心衰是一種慢性臨床綜合癥,，大約有?150? 萬(wàn)的美國(guó)人受到該病的影響。每年給美國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約為?320? 億美元,。此外,，心衰還是導(dǎo)致?65 歲以上的人住院的主要原因之一。但是,，在近十年來(lái),，藥物治療心衰方面并沒(méi)有很大的突破。

近日,，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)伊伐布雷定用于治療慢性心衰,。伊伐布雷定是首個(gè)選擇性抑制起搏點(diǎn)的藥物。心衰患者心肌組織的?if? 通道是上調(diào)的,，而伊伐布雷定的作用是通過(guò)降低竇房結(jié)舒張期去極化的速度實(shí)現(xiàn)的,。

伊伐布雷定能通過(guò)降低竇房結(jié)節(jié)律，由此減慢心率,，而對(duì)心內(nèi)傳導(dǎo),、心肌收縮力或心室復(fù)極化無(wú)影響,。慢性心衰癥狀穩(wěn)定，左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤?35%,，靜息心率 ≥?70? 次/分,，β 受體阻滯劑耐受的患者適合服用該藥物。

一項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)伊伐布雷定的有效性和安全性進(jìn)行了研究,，有?6505 人參與,。伊伐布雷定治療慢性收縮性心力衰竭的試驗(yàn)（SHIFT）是一項(xiàng)多國(guó)聯(lián)合隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)。這項(xiàng)研究納入了持續(xù)?4? 周或?4? 周以上?LVEF?≤?35%? 的慢性心衰患者,。這些患者在早前的?12? 個(gè)月內(nèi)因心衰惡化接受過(guò)住院治療，并且他們的竇性靜息心率 ≥?70?bpm,。研究人員將他們隨機(jī)分到了伊伐布雷定治療組和安慰劑對(duì)照組,。

SHIFT? 試驗(yàn)隨機(jī)化的這?6505? 名?NYHA? 分級(jí)?2?-?4? 級(jí)的收縮性心力衰竭、靜息心率 ≥?70? 次／分的患者,，在心衰標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定或安慰劑,。

研究開(kāi)始時(shí)，藥物的起始劑量是每天服用兩次,、每次?5?mg? 伊伐布雷定,。在過(guò)了?14 天的滴定期之后，將藥物的劑量調(diào)整到每天兩次,、每次?5?mg? 伊伐布雷定,，靜息心率 ≤?60?bpm 時(shí)除外。整個(gè)研究中根據(jù)靜息心率及患者的耐受情況可將藥物劑量調(diào)節(jié)至每天兩次,、每次?7.5?mg?,、5?mg?、2.5?mg?,。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定能顯著降低心血管死亡的主要復(fù)合終點(diǎn)及住院率,。但是心血管全因死亡率并沒(méi)有受到伊伐布雷定的影響。

SHIFT? 研究與具有里程碑意義的?β 受體阻滯劑試驗(yàn)相比,，其局限性就在于服用目標(biāo)劑量?β? 受體阻滯劑的患者人數(shù)上,。SHIFT? 試驗(yàn)中，服用目標(biāo)劑量?β? 受體阻滯劑的人僅占總?cè)藬?shù)的 26%?,，56%? 的人服用的劑量＞?50%? 的目標(biāo)劑量,，?11%? 的人沒(méi)有服用?β? 受體阻滯劑。

沒(méi)能達(dá)到目標(biāo)劑量的原因是由于這部分患者出現(xiàn)了低血壓,，盡管招募時(shí),，他們的平均收縮壓為 122 mmHg。研究的主要問(wèn)題就在于探討主要終點(diǎn)的改善是伊伐布雷定還是因?yàn)榉媚繕?biāo)劑量?β ?受體阻斷劑患者的比例相對(duì)較少導(dǎo)致的,。

為此,，研究人員對(duì)?SHIFT? 研究的結(jié)果進(jìn)行了因果分析,，他們將伊伐布雷定的作用與五類不同劑量的?β ?受體阻斷劑攝入效果進(jìn)行了比較（沒(méi)有服用?β? 受體阻滯劑、＜25%? 目標(biāo)劑量,、25%-50%? 目標(biāo)劑量,、50%-100%? 目標(biāo)劑量、≥ 100% 目標(biāo)劑量?β? 受體阻滯劑）,。

分析結(jié)果顯示,，伊伐布雷定在治療因心衰惡化而導(dǎo)致的住院率及心血管死亡的效果上，與僅有不同劑量的β 受體阻滯劑的組有相似的趨勢(shì),。進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析證明,，伊伐布雷定之所以產(chǎn)生這種作用效果，是由于心率的降低幅度,，而不是?β? 受體阻滯劑劑量的變化,。

總的說(shuō)來(lái)，對(duì)部分心衰患者來(lái)說(shuō),，伊伐布雷定可以作為輔助 β 受體阻滯劑的有效藥物,。然而，需要指出的是,，研究已經(jīng)證明?β? 受體阻滯劑可以有益于改善慢性心衰的死亡率,，并且使用伊伐布雷定時(shí)不應(yīng)該放棄使用和增加?β? 受體阻滯劑的劑量。

基于臨床試驗(yàn)得來(lái)的證據(jù),，僅應(yīng)該對(duì)已經(jīng)處于最大?β? 受體阻滯劑耐受量且心率保持在?70? bpm 或?70? bpm 以上的心衰患者開(kāi)處伊伐布雷定,。因此，伊伐布雷定可能對(duì)因?yàn)楦哐獕?、疲憊,、反應(yīng)性呼吸道疾病等造成的?β? 阻斷劑耐受的患者有益。

無(wú)論?β? 受體阻滯劑的劑量如何,，使用伊伐布雷定減慢心率都將提供額外的臨床獲益,。?β? 受體阻滯劑之外使用伊伐布雷定使心率降低的幅度是確定預(yù)后的主要因素。