72歲男性,，2年前因主動脈瓣狹窄成功接受了主動脈瓣置換術(shù)，每日服用華法林5mg維持,，最近的INR是3周前檢測的,，為3.0。其他長期使用的藥物包括：沙丁胺醇2噴,，4次/日,；去甲替林25mg，睡前服,。6天前因咳嗽就診,，醫(yī)生給他開了一種“白色的大藥片”（名稱不詳）。今天,，患者發(fā)現(xiàn)背部和腿部有新出現(xiàn)的大片青紫,，雙手背部也有青紫。這種白色藥片可能是,？
A. 阿莫西林
B. 可待因
C. 頭孢克肟
D. 阿奇霉素
E. 甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（TMP/SMX）
正確答案：E
華法林的藥物相互作用
我們知道,，華法林和TMP/SMX同時(shí)使用會產(chǎn)生藥物相互作用，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者住院,。上述患者皮膚青紫最有可能是由于兩種藥物之間的相互作用導(dǎo)致INR升高,。阿奇霉素也可能與華法林產(chǎn)生相互作用，但它不是白色片劑,；而且阿奇霉素不太可能引起INR這樣顯著的升高（出現(xiàn)大片皮膚青紫）,。上述選項(xiàng)中的其他藥物與華法林無明顯相互作用。
華法林和TMP/SMX相互作用的機(jī)制是雙重的,。TMP/SMX可減少華法林的結(jié)合并減少其代謝,。有幾種抗生素與服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。
2012年的一項(xiàng)分析顯示,，暴露與涉及的任何抗菌藥15天均與出血風(fēng)險(xiǎn)升高2倍相關(guān)（調(diào)整后的比值比[AOR] 2.01,，95％置信區(qū)間[CI] 1.62-2.50）。在這項(xiàng)研究中,，華法林合并TMP/SMX和唑類抗真菌藥的出血風(fēng)險(xiǎn)最高,。
一項(xiàng)較早的回顧性隊(duì)列研究也對華法林合并不同抗生素的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，共納入104例接受華法林治療且穩(wěn)定的患者,；采用特拉唑嗪（與華法林沒有相互作用）作為對照藥物,，分析了阿奇霉素,、左氧氟沙星和TMP/SMX對INR的影響。特拉唑嗪組INR的平均變化為-0.15,，阿奇霉素組為+0.85,，TMP/SMX組為+1.76。特拉唑嗪組有5%的患者INR超過4.0,，阿奇霉素組為1/3左右,，TMP/SMX組為超過2/3。
一項(xiàng)基于人群的巢式病例對照研究（1997-2007年）也發(fā)現(xiàn),，華法林合并TMP/SMX的出血風(fēng)險(xiǎn)更高,。患者年齡≥66歲,，接受華法林連續(xù)治療,，出現(xiàn)上消化道出血（UGI）需住院治療；將該組患者按照年齡和性別與無UGI者進(jìn)行匹配,。研究者分別計(jì)算了事件發(fā)生前14天內(nèi)暴露于TMP/SMX,、阿莫西林、氨芐青霉素,、環(huán)丙沙星,、呋喃妥因和諾氟沙星的AOR值。與未使用TMP/SMX者相比,，使用TMP/SMX者的出血AOR約為4,，使用其他抗生素的出血AOR為3.84（95% CI, 2.33-6.33）。
藥物相互作用在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)峰值,。半衰期較長的藥物（如胺碘酮）與華法林的相互作用也會在一個(gè)較長的時(shí)間達(dá)到峰值,。通常情況下，由于頻繁監(jiān)測INR,，會較早發(fā)現(xiàn)藥物相互作用對INR的改變,。因此在達(dá)到峰值之前，還有時(shí)間進(jìn)行藥物調(diào)整,。但是抗生素這類藥物在急診使用也比較頻繁,，醫(yī)生可能不能完全掌握患者的病史資料。而抗生素的半衰期較短,，因此與華法林同時(shí)使用可能會出現(xiàn)危急情況,。奧美拉唑本身很少引起INR升高，但它會影響p450系統(tǒng),，影響其他藥物的代謝,，這可能會引起INR升高。
因此,，對于接受華法林治療的患者,，臨床醫(yī)生在給予合并用藥時(shí)需充分考慮,、格外謹(jǐn)慎。
編譯自：Douglas S. Paauw, MD. Why the Sudden-onset Bruising in a Previously Stable Warfarin Patient? Medscape. December 12, 2014
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