支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別診斷,，是再經(jīng)典不過的鑒別題目,。然而，在臨床工作中,，碰到支氣管哮喘要和心源性哮喘鑒別的情況,，實(shí)際上很少。事實(shí)上,，常與心源性哮喘演「對(duì)手戲」的是 COPD 急性加重（AECOPD）,，這在急診入院的患者以及友科急會(huì)診的患者中非常常見，偶爾甚至引起心內(nèi)科和呼吸科會(huì)診醫(yī)生各執(zhí)一詞,、爭(zhēng)論不下的情況,。
為什么 AECOPD 與心源性哮喘兩者的鑒別既常見又有難度呢？
首先,，兩者發(fā)病率都較高（COPD 的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于支氣管哮喘）,。兩者有相似的發(fā)患者群,，均常見于老年患者。其次,，有相同的加重誘因,，肺部感染是 COPD 或心衰最主要的加重因素。再者,，兩者有相似的癥狀和體征,，均表現(xiàn)為氣促，雙肺干濕啰音,，血氧下降,。
這些因氣促急診入院或急會(huì)診的患者，常病史不清,、檢查不全,、病情危重，急需馬上明確診斷給予治療,。在這里,，想與大家分享一下個(gè)人的臨床體會(huì)，講究的是快準(zhǔn)兼顧,，大部分是「私貨」,，大家甄別著看，覺得好的就帶走,。
假如有數(shù)小時(shí)以上的空間去判斷（生命體征尚平穩(wěn)的患者）
如果患者生命體征尚平穩(wěn),，只是呼吸頻率增快，低流量吸氧下血氧有 95% 以上,。那么臨床醫(yī)生將有充裕的時(shí)間進(jìn)行鑒別,。鑒別診斷就變得相對(duì)簡(jiǎn)單而有把握。除了病史體查外,，我們有充裕的時(shí)間做以下 3 個(gè)事情,。
1.BNP 和 NT-proBNP
BNP 和 NT-proBNP 應(yīng)該是 AECOPD 與心衰最具價(jià)值的鑒別指標(biāo)。BNP 的陰性預(yù)測(cè)值很好,，為 0.94～0.98,，也就是說 BNP 陰性的患者有 94%～98% 的可能性不是心衰。換言之,，BNP 陰性的氣促,，考慮 AECOPD 可能性極大。
這里需要注意的是,，BNP 在急性心衰時(shí)也需要生成的時(shí)間,。比如，原心功能正常,，急性心肌梗死引起的心衰,，一開始 BNP 可以不高,，隨后逐漸升高。因此,，BNP 陰性,，仍高度懷疑心衰的患者，可于 4~6 小時(shí)后復(fù)查 BNP,。
相反,，BNP 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則一般，在氣促急性發(fā)作中為 0.66～0.67,，就是說 BNP 升高有三分之一不是心衰,。肺部感染、AECOPD,、房顫房撲（COPD 常見的心律失常）均可使 BNP 升高,。因此，BNP 升高,，提示心衰可能性較大,，也不排除是 AECOPD。
2. 床邊胸片
氣促絕大部分與心肺相關(guān),，床邊胸片顯示心肺影像，顯得非常重要,。
心源性哮喘：肺門濃密,，甚至呈蝴蝶狀，雙肺滲出以內(nèi)帶中帶為主,，? 心影增大,。
AECOPD：肋間隙增寬，透亮度增加等肺氣腫表現(xiàn),。
還可以看到可能的肺部感染的情況,。決定抗生素使用。
這里的關(guān)鍵點(diǎn)是內(nèi)科醫(yī)生要會(huì)自己閱片,。
3. 床邊心臟彩超
直接評(píng)估心臟功能,，如 EF 下降，則考慮心衰可能性大,。當(dāng)然,，如果 EF 正常，也不排除是 EF 保留的心衰,。需要與其他證據(jù)結(jié)合來(lái)判斷,。
假如有 1~2 個(gè)小時(shí)的空間去判斷（生命體征為邊緣狀態(tài)的患者）
急診入院或急會(huì)診的患者，給醫(yī)生「慢條斯理」一步步去鑒別診斷的機(jī)會(huì)是不多的,。假如患者生命體征為邊緣狀態(tài),，氣促及肺部啰音明顯,，心率及呼吸頻率增快，就需要盡快處理,。某醫(yī)生如果說先吸著氧,，等 BNP 結(jié)果，或者等床邊胸片結(jié)果才給予治療,，那么他的同僚可能投來(lái)「鄙視」的眼光,，患者的病情也可能會(huì)在等待的過程中急轉(zhuǎn)直下。因此,，這時(shí)需要更快的手段,。除了內(nèi)科的基本功，還有兩個(gè)幫手,。
1. 動(dòng)脈血?dú)?/p>
動(dòng)脈血?dú)庖话阋恍r(shí)內(nèi)可回報(bào)結(jié)果,，特殊科室如 ICU、CCU 等可能有自己的血?dú)夥治鰞x,，結(jié)果就更快,。主要看二氧化碳分壓。心源性哮喘患者雖雙肺有干啰音,，但仍通常表現(xiàn)為過度通氣,，二氧化碳分壓低。而 AECOPD 常有二氧化碳儲(chǔ)留,。
這里需要注意的是,，有二氧化碳儲(chǔ)留的絕大部分有 COPD，但沒有二氧化碳儲(chǔ)留并不能排除 COPD,。
2. 高敏肌鈣蛋白
高敏肌鈣蛋白作為心肌梗死的診斷指標(biāo),，可在 1~2 小時(shí)內(nèi)出結(jié)果。臨床上可能忽視的是,，急性心衰常有小量的心肌損害和壞死,，高敏肌鈣蛋白因其高度的敏感性，也可以作為心衰的提示指標(biāo),。在很多急性心衰患者中,，高敏肌鈣蛋白（T 或 I）有輕度的升高。
因此,，如高敏肌鈣蛋白有輕度的升高,，考慮心源性哮喘可能性大。
假如需要立即做出判斷（生命體征不平穩(wěn)的患者）
如果患者端坐呼吸,，痛苦面容,，氣促明顯，雙肺大量干濕啰音，血氧下降,。這時(shí)就別想著等抽血結(jié)果了,，考驗(yàn)的是臨床基本功。本文的重點(diǎn),，講究的是「快」字,。以下是個(gè)人的幾點(diǎn)體會(huì)。
1. 病史
COPD 和心衰的病史固然不同,，能夠仔細(xì)詢問當(dāng)然有很好的鑒別意義,。其中最重要的鑒別點(diǎn)應(yīng)該是有無(wú)反復(fù)咳嗽、咳痰的病史,，如有提示 COPD,。
然而這時(shí)候采集病史效率是低下的，患者本人正在氣促無(wú)法交流,，家屬提供的「二手」資料又不一定準(zhǔn)確,。這時(shí)，如能翻到既往就診的舊病歷,，了解確切病史,，將有很大幫助。
2. 體征
危急的時(shí)候關(guān)注關(guān)鍵的體征線索,。
AECOPD：桶狀胸,，聽診呼吸音減弱，呼氣相延長(zhǎng),。其中呼吸頻率增快了呼氣相還明顯延長(zhǎng)最有意義,。
心源性哮喘：叩診心界增大。因?yàn)椴食钠占?，目前很少常?guī)去扣心界,。其實(shí)扣心界非?？旖莺糜?，如心臟濁音界左緣超過左鎖骨中線很多，應(yīng)高度懷疑心臟增大,，考慮心衰,。
而有些體征鑒別作用不太大：
端坐呼吸，在重癥 AECOPD 的患者也會(huì)強(qiáng)迫的端坐體位,。
雙下肢浮腫：COPD 合并肺心病患者可出現(xiàn)雙下肢浮腫,。
明顯的血壓升高、心率增快等不單見于心衰,，在 AECOPD 時(shí)也非常常見,。
3. 思辨血氧下降的程度
這是本人比較特別的一個(gè)體會(huì)。通常來(lái)說，同樣嚴(yán)重的氣促及肺部啰音情況,，心衰導(dǎo)致的血氧下降會(huì)明顯輕于 AECOPD,。
舉個(gè)例子，嚴(yán)重 COPD 穩(wěn)定期的患者,，測(cè)血氧可以只有 90% 而沒有明顯氣促,。AECOPD 發(fā)作的時(shí)候血氧可輕易掉到 90% 以下，甚至 70%~80%,。相反,，如果是嚴(yán)重心衰患者，端坐呼吸,，但血氧仍可能保持 95% 左右,。觀察氣促、肺部啰音的嚴(yán)重程度,，和血氧的配比關(guān)系,，對(duì)氣促的鑒別診斷很有幫助。
該現(xiàn)象其實(shí)容易理解,，血氧的高低,，取決的是肺部的通氣換氣功能，而不是心功能,。心源性哮喘引起血氧降低的機(jī)制是先引起肺水腫,，間接地引起肺換氣的障礙，甚至通氣障礙,。而 AECOPD 患者本身有肺部病變,，加重時(shí)直接導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙的加重。因此,，同樣的疾病嚴(yán)重程度,，AECOPD 血氧下降更明顯。
這里分享兩個(gè)筆者通過血氧進(jìn)行鑒別診斷的病例,。
（1）老年女性,，因泌尿系結(jié)石，梗阻性腎病入外科,。氣促數(shù)日,，查 NT-proBNP 5000 pg/ml，遂叫會(huì)診,。查看后發(fā)現(xiàn),，患者可以平臥，呼吸頻率增快約 30 次/分左右,，雙肺少許濕羅音,，低流量吸氧血氧 90%,。考慮雙肺啰音很少,，如為心衰如此少的啰音不能解析血氧的明顯降低,。建議行胸部 CT 平掃+增強(qiáng)排除肺部病變。CT 結(jié)果回報(bào)為肺栓塞,。肺栓塞表現(xiàn)為氣促低氧血癥,，但肺部啰音很少，與心衰不同,。
（2）老年女性,，風(fēng)濕性心臟病病史，因氣促入心內(nèi)科,，呈端坐呼吸,，面罩吸氧血氧為 85%~88%，心律為房顫伴快速心室率,，BNP 為 12000 pg/ml,，雙下肺濕啰音。入院后考慮心衰,，立即予速尿,、西地蘭等處理后，次日氣促明顯好轉(zhuǎn),，呼吸較平順,，但高流量吸氧血氧仍低，為 90%,?？紤]合并肺部情況可能，行胸部 CT 平掃+增強(qiáng)結(jié)果回報(bào)為肺間質(zhì)纖維化,。肺間質(zhì)纖維化為長(zhǎng)期慢性病程,，患者耐受后血氧較低也不會(huì)有明顯氣促，velcro 啰音注意和心衰的濕羅音鑒別,。
4. 床邊心電圖
床邊心電圖,，是筆者非常喜歡使用工具，快捷方便,，10 分鐘就能拉出圖紙,。名曰「心」電圖,，其實(shí)既能看心,，也能看肺。
COPD 常引起肺心病,，心電圖可有如下改變：（1）順鐘向轉(zhuǎn)位（如 V1-V2 呈 QS,，V3 呈 rS 波，后 r 波逐漸增高）（2）肺性 P 波，P 波高尖,。（3）電軸右偏 ,。還有其他改變不再贅述，筆者覺得這 3 點(diǎn)最為好用,，有比較好的特異性,。
圖 1 典型的肺心病心電圖
至于心源性哮喘的心電圖可見：（1）PtfV1 加深（2）陳舊性心肌梗死相關(guān)的病理性 Q 波（3）ST 段明顯抬高或壓低，提示 ACS（4）完全性左束支,。這四點(diǎn)是常用的觀察點(diǎn),。
以上四大快招，病史,、體征,、血氧以及心電圖希望能幫助大家用最短的時(shí)間準(zhǔn)確得鑒別 AECOPD 和心源性哮喘。
總結(jié)
當(dāng)然,，在臨床實(shí)際中,，眾多手段是一體的，碰到氣促的患者,，筆者一般遵循以下流程：
（1）吸氧監(jiān)護(hù),，采集病史體征。（2）抽血：BNP,，肌鈣蛋白（評(píng)估心衰,，排除心梗），D-二聚體（肺栓塞）,，血?dú)?，血常?guī)（評(píng)估是否用抗生素）（3）做心電圖，約床邊胸片（4）根據(jù)病史,、體征,、血氧、心電圖四個(gè)線索得出初步診斷,，后再通過 BNP,、胸片等結(jié)果等進(jìn)行印證。
處理方面,，先予吸氧,，靜脈硝酸甘油控制血壓。如考慮心衰,，予速尿 40 mg 靜注,。如考慮 AECOPD，予甲強(qiáng)龍 40 mg（地塞米松 5 mg）靜注,，觀察治療效果,，追蹤相關(guān)結(jié)果,。如用藥后效果不佳，考慮是否追加劑量還是診斷有誤,。如鑒別困難,，情況危急，則同時(shí)使用速尿 40 mg 及甲強(qiáng)龍 40 mg,，緩解癥狀后再行鑒別,。AECOPD 同時(shí)合并心衰，在臨床上也并不少見,，病情常非常危重,，需要兼顧兩方面的治療。
氨茶堿是不推薦使用的,，首先它單獨(dú)使用無(wú)論在 AECOPD 或心源性哮喘中治療效果都欠佳,，目前無(wú)論在 COPD 的 GOLD 指南還是心衰的治療指南，氨茶堿的地位均很低,。再者,，氨茶堿有進(jìn)一步增快心率，誘發(fā)心律失常等副作用,。
快速準(zhǔn)確地鑒別 AECOPD 與心源性哮喘,，是內(nèi)科醫(yī)生的必備技能。本文絕大部分為筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),，如有欠妥之處,，請(qǐng)大家指正，歡迎共同討論,。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師,。更多精彩內(nèi)容，請(qǐng)打開手機(jī)微信,，搜索并關(guān)注「心血管時(shí)間」,，每天 5 分鐘，修煉心血管醫(yī)學(xué)達(dá)人,。
