即使對于心血管專科醫(yī)生,，心電圖學(xué)也是一門較難掌握的獨(dú)立知識體系,。
對心肌缺血 ST 段的研判是心電圖學(xué)最為重要的知識點(diǎn)之一，不但心內(nèi)科醫(yī)生要掌握,，其它?？频尼t(yī)生也需要熟悉。下面結(jié)合我的個人體會復(fù)習(xí)一下 ST 段研判流程,，分為四步,。
一、確定等電位線（基線）
我們都知道 ST 段的改變要和心電圖上的等電位做比較,，那么等電位線在哪里,？不用費(fèi)心的去尋找，因?yàn)樾碾妶D等電位線實(shí)際上并不專指那一段,。等電位線是一個抽象的定義,，有點(diǎn)類似于海平面的概念。通俗的理解就是絕大多數(shù)心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)時在心電圖上描記的理想線段,。一個心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的動作電位的電流很微弱,，心電圖探測不到。
我國有 10 多億人口,，心臟大約也有十多億個心肌細(xì)胞,，其中心室的心肌細(xì)胞數(shù)量占到 90% 以上。當(dāng)竇房結(jié)的沖動經(jīng)房室結(jié),、左右束支,、浦肯野纖維傳導(dǎo)到心室，這十多億個心室的心肌細(xì)胞在很短的時間內(nèi)（大約 110 ms）共同除極,，它們釋放總電流形成高而窄的 QRS 波,。然后它們一起開始午休。
好比在中午 12 點(diǎn)到 2 點(diǎn),，這十多億個心肌細(xì)胞一起進(jìn)入動作電位 2 時相的平臺期,，一起睡午覺，這一段叫 ST 段,，正常情況下探測不到電流,。
下午這些心肌細(xì)胞又一起開始工作，也就是復(fù)極,。這十多億個心肌細(xì)胞共同復(fù)極形成了 T 波,。總是有些細(xì)胞早一些工作或晚一些休息,，所以在 T 波有起點(diǎn),、高點(diǎn),、終點(diǎn)，形狀像一個倒扣的鐘形,。夜里 12 點(diǎn)到第二天凌晨 6 點(diǎn)絕大多數(shù)人是在休息的,，盡管總有少部分人喜歡開夜車，但對全局不會產(chǎn)生什么影響,，這一段叫 TP 段,，也應(yīng)該是探測不到電流的。
那么在正常的心電圖上,，哪一些時間段處于等電位狀態(tài)呢,？
很明顯有三段：TP 段、ST 段和 PR 段,，這三段時間絕大多數(shù)心肌細(xì)胞都在休息,，正常情況下應(yīng)該在等電位線上。
另外,，我們很容易理解 P 波的起點(diǎn)和下一個 P 波起點(diǎn)組成的連線 PP 連線,；QRS 波的起點(diǎn)和下一個 QRS 波起點(diǎn)組成的連線 QQ 連線在正常情況下也處于等電位線高度。這樣我們可以找到 5 條線段處于等電位線上,。既然 ST 段發(fā)生了改變,，那么可以拿來與之比較的等電位線只剩下四段。我們首先選擇 TP 段,，這個很容易理解,，晚上睡覺時間最長，又相對穩(wěn)定,。
但是 TP 段是我們正常人的心率儲備時間,，當(dāng)心率增快時 TP 段經(jīng)常會變短甚至消失，這個時候我們拿哪一段做替代呢,？如果 TP 段消失,，自然我們也就不能準(zhǔn)確定位 P 波的起點(diǎn)了，所以 PP 連線出競爭,?？蛇x擇只有兩段 PR 段，和 QQ 連線,。
等等,，眼尖的讀者可能考慮到了，前面沒有介紹 PR 段,，既然心室肌細(xì)胞們一起除極形成 QRS 波,，而后一起復(fù)極形成 T 波，那么心房肌細(xì)胞一起除極形成 P 波,，它們是不是也要一起復(fù)極呢,？
完全正確,，心房肌復(fù)極會形成Ｔａ波，有時會影響 PR 段甚至是 QRS 波的基線,，只不過它們大多數(shù)情況下很微弱，不會造成太明顯影響,，所以勉強(qiáng)算它合格,。
所以一般來說我們先選擇 QQ 連線，而后才是用 PR 段作為與 ST 段比較的等電位線,。我們可以借助第一張圖復(fù)習(xí)一下心電圖各部分名稱,。
二、選擇 ST 段測量點(diǎn)
選擇好了等電位線,，那么下一個問題：我們?nèi)绾芜x擇 ST 段,。
ST 段抬高和壓低并不一定都是水平的，在壓低的時候它可以呈水平狀,，也可以呈下斜狀和上斜狀,，甚至可能是弧形的。ST 段上抬的時候形狀更加多變,，可以呈水平上抬,、弓背向上抬高、弓背向下抬高,，有時候干脆和 T 波融合在一起找不到 ST 段了,。
所以你要把 ST 段想象成老老實(shí)實(shí)的一個水平線段那就錯了，我們甚至可以用多姿多彩來形容它們,。第二張圖展示的就是這些多姿多彩的 ST 段,。既然 ST 段這么不規(guī)則，那我們?nèi)绾文盟偷入娢痪€作比較,？這樣看來,，我們界定 ST 段高度只能取 ST 段某一個點(diǎn)，而不是取一條線,。拿約定俗稱的這一點(diǎn)替代 ST 段高度和等電位線作比較,，只有這樣才比較統(tǒng)一，不至于形成各種各樣的研判結(jié)果,。
那么這一點(diǎn)該取在 ST 段的什么位置呢,？一般是取 J 點(diǎn)后 0.08 S 的那個位置。當(dāng)心率增快時,，ST 段也會隨之變短,，這個時候取 J 點(diǎn)后 0.06 S 的那個點(diǎn)比較合適,。J 點(diǎn)是在心電圖上 QRS 波群與 ST 段交界處一個突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（圖 1）,，它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束,。
三、異常的 ST 段改變
確定了等電位線和 ST 段測量點(diǎn),，我們就可以測定各個肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) ST 段的改變幅度,，下一步就可以對 ST 段的改變進(jìn)行判定，但不是所有 ST 段改變都是異常的,。
臨床實(shí)踐上對于 ST 段下移不超過 0.1mV（1 mm）是可以認(rèn)為大致正常（更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)下移不超過 0.05 mV,，但在臨床實(shí)踐上判別有一定困難）。對于 ST 段抬高稍稍有些復(fù)雜,，簡單一些理解對于 V1、V2,、V3 導(dǎo)聯(lián)抬高 0.25 mV 以內(nèi)可以認(rèn)為是正常的,，而其它胸導(dǎo)聯(lián)抬高不應(yīng)超過 0.1 mV,。
當(dāng)然這是一個簡便的記憶方法，實(shí)際上它還要考慮年齡,、性別等因素,，如果大家有興趣了解更為詳細(xì)的指標(biāo)可以參看《2012 全球心梗統(tǒng)一定義》,。
相鄰兩導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)超過上述正常的 ST 段壓低和抬高范圍,，都屬于非生理的異常 ST 段改變,。但這些異常的 ST 段改變就能和冠心病劃上等號嗎？當(dāng)然不能,。
受到既往傳統(tǒng)觀念的影響可能很多人會把 ST 段改變不自覺的和冠心病劃上等號,，其實(shí)持續(xù)的 ST 段改變最多見應(yīng)該是心肌病。部分學(xué)者甚至認(rèn)為超過 30 min 沒有變化的 ST 段改變即可排除冠心病心絞痛或心梗,。從病因?qū)W角度出發(fā)我們把能引起 ST 改變的常見疾病做個大體歸類,。
常見 ST 段抬高的病因：冠心病心梗,、變異型心絞痛,、冠脈夾層,、心尖球囊樣綜合征,、心肌病,、心肌炎,、心包積液,、心包炎,、室壁瘤,、預(yù)激綜合征,、束支傳導(dǎo)阻滯,、Burgada 綜合征,、早復(fù)極綜合征、LQT-S3,、電解質(zhì)紊亂,、肺梗塞、主動脈夾層,、急腹癥（胰腺炎,、膽囊炎）、顱內(nèi)出血,、氣胸等。
常見 ST 段壓低的病因：冠心病心絞痛,，冠脈夾層,、心尖球囊樣綜合征、心肌病,、高血壓心肌勞損、心肌炎,、預(yù)激綜合征,、束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂,、肺梗塞,、主動脈夾層,、急腹癥（胰腺炎,、膽囊炎）,、顱內(nèi)出血,、氣胸,、甲亢,、甲減、心臟瓣膜病變,、藥物因素（洋地黃類,、抗抑郁藥等）。
上述的總結(jié)并不完善,，其目的只有一個,，ST 段改變的病因很多，冠心病只是其中之一,，僅此而已,，異常的 ST 段改變不能和冠心病劃等號,。所以我們還要進(jìn)入最后一步：什么樣的 ST 段改變才是跟冠心病有關(guān),？
四、冠心病的 ST 段改變
冠心病 ST 段改變用一句話來總結(jié)就是——常常伴隨著臨床癥狀（如胸痛,、氣促）或心肌酶學(xué)變化的動態(tài)改變,。
大多數(shù)冠心病心絞痛在沒有胸痛癥狀發(fā)作時并沒有 ST 段改變,，只有在發(fā)作時才引起 ST 段壓低或抬高（變異性心絞痛）,，隨著癥狀好轉(zhuǎn) ST 段又恢復(fù)正常。
在心絞痛中這種動態(tài)改變一般不會超過半個小時,，超過了這個時間就會引起心肌不可逆損傷引起梗死,，這就是為什么心絞痛超過 20 分鐘即屬于高危,。我們常常聽到一些病人訴說心絞痛持續(xù)半小時或 1 小時，如果仔細(xì)辨別,，其實(shí)大多數(shù)當(dāng)中是有間歇緩解,，否則要么不是心絞痛,，要么發(fā)展成心梗,。
同樣對于 ST 段抬高型心梗，心電圖也是動態(tài)改變的,，ST 段在心梗發(fā)作前幾個小時到 1 天左右呈現(xiàn)動態(tài)抬高，隨后逐漸下降,，而后 Q 波形成,。如果連續(xù)幾天 ST 段抬高形態(tài)沒有變化，要么不是心梗,，要么是心梗后形成室壁瘤,。
可能還有的讀者會質(zhì)疑：冠心病長期心肌供血不足引起缺血性心肌病 ST 段持續(xù)壓低，不就證明 ST 段持續(xù)壓低可以診斷冠心病嗎,？一般這種病人的診斷仍需要在胸痛時候 ST 段在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓低才可靠,。
對于冠脈長期缺血造成心肌壞死纖維化持續(xù) ST 段壓低這一現(xiàn)象可以這樣理解，在這個狀態(tài)下即使我們給他換上一副完全健康的冠脈,，心電圖的 ST 持續(xù)壓低也無法恢復(fù),，所以它已經(jīng)和冠脈無關(guān)了，從這個層面上說,，把它歸入心肌病更合適,。
菩提本無樹，明鏡亦非臺,。初學(xué)者不必過于糾結(jié)心電圖 ST 段各種各樣的表象和分型,，按照確定等電位線,、標(biāo)記 ST 段測量點(diǎn),、是否符合異常 ST 段改變、是否符合冠心病 ST 段變化特點(diǎn)這四步走下來,，我們就可以對 ST 段進(jìn)行一個大致的的研判,。
關(guān)于本文說明：
本文旨在簡單實(shí)用，但不少地方存在不同觀點(diǎn),。大家如果有興趣可以參看,，同時我會根據(jù)站友觀點(diǎn)不斷修正,。
1. 關(guān)于 ST 段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)：到底應(yīng)為 0.05 mV 還是 0.1mV，查閱《黃宛臨床心電圖學(xué)》,、《心電圖學(xué)》（郭繼鴻 著）,，五年制、八年制內(nèi)科學(xué)教材,，近年歷版 ESC,、ACC/AHA、及我國穩(wěn)定性心絞痛,、不穩(wěn)定性心絞痛及非 ST 抬高心梗指南,、及國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者論著這個標(biāo)準(zhǔn)目前還未統(tǒng)一。
目前傾向有這么幾種表達(dá)： 壓低 0.05 mV,、壓低 0.05 -0.1 mV,、壓低 0.1 mV、對于水平及下斜 J 點(diǎn)后 0.08 s 為 0.05 mV,，對于上斜型為 0.075 mV,，大概有這么四種提法。
相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)提法是壓低超過 0.05 mV,，但原文是這樣描述的（見下圖）,，也就是說指南也認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)過于苛刻，臨床實(shí)踐中執(zhí)行起來困難,，建議還是以 0.1 mV 為好,。
黃宛臨床心電圖學(xué)也提倡 0.1 mV，某些指南也將過去 0.05 mV 改為 0.1 mV,。所以本帖采用此觀點(diǎn),。
另外，即使同一份心電圖不同的人研判誤差都可能超過 0.05 mV,，心電圖上最小一個參照指標(biāo)都是 1 mm = 0.1mV,，心電圖描記線段都將近達(dá)到 1 mm 粗，所以我認(rèn)為以 1 mm 作為判定標(biāo)準(zhǔn)較好,，如果是心電專業(yè)很有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生作為臨床科研角度,，再分細(xì)些并不反對以 0.05 mV 做研判標(biāo)準(zhǔn)。
2. 關(guān)于 ST 段測量點(diǎn)也有幾種提法：J 點(diǎn)后 0.08 s 心率快時取 0.06 s 處,；J 點(diǎn)后 0.06 s 心率快時取 0.04 s 處,；就以 J 點(diǎn)做直接測量點(diǎn)（2012 全球心梗統(tǒng)一定義），本文取傳統(tǒng)第一個觀點(diǎn),。
3. ST 段抬高（2012 全球心梗統(tǒng)一定義 ST 段抬高標(biāo)準(zhǔn)見下）
（全文完）
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