視頻 ?心包穿刺引流術(shù)
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背景介紹

心包填塞是一種由于滲出性液體,、膿腫、血液,、凝塊及氣體等物質(zhì)在心包內(nèi)緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀,，心包內(nèi)壓升高會引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低。該病患者多急需皮下或手術(shù)引流,，病情兇險,，因此快速鑒別診斷該病在臨床治療中意義重大,。

臨床醫(yī)生們在實踐中不斷豐富了有關(guān)心包填塞的知識，不僅是諸如PCI,、射頻消融及心復(fù)律等介入類治療可能引起心包填塞,，而且部分患者在懷孕期間和產(chǎn)后也可能出現(xiàn)心包填塞。

但是治療心包填塞困難較多,，這主要是因為缺乏有效的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者風(fēng)險分層,，指導(dǎo)臨床醫(yī)生有的放矢的治療。主要問題如下：

1.何種患者需要急行心包引流術(shù),？

2.心臟彩超是否足夠用以診斷心包填塞,，或是否需行心導(dǎo)管室檢測？

3.何種患者需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機(jī)構(gòu),，或接受手術(shù)治療,？

4.患者就診后轉(zhuǎn)診期間需行何種治療措施？

雖然歐洲現(xiàn)行的歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（ESC）2004指南及其他指南都沒有涵蓋這個問題,，ESC已經(jīng)認(rèn)識到問題的重要性，相關(guān)工作小組發(fā)表了此篇聲明,，力求補充指南,，為臨床提供最新、有據(jù)可依的推薦內(nèi)容,，達(dá)到逐步分級治療心包填塞的目的。

診斷要點

一,、臨床診斷

1.對于存在低血壓,、頸靜脈怒張、奇脈,、心動過速,、氣促或嚴(yán)重呼吸困難的患者,，應(yīng)考慮心包填塞的可能性。

2.其他癥狀包括QRS低電壓,、電交替現(xiàn)象及胸部X線檢查心界擴(kuò)大。

二,、影像學(xué)診斷

1.對于疑似心包填塞的患者,，心臟超聲是首選診斷方法，應(yīng)立即進(jìn)行,。

2.對于疑似心包填塞的患者,，CT及CMR并不屬于常規(guī)檢查,，但可以用以排除大量心包積液患者可能存在的縱隔或肺部伴發(fā)病。

三,、鑒別診斷

需與縮窄性心包炎,、充血性心力衰竭及肝硬化肝病晚期進(jìn)行鑒別。

治療方案

以下為分段評分標(biāo)準(zhǔn),，用以確定患者適合何種治療方案,。

一、需急行心包引流術(shù)患者的適應(yīng)癥,、禁忌癥及評分系統(tǒng)

事實上,，緊急心包引流術(shù)或心包穿刺術(shù)適用于多數(shù)心包填塞或血流動力學(xué)異常引起的休克患者。行此種治療方案需考慮患者臨床表現(xiàn),、血流動力學(xué)情況,、評估手術(shù)利弊及心臟超聲結(jié)果。

1.動脈夾層及梗死后游離壁破裂是緊急引流適應(yīng)癥,，應(yīng)立即進(jìn)行,。

2.若動脈夾層患者未及時接受手術(shù)治療，且患者狀況不穩(wěn)定無法適應(yīng)轉(zhuǎn)診,，應(yīng)嘗試穿刺后少量引流心包積血穩(wěn)定患者病情,。

3.對于疑似化膿性、結(jié)核性或腫瘤性心包炎或已確診癥狀經(jīng)治療未緩解的患者,，推薦心包穿刺術(shù),。

4.約三分之一大量胸腔積液（>20mm）患者會出現(xiàn)心包填塞，可考慮引流術(shù),。

5.若患者積液較多,，無血流動力學(xué)異常，心包引流術(shù)不是必要手段,。

下表為最新分段評分方式,，該表適用于對無血流動力學(xué)休克的心包填塞進(jìn)行分類，也可對需要心包穿刺的患者進(jìn)行分類,。

? ?PE：心包填塞,；SBP：收縮壓；HR：心率,；IVC：下腔靜脈,。步驟三中4至12均由心臟超聲提供數(shù)據(jù)支持。

緊急引流及手術(shù)適應(yīng)癥

1.若患者確診心包填塞,，可行心包引流術(shù),。在獲得諸如血容量在內(nèi)的實驗室結(jié)果后，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,，心包引流術(shù)應(yīng)在診斷后12至24小時完成,。

2.心包填塞緊急手術(shù)適應(yīng)癥包括由A型動脈夾層,、急性心梗心室游離壁破裂或創(chuàng)傷引起的心包積液，感染中出現(xiàn)的化膿性心包積液,，不能經(jīng)皮下治療的包裹性積液,。

3.上述分段評分系統(tǒng)有助于對心包填塞患者進(jìn)行分類。若評分≥6,，無禁忌癥,，應(yīng)立行心包穿刺；若醫(yī)源性心包積血患者癥狀快速惡化,，或患者因其他原因狀況不穩(wěn)定,，應(yīng)立行心包引流術(shù)，同時輔以促凝,、恢復(fù)INR及糾正貧血治療,。

二,、需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的適應(yīng)癥、禁忌癥及評分系統(tǒng)

如果患者在當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院或初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為心包填塞,，且相關(guān)人員缺乏心包積液引流經(jīng)驗或存在禁忌癥,，而且患者狀況穩(wěn)定可稍晚行心包穿刺,，需在專業(yè)人員陪同下及時轉(zhuǎn)診至專業(yè)高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.禁忌癥包括凝血紊亂無法糾正,，正接受抗凝治療且INR>1.5,，血小板數(shù)<50000/mm3，微小,、后部或包裹性心包積液。

2.轉(zhuǎn)診期間,，注意控制患者體溫,、補液以及避免不必要的應(yīng)激刺激,。

3.轉(zhuǎn)診期間，需行ECG檢測及血容量檢測,。

經(jīng)皮穿刺vs手術(shù)治療

心包填塞治療中,，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的治療方式，需注意以下幾點：

1.若心包積液無法經(jīng)注射器或?qū)Ч苓M(jìn)行引流,，應(yīng)考慮手術(shù)治療,，多經(jīng)肋下切口行治療。

2.以下患者需考慮手術(shù)治療,，包括化膿性心包積液,、心包內(nèi)出血、心包積液凝塊及胸部狀況不理想無法行心包穿刺,。

3.開放式手術(shù)引流優(yōu)勢包括,，可以獲取心包標(biāo)本送檢，消除積液腔,，緩解血腫及放置較大規(guī)格的引流管,。

4.開放式手術(shù)引流劣勢：全身麻醉易致患者突發(fā)低血壓；需行氣管插管,，部分患者需移除劍突,。

心包穿刺術(shù)指南

幾十年以來，臨床醫(yī)生始終以一種近乎“盲式”的方案進(jìn)行心包穿刺術(shù),，即劍突下徑路穿刺,。而現(xiàn)在有了心臟超聲手段，建議心包穿刺應(yīng)在心臟超聲指導(dǎo)下進(jìn)行,。注意以下幾點：

1.心臟超聲應(yīng)明確患者積液范圍及大小,。心包穿刺多于近積液最多位置進(jìn)行，心臟超聲應(yīng)給與相應(yīng)指導(dǎo),。

2.緊急心包穿刺中,，術(shù)者可在簡易超聲輔助下完成，或在導(dǎo)管室使用透視輔助治療,。

3.根據(jù)積液量,，可行心尖處肋間穿刺或劍突下徑路穿刺；若存在大量粘連或穿刺禁忌癥,，可行手術(shù)治療,。

4. 建議使用雙J管（豬尾巴導(dǎo)管，pig-tail catheter）進(jìn)行引流,；若無此規(guī)格導(dǎo)管,，可使用7F中心靜脈導(dǎo)管替代。

如何預(yù)防并發(fā)癥

1.盡可能使用心超,，輔助透視檢查,，可以有效預(yù)防并發(fā)癥。

2.在心腔穿刺完成后,，在引流結(jié)束及心包囊置入另一支導(dǎo)管前,，原導(dǎo)管不要移除以防造成出血，加重心包積液。

3.術(shù)中避免快速引流及自體輸血,。

4.完善消毒和殺菌條件,，避免醫(yī)源性感染；及時糾正凝血紊亂,。

附表 ? 常見疾病心包填塞風(fēng)險匯總