即使對于心血管?？漆t(yī)生，心電圖學(xué)也是一門較難掌握的獨(dú)立知識體系,。
對心肌缺血 ST 段的研判是心電圖學(xué)最為重要的知識點(diǎn)之一,，不但心內(nèi)科醫(yī)生要掌握，其它?？频尼t(yī)生也需要熟悉,。下面結(jié)合我的個(gè)人體會(huì)復(fù)習(xí)一下 ST 段研判流程，分為四步,。
一,、確定等電位線（基線）
我們都知道 ST 段的改變要和心電圖上的等電位做比較，那么等電位線在哪里？不用費(fèi)心的去尋找,，因?yàn)樾碾妶D等電位線實(shí)際上并不專指那一段,。等電位線是一個(gè)抽象的定義，有點(diǎn)類似于海平面的概念,。通俗的理解就是絕大多數(shù)心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)時(shí)在心電圖上描記的理想線段,。一個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的動(dòng)作電位的電流很微弱，心電圖探測不到,。
我國有 10 多億人口,，心臟大約也有十多億個(gè)心肌細(xì)胞，其中心室的心肌細(xì)胞數(shù)量占到 90% 以上,。當(dāng)竇房結(jié)的沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié),、左右束支、浦肯野纖維傳導(dǎo)到心室,，這十多億個(gè)心室的心肌細(xì)胞在很短的時(shí)間內(nèi)（大約 110 ms）共同除極,，它們釋放總電流形成高而窄的 QRS 波。然后它們一起開始午休,。
好比在中午 12 點(diǎn)到 2 點(diǎn)，這十多億個(gè)心肌細(xì)胞一起進(jìn)入動(dòng)作電位 2 時(shí)相的平臺期,，一起睡午覺,，這一段叫 ST 段，正常情況下探測不到電流,。
下午這些心肌細(xì)胞又一起開始工作,，也就是復(fù)極。這十多億個(gè)心肌細(xì)胞共同復(fù)極形成了 T 波,?？偸怯行┘?xì)胞早一些工作或晚一些休息，所以在 T 波有起點(diǎn),、高點(diǎn),、終點(diǎn)，形狀像一個(gè)倒扣的鐘形,。夜里 12 點(diǎn)到第二天凌晨 6 點(diǎn)絕大多數(shù)人是在休息的,，盡管總有少部分人喜歡開夜車，但對全局不會(huì)產(chǎn)生什么影響,，這一段叫 TP 段,，也應(yīng)該是探測不到電流的。
那么在正常的心電圖上,，哪一些時(shí)間段處于等電位狀態(tài)呢,？
很明顯有三段：TP 段、ST 段和 PR 段，這三段時(shí)間絕大多數(shù)心肌細(xì)胞都在休息,，正常情況下應(yīng)該在等電位線上,。
另外，我們很容易理解 P 波的起點(diǎn)和下一個(gè) P 波起點(diǎn)組成的連線 PP 連線,；QRS 波的起點(diǎn)和下一個(gè) QRS 波起點(diǎn)組成的連線 QQ 連線在正常情況下也處于等電位線高度,。這樣我們可以找到 5 條線段處于等電位線上。既然 ST 段發(fā)生了改變,，那么可以拿來與之比較的等電位線只剩下四段,。我們首先選擇 TP 段，這個(gè)很容易理解,，晚上睡覺時(shí)間最長,，又相對穩(wěn)定。
但是 TP 段是我們正常人的心率儲(chǔ)備時(shí)間,，當(dāng)心率增快時(shí) TP 段經(jīng)常會(huì)變短甚至消失,，這個(gè)時(shí)候我們拿哪一段做替代呢？如果 TP 段消失,，自然我們也就不能準(zhǔn)確定位 P 波的起點(diǎn)了,，所以 PP 連線出競爭?？蛇x擇只有兩段 PR 段,，和 QQ 連線。
等等,，眼尖的讀者可能考慮到了,，前面沒有介紹 PR 段，既然心室肌細(xì)胞們一起除極形成 QRS 波,，而后一起復(fù)極形成 T 波,，那么心房肌細(xì)胞一起除極形成 P 波，它們是不是也要一起復(fù)極呢,？
完全正確,，心房肌復(fù)極會(huì)形成Ｔａ波，有時(shí)會(huì)影響 PR 段甚至是 QRS 波的基線,，只不過它們大多數(shù)情況下很微弱,，不會(huì)造成太明顯影響，所以勉強(qiáng)算它合格,。
所以一般來說我們先選擇 QQ 連線,，而后才是用 PR 段作為與 ST 段比較的等電位線。我們可以借助第一張圖復(fù)習(xí)一下心電圖各部分名稱,。
二,、選擇 ST 段測量點(diǎn)
選擇好了等電位線,，那么下一個(gè)問題：我們?nèi)绾芜x擇 ST 段。
ST 段抬高和壓低并不一定都是水平的,，在壓低的時(shí)候它可以呈水平狀,，也可以呈下斜狀和上斜狀，甚至可能是弧形的,。ST 段上抬的時(shí)候形狀更加多變,，可以呈水平上抬、弓背向上抬高,、弓背向下抬高,，有時(shí)候干脆和 T 波融合在一起找不到 ST 段了。
所以你要把 ST 段想象成老老實(shí)實(shí)的一個(gè)水平線段那就錯(cuò)了,，我們甚至可以用多姿多彩來形容它們,。第二張圖展示的就是這些多姿多彩的 ST 段。既然 ST 段這么不規(guī)則,，那我們?nèi)绾文盟偷入娢痪€作比較,？這樣看來，我們界定 ST 段高度只能取 ST 段某一個(gè)點(diǎn),，而不是取一條線,。拿約定俗稱的這一點(diǎn)替代 ST 段高度和等電位線作比較，只有這樣才比較統(tǒng)一,，不至于形成各種各樣的研判結(jié)果,。
那么這一點(diǎn)該取在 ST 段的什么位置呢？一般是取 J 點(diǎn)后 0.08 S 的那個(gè)位置,。當(dāng)心率增快時(shí)，ST 段也會(huì)隨之變短,，這個(gè)時(shí)候取 J 點(diǎn)后 0.06 S 的那個(gè)點(diǎn)比較合適,。J 點(diǎn)是在心電圖上 QRS 波群與 ST 段交界處一個(gè)突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（圖 1），它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束,。
三,、異常的 ST 段改變
確定了等電位線和 ST 段測量點(diǎn)，我們就可以測定各個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) ST 段的改變幅度,，下一步就可以對 ST 段的改變進(jìn)行判定,，但不是所有 ST 段改變都是異常的。
臨床實(shí)踐上對于 ST 段下移不超過 0.1mV（1 mm）是可以認(rèn)為大致正常（更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)下移不超過 0.05 mV,，但在臨床實(shí)踐上判別有一定困難）,。對于 ST 段抬高稍稍有些復(fù)雜，簡單一些理解對于 V1,、V2,、V3 導(dǎo)聯(lián)抬高 0.25 mV 以內(nèi)可以認(rèn)為是正常的,，而其它胸導(dǎo)聯(lián)抬高不應(yīng)超過 0.1 mV。
當(dāng)然這是一個(gè)簡便的記憶方法,，實(shí)際上它還要考慮年齡,、性別等因素，如果大家有興趣了解更為詳細(xì)的指標(biāo)可以參看《2012 全球心梗統(tǒng)一定義》,。
相鄰兩導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)超過上述正常的 ST 段壓低和抬高范圍,，都屬于非生理的異常 ST 段改變。但這些異常的 ST 段改變就能和冠心病劃上等號嗎,？當(dāng)然不能,。
受到既往傳統(tǒng)觀念的影響可能很多人會(huì)把 ST 段改變不自覺的和冠心病劃上等號，其實(shí)持續(xù)的 ST 段改變最多見應(yīng)該是心肌病,。部分學(xué)者甚至認(rèn)為超過 30 min 沒有變化的 ST 段改變即可排除冠心病心絞痛或心梗,。從病因?qū)W角度出發(fā)我們把能引起 ST 改變的常見疾病做個(gè)大體歸類。
常見 ST 段抬高的病因：冠心病心梗,、變異型心絞痛,、冠脈夾層、心尖球囊樣綜合征,、心肌病,、心肌炎、心包積液,、心包炎,、室壁瘤、預(yù)激綜合征,、束支傳導(dǎo)阻滯,、Burgada 綜合征、早復(fù)極綜合征,、LQT-S3,、電解質(zhì)紊亂、肺梗塞,、主動(dòng)脈夾層,、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）,、顱內(nèi)出血,、氣胸等。
常見 ST 段壓低的病因：冠心病心絞痛,，冠脈夾層,、心尖球囊樣綜合征、心肌病,、高血壓心肌勞損,、心肌炎,、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯,、電解質(zhì)紊亂,、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層,、急腹癥（胰腺炎,、膽囊炎）、顱內(nèi)出血,、氣胸,、甲亢、甲減,、心臟瓣膜病變,、藥物因素（洋地黃類、抗抑郁藥等）,。
上述的總結(jié)并不完善,，其目的只有一個(gè)，ST 段改變的病因很多,，冠心病只是其中之一,，僅此而已，異常的 ST 段改變不能和冠心病劃等號,。所以我們還要進(jìn)入最后一步：什么樣的 ST 段改變才是跟冠心病有關(guān),？
四、冠心病的 ST 段改變
冠心病 ST 段改變用一句話來總結(jié)就是——常常伴隨著臨床癥狀（如胸痛,、氣促）或心肌酶學(xué)變化的動(dòng)態(tài)改變,。
大多數(shù)冠心病心絞痛在沒有胸痛癥狀發(fā)作時(shí)并沒有 ST 段改變，只有在發(fā)作時(shí)才引起 ST 段壓低或抬高（變異性心絞痛）,，隨著癥狀好轉(zhuǎn) ST 段又恢復(fù)正常,。
在心絞痛中這種動(dòng)態(tài)改變一般不會(huì)超過半個(gè)小時(shí)，超過了這個(gè)時(shí)間就會(huì)引起心肌不可逆損傷引起梗死,，這就是為什么心絞痛超過 20 分鐘即屬于高危。我們常常聽到一些病人訴說心絞痛持續(xù)半小時(shí)或 1 小時(shí),，如果仔細(xì)辨別,，其實(shí)大多數(shù)當(dāng)中是有間歇緩解，否則要么不是心絞痛,，要么發(fā)展成心梗,。
同樣對于 ST 段抬高型心梗，心電圖也是動(dòng)態(tài)改變的,，ST 段在心梗發(fā)作前幾個(gè)小時(shí)到 1 天左右呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)抬高,，隨后逐漸下降,，而后 Q 波形成。如果連續(xù)幾天 ST 段抬高形態(tài)沒有變化,，要么不是心梗,，要么是心梗后形成室壁瘤。
可能還有的讀者會(huì)質(zhì)疑：冠心病長期心肌供血不足引起缺血性心肌病 ST 段持續(xù)壓低,，不就證明 ST 段持續(xù)壓低可以診斷冠心病嗎,？一般這種病人的診斷仍需要在胸痛時(shí)候 ST 段在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓低才可靠。
對于冠脈長期缺血造成心肌壞死纖維化持續(xù) ST 段壓低這一現(xiàn)象可以這樣理解,，在這個(gè)狀態(tài)下即使我們給他換上一副完全健康的冠脈,，心電圖的 ST 持續(xù)壓低也無法恢復(fù)，所以它已經(jīng)和冠脈無關(guān)了,，從這個(gè)層面上說,，把它歸入心肌病更合適。
菩提本無樹,，明鏡亦非臺,。初學(xué)者不必過于糾結(jié)心電圖 ST 段各種各樣的表象和分型，按照確定等電位線,、標(biāo)記 ST 段測量點(diǎn),、是否符合異常 ST 段改變、是否符合冠心病 ST 段變化特點(diǎn)這四步走下來,，我們就可以對 ST 段進(jìn)行一個(gè)大致的的研判,。
關(guān)于本文說明：
本文旨在簡單實(shí)用，但不少地方存在不同觀點(diǎn),。大家如果有興趣可以參看,，同時(shí)我會(huì)根據(jù)站友觀點(diǎn)不斷修正。
1. 關(guān)于 ST 段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)：到底應(yīng)為 0.05 mV 還是 0.1mV,，查閱《黃宛臨床心電圖學(xué)》,、《心電圖學(xué)》（郭繼鴻 著），五年制,、八年制內(nèi)科學(xué)教材,，近年歷版 ESC、ACC/AHA,、及我國穩(wěn)定性心絞痛,、不穩(wěn)定性心絞痛及非 ST 抬高心梗指南、及國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者論著這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目前還未統(tǒng)一,。
目前傾向有這么幾種表達(dá)： 壓低 0.05 mV,、壓低 0.05 -0.1 mV、壓低 0.1 mV,、對于水平及下斜 J 點(diǎn)后 0.08 s 為 0.05 mV,，對于上斜型為 0.075 mV,，大概有這么四種提法。
相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)提法是壓低超過 0.05 mV,，但原文是這樣描述的（見下圖）,，也就是說指南也認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)過于苛刻，臨床實(shí)踐中執(zhí)行起來困難,，建議還是以 0.1 mV 為好,。
黃宛臨床心電圖學(xué)也提倡 0.1 mV，某些指南也將過去 0.05 mV 改為 0.1 mV,。所以本帖采用此觀點(diǎn),。
另外，即使同一份心電圖不同的人研判誤差都可能超過 0.05 mV,，心電圖上最小一個(gè)參照指標(biāo)都是 1 mm = 0.1mV,，心電圖描記線段都將近達(dá)到 1 mm 粗，所以我認(rèn)為以 1 mm 作為判定標(biāo)準(zhǔn)較好,，如果是心電專業(yè)很有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生作為臨床科研角度,，再分細(xì)些并不反對以 0.05 mV 做研判標(biāo)準(zhǔn)。
2. 關(guān)于 ST 段測量點(diǎn)也有幾種提法：J 點(diǎn)后 0.08 s 心率快時(shí)取 0.06 s 處,；J 點(diǎn)后 0.06 s 心率快時(shí)取 0.04 s 處,；就以 J 點(diǎn)做直接測量點(diǎn)（2012 全球心梗統(tǒng)一定義），本文取傳統(tǒng)第一個(gè)觀點(diǎn),。
3. ST 段抬高（2012 全球心梗統(tǒng)一定義 ST 段抬高標(biāo)準(zhǔn)見下）
（全文完）
好書推薦：
《心血管內(nèi)科醫(yī)師成長手冊》由丁香園心血管論壇一百多位來自于全國各地?zé)釔坌难軐I(yè)的年輕醫(yī)生,，歷經(jīng)三年多的醞釀和書寫，共同創(chuàng)作完成,。?書籍涵蓋心血管基礎(chǔ)知識,、心電圖、超聲,、影像,、血清學(xué)指標(biāo)解讀、臨床案例分析,、常用藥物使用方法等,，內(nèi)容翔實(shí)細(xì)致。主要面向即將走上工作崗位的醫(yī)學(xué)生和剛剛踏入工作崗位的規(guī)陪醫(yī)生,，歡迎入手閱讀,。
