Bonde 教授進行了一項納入 11128 例非終末期 CKD（慢性腎臟?。┗颊叩难芯?，1728 例已經(jīng)進行過腎臟替代療法（RRT）的患者,。未接受華法林的 AF 患者并發(fā)腎臟病和卒中,、血栓栓塞的風(fēng)險較高。而其中 RRT 患者比非終末期 CKD 患者風(fēng)險更高。

   卒中風(fēng)險高的非終末期 CKD 患者和 RRT 患者使用華法林后,，總死亡率,、卒中和出血的風(fēng)險都降低。無論低度危險還是高度危險的患者使用華法林和出血,、卒中的危險性未顯著增加,。阿司匹林和華法林聯(lián)用會增加出血的危險性，阿司匹林單一治療沒有明顯療效,，這提示單獨抗血小板治療在 AF 中沒有重要作用,。

   正方觀點：華法林安全，可以降低卒中發(fā)生

   Qamar 和 Bhatt 教授在評估該研究后認(rèn)為 CKD 患者使用華法林是安全的,，會有效降低卒中的發(fā)生,，建議 AF（房顫）及 CKD 患者增加抗凝藥的使用。加拿大的一項包含了 204210 例未透析的研究則得出了相反的結(jié)論,，1626 例透析 CKD 患者的回顧性試驗顯示使用華法林會增加出血風(fēng)險,，降低未透析患者卒中風(fēng)險。

   反方觀點：房顫透析患者不適合用華法林

   Schlieper 和 Floege 教授對于得出不同的結(jié)論感到很困惑,。

   他們認(rèn)為 Bonde 的研究存在局限性：納入的患者腎臟替代治療方案是不一致的,，包括血液透析、腹膜透析,、腎移植的患者,。因此納入的患者處于不同的腎臟分期，肝素的使用量也不同,。這些就會導(dǎo)致在亞組分析時難以正確評價華法林的作用,。所以得出的結(jié)論就不可信。

   尿毒癥會導(dǎo)致凝血障礙,、血小板病,、維生素 K 缺乏。血液透析患者使用華法林會增加出血風(fēng)險,、心血管鈣化,、鈣化防御。

   Schlieper 和 Floege 教授認(rèn)為透析患者不值得為了可能得到的一點好處而冒險使用華法林,，從而引起維生素 K 拮抗,。

   正方回應(yīng)：透析患者可口服抗凝藥

   Qamar 和 Bhatt 教授認(rèn)為得出華法林不利于透析的房顫患者這一結(jié)論的幾項研究也都存在著局限性。如混雜因素干擾,，得出的結(jié)論可能就不具有因果關(guān)系,。最重要的是，大部分的患者卒中時國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不得而知,，就不能明確這些患者卒中的原因到底是抗凝作用不足還是過量,。

   然而,，Qamar 和 Bhatt 教授也承認(rèn)透析的房顫患者使用華法林會增加顱內(nèi)及穿刺部位出血的風(fēng)險。而且,，還會導(dǎo)致心血管鈣化和鈣化防御等,。

   因為缺乏透析的房顫患者的隨機對照實驗，所以華法林的安全性和效用確實充滿不確定性,。

   但是可以選擇新型口服抗凝藥（NOACs）,。雖然有一些試驗提示 NOACs 使用具有優(yōu)越性，但也有一項對透析的房顫患者研究發(fā)現(xiàn),，使用達比加群和利伐沙班（屬于 NOACs）比華法林的住院率和死亡率風(fēng)險更高,。所以還需要更多的實驗數(shù)據(jù)來支持。

   Qamar 和 Bhatt 教授承認(rèn)關(guān)于華法林使用的各項試驗結(jié)論確實各異,，也確實需要試驗對比華法林和 NOACs 的安全性和效能,，從而指導(dǎo)規(guī)范使用。

   臨床醫(yī)生需要綜合考慮卒中,、血栓栓塞和出血的風(fēng)險,，個性化使用華法林。仔細監(jiān)測抗凝作用,，調(diào)整透析時肝素的用量,，會最大程度降低華法林引起的出血風(fēng)險,。