支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別診斷,，是再經(jīng)典不過(guò)的鑒別題目。然而,，在臨床工作中,，碰到支氣管哮喘要和心源性哮喘鑒別的情況，實(shí)際上很少,。事實(shí)上,，常與心源性哮喘演「對(duì)手戲」的是 COPD 急性加重（AECOPD），這在急診入院的患者以及友科急會(huì)診的患者中非常常見(jiàn),，偶爾甚至引起心內(nèi)科和呼吸科會(huì)診醫(yī)生各執(zhí)一詞,、爭(zhēng)論不下的情況。
為什么 AECOPD 與心源性哮喘兩者的鑒別既常見(jiàn)又有難度呢,？
首先,，兩者發(fā)病率都較高（COPD 的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于支氣管哮喘）,。兩者有相似的發(fā)患者群，均常見(jiàn)于老年患者,。其次,，有相同的加重誘因，肺部感染是 COPD 或心衰最主要的加重因素,。再者,，兩者有相似的癥狀和體征，均表現(xiàn)為氣促,，雙肺干濕啰音,，血氧下降。
這些因氣促急診入院或急會(huì)診的患者,，常病史不清,、檢查不全、病情危重,，急需馬上明確診斷給予治療,。在這里，想與大家分享一下個(gè)人的臨床體會(huì),，講究的是快準(zhǔn)兼顧,，大部分是「私貨」，大家甄別著看,，覺(jué)得好的就帶走,。
假如有數(shù)小時(shí)以上的空間去判斷（生命體征尚平穩(wěn)的患者）
如果患者生命體征尚平穩(wěn)，只是呼吸頻率增快,，低流量吸氧下血氧有 95% 以上,。那么臨床醫(yī)生將有充裕的時(shí)間進(jìn)行鑒別。鑒別診斷就變得相對(duì)簡(jiǎn)單而有把握,。除了病史體查外,，我們有充裕的時(shí)間做以下 3 個(gè)事情。
1.BNP 和 NT-proBNP
BNP 和 NT-proBNP 應(yīng)該是 AECOPD 與心衰最具價(jià)值的鑒別指標(biāo),。BNP 的陰性預(yù)測(cè)值很好,，為 0.94～0.98，也就是說(shuō) BNP 陰性的患者有 94%～98% 的可能性不是心衰,。換言之,，BNP 陰性的氣促，考慮 AECOPD 可能性極大,。
這里需要注意的是,，BNP 在急性心衰時(shí)也需要生成的時(shí)間。比如，原心功能正常,，急性心肌梗死引起的心衰,，一開(kāi)始 BNP 可以不高，隨后逐漸升高,。因此,，BNP 陰性，仍高度懷疑心衰的患者,，可于 4~6 小時(shí)后復(fù)查 BNP,。
相反，BNP 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則一般,，在氣促急性發(fā)作中為 0.66～0.67,，就是說(shuō) BNP 升高有三分之一不是心衰,。肺部感染,、AECOPD、房顫房撲（COPD 常見(jiàn)的心律失常）均可使 BNP 升高,。因此,，BNP 升高，提示心衰可能性較大,，也不排除是 AECOPD,。
2. 床邊胸片
氣促絕大部分與心肺相關(guān)，床邊胸片顯示心肺影像,，顯得非常重要,。
心源性哮喘：肺門濃密，甚至呈蝴蝶狀,，雙肺滲出以內(nèi)帶中帶為主,，? 心影增大。
AECOPD：肋間隙增寬,，透亮度增加等肺氣腫表現(xiàn),。
還可以看到可能的肺部感染的情況。決定抗生素使用,。
這里的關(guān)鍵點(diǎn)是內(nèi)科醫(yī)生要會(huì)自己閱片,。
3. 床邊心臟彩超
直接評(píng)估心臟功能，如 EF 下降,，則考慮心衰可能性大,。當(dāng)然，如果 EF 正常,，也不排除是 EF 保留的心衰,。需要與其他證據(jù)結(jié)合來(lái)判斷。
假如有 1~2 個(gè)小時(shí)的空間去判斷（生命體征為邊緣狀態(tài)的患者）
急診入院或急會(huì)診的患者,，給醫(yī)生「慢條斯理」一步步去鑒別診斷的機(jī)會(huì)是不多的,。假如患者生命體征為邊緣狀態(tài),，氣促及肺部啰音明顯，心率及呼吸頻率增快,，就需要盡快處理,。某醫(yī)生如果說(shuō)先吸著氧，等 BNP 結(jié)果,，或者等床邊胸片結(jié)果才給予治療,，那么他的同僚可能投來(lái)「鄙視」的眼光，患者的病情也可能會(huì)在等待的過(guò)程中急轉(zhuǎn)直下,。因此,，這時(shí)需要更快的手段。除了內(nèi)科的基本功,，還有兩個(gè)幫手,。
1. 動(dòng)脈血?dú)?/p>
動(dòng)脈血?dú)庖话阋恍r(shí)內(nèi)可回報(bào)結(jié)果，特殊科室如 ICU,、CCU 等可能有自己的血?dú)夥治鰞x,，結(jié)果就更快。主要看二氧化碳分壓,。心源性哮喘患者雖雙肺有干啰音,，但仍通常表現(xiàn)為過(guò)度通氣，二氧化碳分壓低,。而 AECOPD 常有二氧化碳儲(chǔ)留,。
這里需要注意的是，有二氧化碳儲(chǔ)留的絕大部分有 COPD,，但沒(méi)有二氧化碳儲(chǔ)留并不能排除 COPD,。
2. 高敏肌鈣蛋白
高敏肌鈣蛋白作為心肌梗死的診斷指標(biāo)，可在 1~2 小時(shí)內(nèi)出結(jié)果,。臨床上可能忽視的是,，急性心衰常有小量的心肌損害和壞死，高敏肌鈣蛋白因其高度的敏感性,，也可以作為心衰的提示指標(biāo),。在很多急性心衰患者中，高敏肌鈣蛋白（T 或 I）有輕度的升高,。
因此,，如高敏肌鈣蛋白有輕度的升高，考慮心源性哮喘可能性大,。
假如需要立即做出判斷（生命體征不平穩(wěn)的患者）
如果患者端坐呼吸,，痛苦面容，氣促明顯，雙肺大量干濕啰音,，血氧下降,。這時(shí)就別想著等抽血結(jié)果了，考驗(yàn)的是臨床基本功,。本文的重點(diǎn),，講究的是「快」字。以下是個(gè)人的幾點(diǎn)體會(huì),。
1. 病史
COPD 和心衰的病史固然不同,，能夠仔細(xì)詢問(wèn)當(dāng)然有很好的鑒別意義。其中最重要的鑒別點(diǎn)應(yīng)該是有無(wú)反復(fù)咳嗽,、咳痰的病史,，如有提示 COPD。
然而這時(shí)候采集病史效率是低下的,，患者本人正在氣促無(wú)法交流,，家屬提供的「二手」資料又不一定準(zhǔn)確。這時(shí),，如能翻到既往就診的舊病歷,，了解確切病史,，將有很大幫助,。
2. 體征
危急的時(shí)候關(guān)注關(guān)鍵的體征線索。
AECOPD：桶狀胸,，聽(tīng)診呼吸音減弱,，呼氣相延長(zhǎng)。其中呼吸頻率增快了呼氣相還明顯延長(zhǎng)最有意義,。
心源性哮喘：叩診心界增大,。因?yàn)椴食钠占埃壳昂苌俪Ｒ?guī)去扣心界,。其實(shí)扣心界非?？旖莺糜茫缧呐K濁音界左緣超過(guò)左鎖骨中線很多,，應(yīng)高度懷疑心臟增大,，考慮心衰。
而有些體征鑒別作用不太大：
端坐呼吸,，在重癥 AECOPD 的患者也會(huì)強(qiáng)迫的端坐體位,。
雙下肢浮腫：COPD 合并肺心病患者可出現(xiàn)雙下肢浮腫。
明顯的血壓升高,、心率增快等不單見(jiàn)于心衰,，在 AECOPD 時(shí)也非常常見(jiàn)。
3. 思辨血氧下降的程度
這是本人比較特別的一個(gè)體會(huì)。通常來(lái)說(shuō),，同樣嚴(yán)重的氣促及肺部啰音情況,，心衰導(dǎo)致的血氧下降會(huì)明顯輕于 AECOPD。
舉個(gè)例子,，嚴(yán)重 COPD 穩(wěn)定期的患者,，測(cè)血氧可以只有 90% 而沒(méi)有明顯氣促。AECOPD 發(fā)作的時(shí)候血氧可輕易掉到 90% 以下,，甚至 70%~80%,。相反，如果是嚴(yán)重心衰患者,，端坐呼吸,，但血氧仍可能保持 95% 左右。觀察氣促,、肺部啰音的嚴(yán)重程度,，和血氧的配比關(guān)系，對(duì)氣促的鑒別診斷很有幫助,。
該現(xiàn)象其實(shí)容易理解,，血氧的高低，取決的是肺部的通氣換氣功能,，而不是心功能,。心源性哮喘引起血氧降低的機(jī)制是先引起肺水腫，間接地引起肺換氣的障礙,，甚至通氣障礙,。而 AECOPD 患者本身有肺部病變，加重時(shí)直接導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙的加重,。因此,，同樣的疾病嚴(yán)重程度，AECOPD 血氧下降更明顯,。
這里分享兩個(gè)筆者通過(guò)血氧進(jìn)行鑒別診斷的病例,。
（1）老年女性，因泌尿系結(jié)石,，梗阻性腎病入外科,。氣促數(shù)日，查 NT-proBNP 5000 pg/ml,，遂叫會(huì)診,。查看后發(fā)現(xiàn)，患者可以平臥,，呼吸頻率增快約 30 次/分左右,，雙肺少許濕羅音,，低流量吸氧血氧 90%?？紤]雙肺啰音很少,，如為心衰如此少的啰音不能解析血氧的明顯降低。建議行胸部 CT 平掃+增強(qiáng)排除肺部病變,。CT 結(jié)果回報(bào)為肺栓塞,。肺栓塞表現(xiàn)為氣促低氧血癥，但肺部啰音很少,，與心衰不同,。
（2）老年女性，風(fēng)濕性心臟病病史,，因氣促入心內(nèi)科,，呈端坐呼吸，面罩吸氧血氧為 85%~88%,，心律為房顫伴快速心室率,，BNP 為 12000 pg/ml，雙下肺濕啰音,。入院后考慮心衰,，立即予速尿、西地蘭等處理后,，次日氣促明顯好轉(zhuǎn),，呼吸較平順，但高流量吸氧血氧仍低,，為 90%,?？紤]合并肺部情況可能,，行胸部 CT 平掃+增強(qiáng)結(jié)果回報(bào)為肺間質(zhì)纖維化。肺間質(zhì)纖維化為長(zhǎng)期慢性病程,，患者耐受后血氧較低也不會(huì)有明顯氣促,，velcro 啰音注意和心衰的濕羅音鑒別。
4. 床邊心電圖
床邊心電圖,，是筆者非常喜歡使用工具,，快捷方便，10 分鐘就能拉出圖紙,。名曰「心」電圖,，其實(shí)既能看心，也能看肺,。
COPD 常引起肺心病,，心電圖可有如下改變：（1）順鐘向轉(zhuǎn)位（如 V1-V2 呈 QS,，V3 呈 rS 波，后 r 波逐漸增高）（2）肺性 P 波,，P 波高尖,。（3）電軸右偏 。還有其他改變不再贅述,，筆者覺(jué)得這 3 點(diǎn)最為好用,，有比較好的特異性。
圖 1 典型的肺心病心電圖
至于心源性哮喘的心電圖可見(jiàn)：（1）PtfV1 加深（2）陳舊性心肌梗死相關(guān)的病理性 Q 波（3）ST 段明顯抬高或壓低,，提示 ACS（4）完全性左束支,。這四點(diǎn)是常用的觀察點(diǎn)。
以上四大快招,，病史,、體征、血氧以及心電圖希望能幫助大家用最短的時(shí)間準(zhǔn)確得鑒別 AECOPD 和心源性哮喘,。
總結(jié)
當(dāng)然,，在臨床實(shí)際中，眾多手段是一體的,，碰到氣促的患者,，筆者一般遵循以下流程：
（1）吸氧監(jiān)護(hù)，采集病史體征,。（2）抽血：BNP,，肌鈣蛋白（評(píng)估心衰，排除心梗）,，D-二聚體（肺栓塞）,，血?dú)猓Ｒ?guī)（評(píng)估是否用抗生素）（3）做心電圖,，約床邊胸片（4）根據(jù)病史,、體征、血氧,、心電圖四個(gè)線索得出初步診斷,，后再通過(guò) BNP、胸片等結(jié)果等進(jìn)行印證,。
處理方面,，先予吸氧，靜脈硝酸甘油控制血壓,。如考慮心衰,，予速尿 40 mg 靜注。如考慮 AECOPD,，予甲強(qiáng)龍 40 mg（地塞米松 5 mg）靜注,，觀察治療效果,，追蹤相關(guān)結(jié)果。如用藥后效果不佳,，考慮是否追加劑量還是診斷有誤,。如鑒別困難，情況危急,，則同時(shí)使用速尿 40 mg 及甲強(qiáng)龍 40 mg,，緩解癥狀后再行鑒別。AECOPD 同時(shí)合并心衰,，在臨床上也并不少見(jiàn),，病情常非常危重，需要兼顧兩方面的治療,。
氨茶堿是不推薦使用的,，首先它單獨(dú)使用無(wú)論在 AECOPD 或心源性哮喘中治療效果都欠佳，目前無(wú)論在 COPD 的 GOLD 指南還是心衰的治療指南,，氨茶堿的地位均很低,。再者，氨茶堿有進(jìn)一步增快心率,，誘發(fā)心律失常等副作用,。
快速準(zhǔn)確地鑒別 AECOPD 與心源性哮喘，是內(nèi)科醫(yī)生的必備技能,。本文絕大部分為筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),，如有欠妥之處，請(qǐng)大家指正,，歡迎共同討論,。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師。更多精彩內(nèi)容,，請(qǐng)打開(kāi)手機(jī)微信,，搜索并關(guān)注「心血管時(shí)間」，每天 5 分鐘,，修煉心血管醫(yī)學(xué)達(dá)人,。
