斯諾馬斯——在右心衰竭且射血分?jǐn)?shù)正常的患者中鑒別縮窄性心包炎與限制性心肌病是“當(dāng)今心臟病學(xué)領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的診斷之一”,，但來自明尼蘇達(dá)州羅徹斯特梅奧診所的心臟病學(xué)教授Dr. Rick A. Nishimura在美國心臟病學(xué)會斯諾馬斯心血管年度會議上稱，應(yīng)用一種步進(jìn)式方法則能得到可靠結(jié)果,。
當(dāng)今心力衰竭領(lǐng)域的概念中，HFrEF和HFpEF分別指心力衰竭合并射血分?jǐn)?shù)降低和心力衰竭和并射血分?jǐn)?shù)保留。但是另有一種患者群體常被誤認(rèn)為存在HFpEF,，即存在嚴(yán)重右心衰竭且射血分?jǐn)?shù)正常的患者，這種病況通常是由縮窄性心包炎或限制性心肌病導(dǎo)致,。
Dr. Nishimura提到,，與HFpEF患者不同，此類患者血壓并不偏高,，也不存在肺充血,。事實(shí)上，他們主要出現(xiàn)腹水,、外周性水腫,、疲乏和頸靜脈壓力明顯升高。
在詳細(xì)闡述其步進(jìn)式方法之前,，Dr. Nishimura重點(diǎn)指出了幾個(gè)他認(rèn)為不太可靠的診斷方法,。其中一個(gè)是利用CT或MRI高清影像探尋心包增厚，而心包增厚被廣泛認(rèn)為是縮窄性心包炎的解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志,。
Dr. Nishimura說：“要知道,，確診縮窄性心包炎的患者中，有22% CT或MRI顯示心包厚度正常,，而導(dǎo)致縮窄性心包炎的是心外膜纖維化,。而應(yīng)用放射療法或冠脈旁路移植術(shù)且不存在縮窄性心包炎患者中，有約70%將會出現(xiàn)不同程度的心包增厚,。所以,，盡管CT和MRI會有幫助,，但并不能作為診斷方法。”
他隨后講到,，通常認(rèn)為縮窄性心包炎可依據(jù)心臟導(dǎo)管插入術(shù)獲得的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果中的經(jīng)典三聯(lián)征進(jìn)行診斷,，即早期快速充盈時(shí)左室舒張末期壓力等于右室舒張末期壓力，右室舒張末期壓力大于右室收縮壓的1/3,，以及肺動(dòng)脈壓力低于50mm Hg,；但是在研究所納入的最后100例到梅奧診所置管室檢查的患者中，這些標(biāo)準(zhǔn)同樣不能可靠地區(qū)分縮窄性心包炎和限制性心肌病,。
對于存在無法解釋的右心衰竭且射血分?jǐn)?shù)正常的患者,，Dr. Nishimura的檢查方法是從患者的病史和體格檢查開始?？s窄性心包炎患者的病史通常都包括早期應(yīng)用放射療法治療腫瘤,，或者既往CABG手術(shù)；而體格檢查則會發(fā)現(xiàn)存在頸靜脈怒張,。
Dr. Nishimura 斷言：“無論患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如何,，如果沒有因頸靜脈壓增強(qiáng)伴X和Y下降而出現(xiàn)的高頸靜脈，則一定不存在縮窄性心包炎,。”
然而,，如果發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈怒張，則應(yīng)在2D超聲心動(dòng)圖尋找3種發(fā)現(xiàn),，這3種發(fā)現(xiàn)則指向縮窄性心包炎：每次心跳的心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘜?dǎo)致的快速中隔顫動(dòng),；心室舒張?jiān)缙谑议g隔后延運(yùn)動(dòng)，即室間隔反彈,，這由心室壁順應(yīng)性變差導(dǎo)致,；以及下腔靜脈擴(kuò)張，表明右心房壓力增加,。
如果2D超聲心動(dòng)圖上出現(xiàn)了所有3種發(fā)現(xiàn),，則應(yīng)利用多普勒超聲心動(dòng)圖獲取血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)信息。如果多普勒儀顯示,，吸氣時(shí)胸內(nèi)壓力下降但左心室壓力并未下降,，從肺部到心臟二尖瓣口的驅(qū)動(dòng)壓力降低，檢查工作即完成,，并可定論患者存在縮窄性心包炎，需轉(zhuǎn)診行心包切除術(shù),，該手術(shù)可快速改善患者病況,。
然而，約四分之一的縮窄性心包炎患者中,，所有這些2D超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)均不存在,；此類患者有必要進(jìn)一步進(jìn)行心臟導(dǎo)管插入術(shù)。在導(dǎo)管室最重要的兩點(diǎn)是確定有無舒張壓升高和心輸出量降低。
Dr. Nishimura說,，如果患者進(jìn)行到應(yīng)用心臟導(dǎo)管插入術(shù)檢查這一步,，并且舒張壓和心輸出量均正常，則其并不存在臨床上顯著的縮窄性心包炎,，無論超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如何,。所以以上提到的兩點(diǎn)非常必要，不過很明顯存在這兩種特征也不能確診,。所以我們需繼續(xù)進(jìn)行下一步,。
縮窄性心包炎患者的心室間相互作用會因心包病變僵化而增強(qiáng)，這是至關(guān)重要的,。心室間相互作用增強(qiáng)表現(xiàn)為吸氣時(shí)右心室體積增大,，而左心室區(qū)域則變小。
比較而言,，限制性心肌病患者在吸氣和呼氣時(shí),，右心室變小，左心室也變小,。
Dr. Nishimura認(rèn)為：“吸氣時(shí)右心室/左心室壓力曲線下面積和呼氣時(shí)的比值是區(qū)別縮窄性心包炎和限制性心肌病的可靠指標(biāo),。利用心室間相互作用增強(qiáng)判斷縮窄性心包炎最具敏感性和特異性。”
他補(bǔ)充道,，右心衰竭伴射血分?jǐn)?shù)正常的原因除了縮窄性心包炎和限制性心肌病以外,，還有一種原因，即重度三尖瓣返流,，這種原因尚未得到足夠重視,。置有起搏器電極導(dǎo)線或植入式自動(dòng)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器電極導(dǎo)線的患者中，通過超聲心動(dòng)圖可能并不能輕易發(fā)現(xiàn)這種異常,，因?yàn)閷?dǎo)線會造成音波陰影,，導(dǎo)致三尖瓣返流的嚴(yán)重性被低估。這里的線索是觀察有無肝靜脈收縮期逆流,，因?yàn)橹挥兄囟热獍攴盗鞑艜斐蛇@種現(xiàn)象,。
Dr. Nishimura建議，對于存在起搏器導(dǎo)線或AICD的患者,，以及慢性三尖瓣環(huán)擴(kuò)張且三尖瓣返流因之更加嚴(yán)重的較年長的女性房顫患者,，可考慮是三尖瓣返流造成右心衰竭伴射血分?jǐn)?shù)正常，在導(dǎo)管室為這些患者行右心室造影可確定,。
作者聲明無相關(guān)利益沖突,。
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