近期,，針對(duì)急性心梗病人中使用血栓抽吸術(shù)的利弊，來(lái)自荷蘭伊拉斯莫斯醫(yī)學(xué)心臟中心的 Mahmoud 博士對(duì)近年來(lái)取得的最新進(jìn)展進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,，全文在線發(fā)表在?NATURE REVIEWS 的 CARDIOLOGY 專欄上,。
背景
急性 ST 段抬高型心梗（STEMI）的患者,，常采用急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈冠脈介入（PCI）治療,。雖然 PCI 能夠有效再通血栓形成區(qū)域的血管，但心外膜血管再灌注并不等同于微血管水平的心肌再灌注,。完全血運(yùn)重建后仍有 70% 的 STEMI 患者中仍能檢測(cè)到不完全的心肌再灌注（表 1）,。
表 1：微血管再灌注評(píng)價(jià)指標(biāo)
這種不完全的心肌再灌注是由缺血損傷、再灌注損傷,、遠(yuǎn)端栓子形成及其繼發(fā)的微血管堵塞共同作用所導(dǎo)致,，并且能夠引起左室功能不全、梗塞面積擴(kuò)大以及臨床不良預(yù)后,。血栓抽吸術(shù)由此應(yīng)運(yùn)而生,。
人工/機(jī)械血栓抽吸術(shù)
與傳統(tǒng) PCI 相比，人工血栓抽吸術(shù)（圖 1）具有以下優(yōu)點(diǎn)：
有效的血栓抽吸能夠迅速減少犯罪血管的血栓負(fù)荷,，恢復(fù)心肌再灌
不需要在支架植入前對(duì)冠脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張
有助于直接植入支架,，避免植入時(shí)可能產(chǎn)生的損害
機(jī)械血栓抽吸術(shù)價(jià)格更高，且儀器笨重,，操作更復(fù)雜,，耗時(shí)長(zhǎng)，僅適用于直徑大的冠脈（直徑大于 2 mm）中存在大血栓的患者,。
圖 1. 一例在急診 PCI 中行血栓抽吸術(shù)的典型病例,。62 歲男性患者，既往體健,，突發(fā)壓榨性胸痛入急診,。心電圖示心臟下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高。給予肝素和雙抗后送入導(dǎo)管室,。a 圖箭頭示右冠脈中的血栓形成,；b 圖可見使用血栓抽吸術(shù)后抽吸出大塊的紅色的血栓；c 圖冠脈造影能夠清晰顯現(xiàn)出狹窄部位所在,；d 圖支架植入后狹窄恢復(fù)（原圖可點(diǎn)此查看）
循證證據(jù)
近 12 年來(lái)關(guān)于人工血栓抽吸術(shù)的大型臨床試驗(yàn)共有 24 項(xiàng),，入組成員 22096 名,，其中 TAPAS, TASTE, TOTAL 三個(gè)試驗(yàn)覆蓋了參與所有該類臨床試驗(yàn)總?cè)藬?shù)的 86% 以上。研究顯示,，與傳統(tǒng) PCI 相比,，人工血栓抽吸術(shù)能夠改善心肌再灌注，并且降低 1 年死亡率,，但同時(shí)也可能提高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（表 2）,。
表 2. TAPAS, TASTE, TOTAL 試驗(yàn)的主要終點(diǎn)指標(biāo)
一項(xiàng)納入了 20960 名患者和 17 項(xiàng)臨床試驗(yàn)的 meta 分析結(jié)果表明，人工血栓抽吸術(shù)提高了心肌再灌注率,，不過,，在總死亡率、再栓塞發(fā)生率,、支架血栓形成以及主要心血管不良事件發(fā)生率方面,，并未比傳統(tǒng) PCI 更優(yōu)越。
要點(diǎn)總結(jié)
接受急診 PCI 急性心?；颊?，常出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓子形成和微血管堵塞，從而導(dǎo)致心肌再灌注不全,，影響預(yù)后,。
在急診 PCI 時(shí)進(jìn)行人工血栓抽吸術(shù)可能有助于抑制遠(yuǎn)端栓子形成和微血管阻塞，并減少球囊擴(kuò)張的需要,，以及幫助支架植入,。
盡管研究普遍顯示人工血栓抽吸術(shù)能夠使微血管心肌再灌注更為良好，但在大型臨床試驗(yàn)中,，與傳統(tǒng) PCI 相比,，人工血栓抽吸術(shù)并未使得關(guān)鍵性的臨床終點(diǎn)指標(biāo)獲得改善。
血栓抽吸術(shù)可能小幅提升腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),，這或許與操作者水平有關(guān),。
血栓抽吸術(shù)提供了在體內(nèi)研究冠脈血栓的途徑，可能有助于發(fā)現(xiàn)新的標(biāo)記物和療法以及冠脈血栓形成的不同機(jī)制,。
大型的 meta 分析將有助于評(píng)價(jià)血栓抽吸術(shù)的有效性和安全性,，同時(shí)也應(yīng)提高操作者的水平以降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
由于改善預(yù)后的作用有限,，并且可能存在其他風(fēng)險(xiǎn),，血栓抽吸并非急性 STEMI 的終極解決方案。目前并不推薦對(duì)所有患者常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸,，尚需 meta 分析對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步解讀,，以明確操作的有效性和安全性，鑒別患者中血栓抽吸的獲益人群,，以進(jìn)行選擇性的抽吸治療,。
