心房顫動（AF）是最常見的心律失常疾病,，在美國約有 600 萬罹患此病，且人數仍在上漲,。房顫隨之而來的風險包括心衰,、腦血管意外（CVA）、死亡等,。其中腦血管意外（CVA）是一種極其嚴重的并發(fā)癥,，在部分人群中有相當高的發(fā)病率。
降低腦血管意外（CVA）風險在近 10 年來已經成為熱點,，新的藥物和機械治療方法也取得了很大進展,。來自美國約翰霍普金斯醫(yī)院的 David Douglass Spragg 教授在 ACC 網站上總結了 2016 年左心耳封堵術的進展,，讓我們來看一下。
一般認為,，對于非瓣膜性房顫患者,，腦栓塞的栓子是在左心房內形成的。尸體解剖及影像學研究表明,，90% 的中央源性的血栓在左心耳形成,。這使得對左心耳進行局部干預成了當前的熱點。目前,，一些管腔內（(WATCHMAN, AMPLATZER）及腔外（LARIAT）設備可以減少左心耳內血流進而減少血栓形成的發(fā)生率,。
AMPLATZER
目前已經有兩種腔內封堵裝置面世，一種為 AMPLATZER Cardiac Plug（現已重新設計為 AMPLATZER Amulet）,，另一種為 WATCHMAN（波士頓科學）,。兩種封堵器都是經過左心房房間隔，在透視和經食管超聲（TEE）指導下,，封堵左心耳開口,。
從目前已經注冊的數據來看，AMPLATZER 設備可以很大程度上減少腦血管意外（CVA）和出血事件的發(fā)生,。
最近,，一個多中心報告表明，對 1047 名使用 AMPLATZER 封堵器的患者隨訪平均 13 個月,，97.3% 的患者成功植入封堵器,，5% 的患者出了急性并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括直接腦血管意外（CVA）和心包填塞,。而在隨訪期間，腦血管意外（CVA）和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的發(fā)病率都為 0.9%,。
相比于預期的 CVA 發(fā)病率,，研究人員認為，AMPLATZER 封堵器已經降低了 59% 的風險,，在出血事件上,，也具有相似的效果（風險降低 61%）。隨著 AMPLATZER 封堵器的使用經驗逐漸積累和設備更新（AMPLATZER Amulet）,，它的臨床療效和安全性可能會提高,。
WATCHMAN
WATCHMAN 封堵器（波士頓科學）目前正在進行一系列更嚴格的前瞻性隨進臨床試驗。在 PROTECT-AF 試驗中,，707 名 CHA2DS2-VASC 評分大于 1 分的患者被隨機分為 2：1 兩組,，其中 WATCHMAN 封堵器為 463 人，華法林為 244 人,。
使用 WATCHMAN 封堵器的患者在 45 天時使用經食管超聲（TEE）進行再次評估,，如果左心耳封堵滿意則停止使用華法林改用抗血小板藥物,。本次試驗的主要終點是確定封堵器在心血管疾病、意外死亡及循環(huán)栓塞上是否不劣于華法林,，研究中患者隨訪平均 18 個月,。
PROTECT-AF 試驗確實證明了封堵器并不劣于華法林。然而,，在圍術期安全問題（心包栓塞）及患者選擇上,，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）需要對 WATCHMAN 封堵器進行更嚴格的調查。
不過在另一項 PREVAIL 試驗中并沒有成功證明 WATCHMAN 封堵器在防止腦血管意外（CVA）,、心血管疾病,、意外死亡和循環(huán)栓塞上不劣于華法林藥物治療。但它肯定了 WATCHMAN 在預防缺血事件上不劣于華法林以及驗證了設備的安全性,。
由于左心耳封堵術被認為是全身抗凝禁忌患者的最佳適應癥,，研究人員也對 150 例術后只使用抗血小板藥物的患者進行了長達 14 個月的隨訪，缺血性腦血管意外的發(fā)生率明顯低于預期,。
LARIAT
LARIAT 封堵器是一種管腔外的軟組織套索設備,，它在心包層面對左心耳進行封堵。在透視或者經食管超聲（TEE）引導下,，在左心耳開口處使用磁性軌道對左心耳進行閉合,。
近期，一個多中心的研究表明,，712 名患者的急性手術成功率為 95.5%,，30 例由于早期并發(fā)癥及套索放置失敗等原因手術失敗。急性并發(fā)癥包括 1 例死亡和 10 例經外科手術修復的心臟穿孔,。隨訪的經食管超聲（TEE）顯示,，2-5 毫米左心耳漏發(fā)生率為 6.5%，血栓發(fā)生率為 2.5%,。目前,，沒有關于 LARIAT 封堵器的隨機對照試驗。
對于非瓣膜性疾病的房顫患者,，近年來藥物治療已經大大降低了腦血管意外（CVA）的發(fā)生率,。但是，藥物治療也引發(fā)了一系列問題,，其中包括出血事件的發(fā)生以及停藥率等,，左心耳封堵術治療有其獨到優(yōu)點。
然而近期美國臨床電生理醫(yī)生John Mandrola 在Medscape撰文表示,，左心耳封堵不能預防缺血事件,，且已有研究提示用Watchman封堵左心耳預防缺血性中風并未優(yōu)于華法林。因而，身為醫(yī)者,，采取某種醫(yī)療手段時必須嚴格把握適應證,，以審慎態(tài)度去看待先進技術，合理評估他的應用前景與療效,。
