先針對(duì)心包炎進(jìn)行抗炎治療,。
縮窄性心包炎首選超聲心動(dòng)圖檢查,，診斷不明確時(shí)可進(jìn)一步行 CT 或 CMR 檢查。（表 4）CTA 空間分辨率高,，能夠準(zhǔn)確測(cè)量心包厚度,，正常軸位上心包厚度應(yīng)＜3 mm，超過 3 mm 常提示縮窄性心包炎,。然而 Talreja 等研究表明 28% 外科手術(shù)證實(shí),、18% 活檢證實(shí)為縮窄性心包炎患者 CT 上心包厚度正常，這就強(qiáng)調(diào)縮窄性心包炎的診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床癥狀,。強(qiáng)化掃描有助于區(qū)分心包及心肌界限,，并可提示活動(dòng)性炎癥的存在。心包鈣化高度提示縮窄性心包炎,，近半數(shù)病例中存在心包鈣化（如圖 6）,。
與 CTA 類似，CMR 也能夠準(zhǔn)確顯示心包結(jié)構(gòu)及功能改變,。除此之外,，延遲強(qiáng)化可見于心包纖維增殖、慢性炎癥,、心血管生成以及心包厚度增加等,。延遲強(qiáng)化提示可逆性縮窄性心包炎，在心包切除前應(yīng)首先進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性抗炎治療。電影成像有利于觀察心臟功能及室間隔運(yùn)動(dòng)改變（如圖 7）,。
滲出性縮窄性心包炎較少見,，為液體在增厚或纖維化的臟層和壁層心包間積聚。主要病因仍是病毒及特發(fā)性因素,，其次為輻射,、惡性腫瘤、手術(shù)等,。臨床表現(xiàn)與縮窄性心包炎相似,。但心包減壓并不能環(huán)節(jié)病情,。
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖仍然是首選檢查,，主要表現(xiàn)為心包增厚、但心包厚度正常時(shí)也不能完全排除該病,。由于心包縮窄,，同樣存在血流動(dòng)力學(xué)改變。CT 和 CMR 可作為補(bǔ)充影像檢查,。
圖 6. 男,，63 歲，胸部彌漫性脹痛及類胸膜炎性胸痛,，診斷為結(jié)核性心包炎,；軸位胸部 CT 平掃圖像顯示患者心包環(huán)狀鈣化（箭頭）
圖 7. 男，56 歲,，非霍奇金淋巴瘤放療后 20 年,，胸部彌漫性脹痛，診斷為縮窄性心包炎,。A. MRI 軸位雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列顯示右心室變形（箭頭）,；B. 雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列顯示室間隔凸向左心室（箭頭）。?
4. 心包腫瘤
心包腫瘤分為原發(fā)性（良性,、惡性）和繼發(fā)性,。原發(fā)性心包腫瘤極少見，多為畸胎瘤,、脂肪瘤,、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤及淋巴管瘤,。惡性腫瘤包括間皮瘤和纖維肉瘤,。繼發(fā)性腫瘤多為血行轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)。最常見的轉(zhuǎn)移瘤是淋巴瘤,、黑色素瘤,、肺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)因浸潤(rùn)程度,、心腔受壓程度以及縱隔移位程度不同而各異,。
CT 或 CMR 較超聲心動(dòng)圖能提供更多關(guān)于周圍臟器情況的信息,，其中 CMR 組織分辨率更高，對(duì)組織特性和病變浸潤(rùn)范圍的顯示更佳,。
5. 心包囊腫
心包囊腫外壁為疏松結(jié)締組織,、內(nèi)壁為單層間皮細(xì)胞，囊內(nèi)充滿液體,，不與心包腔相通,。心包囊腫多為偶然發(fā)現(xiàn)，一般沒有臨床癥狀,，除非囊腫過大造成壓迫周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,。無癥狀患者可保守治療，1-2 年隨訪觀察即可,。
經(jīng)胸超聲心電圖依然是心包囊腫的首選檢查方法,，表現(xiàn)為圓形、邊界清晰的無回聲區(qū)（多位于左房）,，多普勒顯示無血流信號(hào),。CT 及 CMR 可作為補(bǔ)充影像檢查方法，尤其當(dāng)懷疑患者囊腫破裂有其它惡性腫瘤病史時(shí),。心包囊腫在 CTA 及 CMR 圖像中表現(xiàn)為圓形邊界清晰的液性密度（信號(hào)）（如圖 8）,，CT 值與水接近，T2WI 為高信號(hào),，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化,。
圖 8. 男，65 歲,，心包囊腫,。A. 心臟 CT 平掃軸位圖像提示右側(cè)心包可見一巨大囊性占位，B. 增強(qiáng)掃描提示囊腫無強(qiáng)化,。
6. 先天性心包缺如
先天性心包缺如是一種極少見的先天畸形,，可單獨(dú)出現(xiàn)也可與其它先天性畸形并存。依據(jù)范圍和部位可分為完全性心包缺如,、完全性左（右）側(cè)心包缺如,、部分性左（右）側(cè)心包缺如。最常見的是完全性左側(cè)心包缺如,。多數(shù)患者并無癥狀,，不需干預(yù)治療，但該類患者存在發(fā)生心腔或大血管疝出的并發(fā)癥,。
先天性心包缺如多為常規(guī)心臟檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),，一般無需進(jìn)一步檢查，只有當(dāng)患者有癥狀或有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)時(shí)才需行心臟 CTA 或 CMR 檢查。影像表現(xiàn)多為心包缺如,、左室壁移位或心臟軸轉(zhuǎn)位（如圖 9）,。
圖 9. 22 歲，暈厥,，超聲心動(dòng)圖提示異常,，診斷為先天性心包缺如,MRI 軸位兩腔心、雙反轉(zhuǎn)恢復(fù),、平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（A）及電影序列（B）顯示左室壁移位,、心臟軸轉(zhuǎn)位，該患者無其它先天性畸形
三,、總結(jié)與 展望
未來,，心臟 CTA 及 CMR 在心包病變?cè)\斷中的應(yīng)用將更加廣泛，能夠?yàn)樾陌∽冇绕涫切陌滋峁└暾脑\斷信息,。延遲強(qiáng)化能出色地評(píng)估心包炎癥,。利用 CMR 對(duì)心包疾病評(píng)估、隨訪,，加之應(yīng)用以減輕炎癥為目標(biāo)的治療策略，心包炎的預(yù)后將大大改善,。近期研究表明早期縮窄性心包炎可逆轉(zhuǎn),，CMR 對(duì)指導(dǎo)抗炎治療有重要價(jià)值。治療的費(fèi)用和效果相比是否值得以及治療間期的選擇都需要進(jìn)一步研究來證實(shí),。
四,、概要提示
1. 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖仍然是診斷心包疾病的首選檢查方法。
2. 盡管 CT 檢查有輻射并且存在對(duì)比劑損害,，但目前先進(jìn)的掃描方案正逐漸減小這些危險(xiǎn)因素,。
3. 評(píng)估病情穩(wěn)定患者心包病變時(shí)，MR 檢查相對(duì)于超聲心動(dòng)圖及 CT 更具有綜合性,。
4.CMR 對(duì)心包腫瘤特征及病變范圍評(píng)價(jià)最具價(jià)值,。
5.CT 對(duì)心包鈣化的評(píng)估最具價(jià)值。
6.CT 和 CMR 對(duì)局灶性或廣泛性心包滲出的評(píng)估具有相同價(jià)值,。
7. 對(duì)于縮窄性心包炎,，CMR 不僅能顯示出心包形態(tài)變化，同時(shí)利用實(shí)時(shí)電影成像顯示血流動(dòng)力學(xué)改變,。
