支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別診斷,，是再經(jīng)典不過的鑒別題目,。然而，在臨床工作中,，碰到支氣管哮喘要和心源性哮喘鑒別的情況,，實際上很少。事實上，常與心源性哮喘演「對手戲」的是 COPD 急性加重（AECOPD）,，這在急診入院的患者以及友科急會診的患者中非常常見,，偶爾甚至引起心內(nèi)科和呼吸科會診醫(yī)生各執(zhí)一詞、爭論不下的情況,。
為什么 AECOPD 與心源性哮喘兩者的鑒別既常見又有難度呢,？
首先，兩者發(fā)病率都較高（COPD 的發(fā)病率遠遠高于支氣管哮喘）,。兩者有相似的發(fā)患者群,，均常見于老年患者。其次,，有相同的加重誘因,，肺部感染是 COPD 或心衰最主要的加重因素。再者,，兩者有相似的癥狀和體征,，均表現(xiàn)為氣促，雙肺干濕啰音,，血氧下降,。
這些因氣促急診入院或急會診的患者，常病史不清,、檢查不全,、病情危重，急需馬上明確診斷給予治療,。在這里,，想與大家分享一下個人的臨床體會，講究的是快準兼顧,，大部分是「私貨」,，大家甄別著看，覺得好的就帶走,。
假如有數(shù)小時以上的空間去判斷（生命體征尚平穩(wěn)的患者）
如果患者生命體征尚平穩(wěn),，只是呼吸頻率增快，低流量吸氧下血氧有 95% 以上,。那么臨床醫(yī)生將有充裕的時間進行鑒別,。鑒別診斷就變得相對簡單而有把握。除了病史體查外,，我們有充裕的時間做以下 3 個事情,。
1.BNP 和 NT-proBNP
BNP 和 NT-proBNP 應(yīng)該是 AECOPD 與心衰最具價值的鑒別指標。BNP 的陰性預(yù)測值很好,，為 0.94～0.98，也就是說 BNP 陰性的患者有 94%～98% 的可能性不是心衰。換言之,，BNP 陰性的氣促,，考慮 AECOPD 可能性極大。
這里需要注意的是,，BNP 在急性心衰時也需要生成的時間,。比如，原心功能正常,，急性心肌梗死引起的心衰,，一開始 BNP 可以不高，隨后逐漸升高,。因此,，BNP 陰性，仍高度懷疑心衰的患者,，可于 4~6 小時后復(fù)查 BNP,。
相反，BNP 陽性預(yù)測值則一般,，在氣促急性發(fā)作中為 0.66～0.67,，就是說 BNP 升高有三分之一不是心衰。肺部感染,、AECOPD,、房顫房撲（COPD 常見的心律失常）均可使 BNP 升高。因此,，BNP 升高,，提示心衰可能性較大，也不排除是 AECOPD,。
2. 床邊胸片
氣促絕大部分與心肺相關(guān),，床邊胸片顯示心肺影像，顯得非常重要,。
心源性哮喘：肺門濃密,，甚至呈蝴蝶狀，雙肺滲出以內(nèi)帶中帶為主,，? 心影增大,。
AECOPD：肋間隙增寬，透亮度增加等肺氣腫表現(xiàn),。
還可以看到可能的肺部感染的情況,。決定抗生素使用。
這里的關(guān)鍵點是內(nèi)科醫(yī)生要會自己閱片,。
3. 床邊心臟彩超
直接評估心臟功能,，如 EF 下降,，則考慮心衰可能性大。當然,，如果 EF 正常,，也不排除是 EF 保留的心衰。需要與其他證據(jù)結(jié)合來判斷,。
假如有 1~2 個小時的空間去判斷（生命體征為邊緣狀態(tài)的患者）
急診入院或急會診的患者,，給醫(yī)生「慢條斯理」一步步去鑒別診斷的機會是不多的。假如患者生命體征為邊緣狀態(tài),，氣促及肺部啰音明顯,，心率及呼吸頻率增快，就需要盡快處理,。某醫(yī)生如果說先吸著氧,，等 BNP 結(jié)果，或者等床邊胸片結(jié)果才給予治療,，那么他的同僚可能投來「鄙視」的眼光,，患者的病情也可能會在等待的過程中急轉(zhuǎn)直下。因此,，這時需要更快的手段,。除了內(nèi)科的基本功，還有兩個幫手,。
1. 動脈血氣
動脈血氣一般一小時內(nèi)可回報結(jié)果,，特殊科室如 ICU、CCU 等可能有自己的血氣分析儀,，結(jié)果就更快,。主要看二氧化碳分壓。心源性哮喘患者雖雙肺有干啰音,，但仍通常表現(xiàn)為過度通氣,，二氧化碳分壓低。而 AECOPD 常有二氧化碳儲留,。
這里需要注意的是,，有二氧化碳儲留的絕大部分有 COPD，但沒有二氧化碳儲留并不能排除 COPD,。
2. 高敏肌鈣蛋白
高敏肌鈣蛋白作為心肌梗死的診斷指標,，可在 1~2 小時內(nèi)出結(jié)果。臨床上可能忽視的是,，急性心衰常有小量的心肌損害和壞死,，高敏肌鈣蛋白因其高度的敏感性，也可以作為心衰的提示指標,。在很多急性心衰患者中,，高敏肌鈣蛋白（T 或 I）有輕度的升高,。
因此，如高敏肌鈣蛋白有輕度的升高,，考慮心源性哮喘可能性大,。
假如需要立即做出判斷（生命體征不平穩(wěn)的患者）
如果患者端坐呼吸,，痛苦面容,，氣促明顯，雙肺大量干濕啰音,，血氧下降,。這時就別想著等抽血結(jié)果了，考驗的是臨床基本功,。本文的重點,，講究的是「快」字。以下是個人的幾點體會,。
1. 病史
COPD 和心衰的病史固然不同,，能夠仔細詢問當然有很好的鑒別意義。其中最重要的鑒別點應(yīng)該是有無反復(fù)咳嗽,、咳痰的病史,，如有提示 COPD。
然而這時候采集病史效率是低下的,，患者本人正在氣促無法交流,，家屬提供的「二手」資料又不一定準確。這時,，如能翻到既往就診的舊病歷,，了解確切病史，將有很大幫助,。
2. 體征
危急的時候關(guān)注關(guān)鍵的體征線索,。
AECOPD：桶狀胸，聽診呼吸音減弱,，呼氣相延長,。其中呼吸頻率增快了呼氣相還明顯延長最有意義。
心源性哮喘：叩診心界增大,。因為彩超的普及,，目前很少常規(guī)去扣心界。其實扣心界非?？旖莺糜?，如心臟濁音界左緣超過左鎖骨中線很多，應(yīng)高度懷疑心臟增大,，考慮心衰,。
而有些體征鑒別作用不太大：
端坐呼吸,，在重癥 AECOPD 的患者也會強迫的端坐體位。
雙下肢浮腫：COPD 合并肺心病患者可出現(xiàn)雙下肢浮腫,。
明顯的血壓升高,、心率增快等不單見于心衰，在 AECOPD 時也非常常見,。
3. 思辨血氧下降的程度
這是本人比較特別的一個體會,。通常來說，同樣嚴重的氣促及肺部啰音情況,，心衰導致的血氧下降會明顯輕于 AECOPD,。
舉個例子，嚴重 COPD 穩(wěn)定期的患者,，測血氧可以只有 90% 而沒有明顯氣促,。AECOPD 發(fā)作的時候血氧可輕易掉到 90% 以下，甚至 70%~80%,。相反,，如果是嚴重心衰患者，端坐呼吸,，但血氧仍可能保持 95% 左右,。觀察氣促、肺部啰音的嚴重程度,，和血氧的配比關(guān)系,，對氣促的鑒別診斷很有幫助。
該現(xiàn)象其實容易理解,，血氧的高低,，取決的是肺部的通氣換氣功能，而不是心功能,。心源性哮喘引起血氧降低的機制是先引起肺水腫,，間接地引起肺換氣的障礙，甚至通氣障礙,。而 AECOPD 患者本身有肺部病變,，加重時直接導致通氣和換氣功能障礙的加重。因此,，同樣的疾病嚴重程度,，AECOPD 血氧下降更明顯。
這里分享兩個筆者通過血氧進行鑒別診斷的病例,。
（1）老年女性,，因泌尿系結(jié)石，梗阻性腎病入外科,。氣促數(shù)日,，查 NT-proBNP 5000 pg/ml,，遂叫會診。查看后發(fā)現(xiàn),，患者可以平臥,，呼吸頻率增快約 30 次/分左右，雙肺少許濕羅音,，低流量吸氧血氧 90%,。考慮雙肺啰音很少,，如為心衰如此少的啰音不能解析血氧的明顯降低,。建議行胸部 CT 平掃+增強排除肺部病變,。CT 結(jié)果回報為肺栓塞,。肺栓塞表現(xiàn)為氣促低氧血癥，但肺部啰音很少,，與心衰不同,。
（2）老年女性，風濕性心臟病病史,，因氣促入心內(nèi)科,，呈端坐呼吸，面罩吸氧血氧為 85%~88%,，心律為房顫伴快速心室率,，BNP 為 12000 pg/ml，雙下肺濕啰音,。入院后考慮心衰,，立即予速尿、西地蘭等處理后,，次日氣促明顯好轉(zhuǎn),，呼吸較平順，但高流量吸氧血氧仍低,，為 90%,。考慮合并肺部情況可能,，行胸部 CT 平掃+增強結(jié)果回報為肺間質(zhì)纖維化,。肺間質(zhì)纖維化為長期慢性病程，患者耐受后血氧較低也不會有明顯氣促,，velcro 啰音注意和心衰的濕羅音鑒別,。
4. 床邊心電圖
床邊心電圖，是筆者非常喜歡使用工具,，快捷方便,，10 分鐘就能拉出圖紙,。名曰「心」電圖，其實既能看心,，也能看肺,。
COPD 常引起肺心病，心電圖可有如下改變：（1）順鐘向轉(zhuǎn)位（如 V1-V2 呈 QS,，V3 呈 rS 波,，后 r 波逐漸增高）（2）肺性 P 波，P 波高尖,。（3）電軸右偏 ,。還有其他改變不再贅述，筆者覺得這 3 點最為好用,，有比較好的特異性,。
圖 1 典型的肺心病心電圖
至于心源性哮喘的心電圖可見：（1）PtfV1 加深（2）陳舊性心肌梗死相關(guān)的病理性 Q 波（3）ST 段明顯抬高或壓低，提示 ACS（4）完全性左束支,。這四點是常用的觀察點,。
以上四大快招，病史,、體征,、血氧以及心電圖希望能幫助大家用最短的時間準確得鑒別 AECOPD 和心源性哮喘。
總結(jié)
當然,，在臨床實際中,，眾多手段是一體的，碰到氣促的患者,，筆者一般遵循以下流程：
（1）吸氧監(jiān)護,，采集病史體征。（2）抽血：BNP,，肌鈣蛋白（評估心衰,，排除心梗），D-二聚體（肺栓塞）,，血氣,，血常規(guī)（評估是否用抗生素）（3）做心電圖，約床邊胸片（4）根據(jù)病史,、體征,、血氧、心電圖四個線索得出初步診斷,，后再通過 BNP,、胸片等結(jié)果等進行印證。
處理方面，先予吸氧,，靜脈硝酸甘油控制血壓,。如考慮心衰，予速尿 40 mg 靜注,。如考慮 AECOPD,，予甲強龍 40 mg（地塞米松 5 mg）靜注，觀察治療效果,，追蹤相關(guān)結(jié)果,。如用藥后效果不佳，考慮是否追加劑量還是診斷有誤,。如鑒別困難,，情況危急，則同時使用速尿 40 mg 及甲強龍 40 mg,，緩解癥狀后再行鑒別,。AECOPD 同時合并心衰，在臨床上也并不少見,，病情常非常危重,，需要兼顧兩方面的治療。
氨茶堿是不推薦使用的,，首先它單獨使用無論在 AECOPD 或心源性哮喘中治療效果都欠佳，目前無論在 COPD 的 GOLD 指南還是心衰的治療指南,，氨茶堿的地位均很低,。再者，氨茶堿有進一步增快心率,，誘發(fā)心律失常等副作用,。
快速準確地鑒別 AECOPD 與心源性哮喘，是內(nèi)科醫(yī)生的必備技能,。本文絕大部分為筆者個人的經(jīng)驗體會,，如有欠妥之處，請大家指正,，歡迎共同討論,。
本文作者為中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師。更多精彩內(nèi)容,，請打開手機微信,，搜索并關(guān)注「心血管時間」，每天 5 分鐘,，修煉心血管醫(yī)學達人,。
