肺血栓栓塞（PTE）是由于肺動(dòng)脈或其某一分枝被血栓堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥,。肺栓塞在每個(gè)科室都可能發(fā)生,，在臨床死亡原因中居第三位。臨床懷疑遇到肺栓塞到底應(yīng)該怎么做呢,？
首先,，不是每個(gè)住院患者都要考慮肺栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞風(fēng)險(xiǎn),。當(dāng)患者有以下情況時(shí),，屬于易栓患者，應(yīng)考慮行 D-二聚體檢查：
當(dāng) D-二聚體檢查結(jié)果偏高,，若患者剛好要做增強(qiáng) CT,，則建議其行 CT-PA 檢查；若患者無(wú)須 CT 檢查,，則應(yīng)注意觀察患者是否有以下癥狀：
無(wú)法解釋的呼吸困難,、胸悶、咯血,、一過(guò)性暈厥,、呼堿、無(wú)法解釋的低氧血癥、單側(cè)肢體腫脹（PS：雙側(cè)腫脹心衰可能較大）等,。無(wú)上述癥狀時(shí),，應(yīng)隨訪 D-二聚體，當(dāng) D-二聚體進(jìn)行性升高時(shí),，進(jìn)行 Wells 評(píng)分,；
有上述癥狀，則直接 Wells 評(píng)分：
中危到高?；颊呖砂慈缦铝鞒烫幚恚?/p>
同時(shí),，在做檢查時(shí)，可預(yù)防性給予低分子肝素 1 支,。
這里需要格外注意的是,，應(yīng)排外其他診斷才能考慮診斷肺栓塞。一旦確診肺栓塞,，就應(yīng)絕對(duì)制動(dòng)（臥床）,、吸氧，同時(shí)開始抗凝治療,。
一般低分子肝素治療（根據(jù)體重計(jì)算）至少 5 天,，直至 INR > 2.0 連續(xù) 2 天，腎功能不全,、出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)使用普通肝素（PS：低分子肝素經(jīng)腎排泄,，且無(wú)拮抗劑）。在抗凝治療的 48 小時(shí)內(nèi)予以華法林治療,。起始劑量一般為 2.5 mg,，并每 3 ～ 5 日監(jiān)測(cè)一次 INR。INR 目標(biāo)值：2 ～ 3,。
抗凝療程：肺栓塞原因?yàn)橐贿^(guò)性時(shí),，可消除時(shí)，應(yīng)消除該危險(xiǎn)因素后抗凝 3 個(gè)月,；原因不明時(shí)一般抗凝 6 ～ 12 個(gè)月,；原因不能去除（如腫瘤、自身免疫性疾病等）應(yīng)長(zhǎng)期抗凝,。
至于溶栓,，次大面積肺栓塞溶栓可按下述流程：
溶栓絕對(duì)禁忌證：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,。
溶栓相對(duì)禁忌證：（1）2 周內(nèi)的大手術(shù),、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺,；（2）2 個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng),；（3）10d 內(nèi)的胃腸道出血,；（4）15d 內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；（5）1 個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),；（6）難于控制的重度高血壓 (收縮壓 > 180 mmHg,，舒張壓 > 110 mmHg)；（7）近期曾行心肺復(fù)蘇,；（8）血小板計(jì)數(shù)低于 100 ×109/L,；（9）妊娠；（10）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,；（11）嚴(yán)重肝腎功能不全,；（12）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；（13）出血性疾??；（14）動(dòng)脈瘤；（15）左心房血栓,。
排除以上禁忌證,，有溶栓指征：大面積栓塞，則開始溶栓治療,。2 小時(shí)方案效果最佳： 2 萬(wàn) U/kg 尿激酶,，50 ～ 100 mg r-tPA。出血風(fēng)險(xiǎn)最小,。當(dāng)然，除了使用藥物,，還能采用手術(shù)介入,。
有人說(shuō)，肺栓塞以前是重視度不夠高,，所以死亡率高?，F(xiàn)在重視度高了，檢查用 CPTA,，治療用低分子肝素,，很簡(jiǎn)單嘛。但是有時(shí)候也會(huì)碰到一些比較棘手的情況,。比如患者碘造影劑過(guò)敏,，就不能做 CPTA，只能做通氣/灌注掃描,。而且有的微小血栓做 CPTA 可能發(fā)現(xiàn)不了,，此時(shí)是否應(yīng)用低分子肝素也是一個(gè)難題。除此之外,，還有一個(gè)潛伏的殺手——肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,。
肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是以血小板減少和血栓形成為主要特征的免疫性疾病，其發(fā)病率約為 1/5000，接受普通肝素治療 7-10 天的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高,。近 50% 確診 HIT 的患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,，以下肢深靜脈血栓和肺栓塞最為常見(jiàn)，其次為外周動(dòng)脈血栓和卒中,，心肌梗死較為少見(jiàn),。HIT 一般發(fā)生在肝素治療 5-10 天內(nèi)，但也存在例外,。
如何預(yù)防呢,？一方面是凡有大便，必查隱血,，一方面是對(duì)其進(jìn)行評(píng)分（4T 評(píng)分）,，再就是監(jiān)測(cè)患者血小板計(jì)數(shù)。4T 評(píng)分見(jiàn)下表：
表 1：4T 評(píng)分系統(tǒng)
高度懷疑或確診 HIT 患者的關(guān)鍵治療措施為停止肝素并啟動(dòng)治療劑量的替代抗凝藥物,，以下為可用于治療 HIT 的藥物列表,。
總之，肺栓塞的治療,，雖然簡(jiǎn)單,，但也存在很多難點(diǎn)和需要監(jiān)護(hù)的細(xì)節(jié)。遇見(jiàn)可疑肺栓塞絕不能掉以輕心,。
