序：月黑風(fēng)高夜，又到值班時,。心臟君,，時而疲于奔命，氣喘吁吁,，時而極快極慢,，血流不穩(wěn)，時而自阻經(jīng)脈,，痛不欲生,。心內(nèi)值班，風(fēng)云變幻一瞬間,，常使新手驚慌失措,。愿此寶典，助你見招拆招,，值班不愁,。
1. 胸悶胸痛
心臟君的經(jīng)脈，自然是指冠脈,。冠脈不暢,，輕則心絞痛，重則心肌梗死,。胸悶胸痛是心內(nèi)科值班最常處理的情況,。
「拉圖,、抽酶,、含硝甘」是胸悶胸痛的「三步曲」，就是指碰到這類病人,，做三件事情（1）拉心電圖（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌標(biāo)記物（肌鈣蛋白 I 或者 T）（3）舌下含服硝酸甘油,。
三步曲雖簡單粗暴,，但能解決大部分問題。然而,，還要注意三點：
（1）如為心梗,，肌鈣蛋白于胸痛 2~4 h 后才開始升高,。因此，懷疑心梗的患者除了胸痛當(dāng)時抽血，更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌標(biāo)記物,。
（2）急性心肌梗死中約 7.86% 患者的心電圖完全正常，35.16% 的患者心電圖改變無特異性,，僅 56.97% 為典型心電圖改變 [1],。因此，心電圖正常并胸痛癥狀典型者（持續(xù)不緩解并伴出汗）,，要注意復(fù)查心電圖,，及追蹤心肌標(biāo)記物結(jié)果。
（3）癥狀不典型,，含硝酸甘油效果欠佳,，要注意鑒別診斷。
鑒別診斷主要包括以下幾個方面：
a. 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化性潰瘍,、膽絞痛等
b. 胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎,、肋軟骨炎
c. 其他心血管疾?。盒陌住⒅鲃用}瓣狹窄,、主動脈夾層,、肥厚梗阻型心肌病
d. 呼吸系統(tǒng)疾病：COPD,、肺梗塞,、胸膜炎
e. 精神因素：心臟神經(jīng)癥、焦慮癥,、圍絕經(jīng)期綜合征,。
其中，消化系統(tǒng)疾病最常見,，如鑒別困難,，可嘗試給予 PPI。
2. 心衰
心臟君疲于奔命，氣喘吁吁,，預(yù)示著心衰,，是殺招，需要高度重視,，馬上處理,。
心衰搶救也有新手都知道的三步曲，「強心,、利尿,、擴血管」。然而,，知「招」更要懂「招」,。
（1）強心：常用 NS20 mL+西地蘭 0.2-0.4 mg iv（緩慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血鉀水平,。
（2）利尿：常用 NS10 mL+速尿 20-40 mg iv,。如血壓不低，建議速尿使用較高劑量,，如 40 mg,，除利尿外還發(fā)揮擴血管作用（15 min 內(nèi)起效）。查看患者肌酐水平評估腎功能,，腎功能不全的患者利尿效果可能大打折扣,。可于使用利尿劑后 30~60 min 觀察尿量,，如尿量沒有明顯增加,，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20~40 mg iv,。
（3）擴血管：NS50 mL+硝普鈉 50 mg 或 NS40 mL+硝酸甘油 50 mg 靜脈泵入,。一般硝普鈉降壓效果會更強。目標(biāo)為血壓下降 30%,，或者 SBP 控制于 100~110 mmHg,。
（4）其他：如煩躁明顯，可給予嗎啡 3~5 mg,。注意高齡或 COPD 的患者減量,，避免呼吸抑制。必要時插尿管,，監(jiān)測尿量,。
知「招」懂「招」，最后還要行云流水地使「招」,，才算上乘,。如何和當(dāng)班護士配合，以最高的效率打出這套組合拳，是有講究的,。
首先，護士上監(jiān)護,，給予吸氧,。值班醫(yī)生進行鑒別診斷，判斷病情,，并快速翻查病人的三個數(shù)據(jù),，心臟射血分?jǐn)?shù)（EF 值）、血鉀,、血肌酐,。通知家屬到場，簡單告病重,。
第二,，「強心、利尿,、擴血管」的順序應(yīng)該是「利尿,、擴血管、強心」,。因為,，速尿推注不限速，可以快速推注完,，起效最快,。降壓對心衰控制常起關(guān)鍵作用，尤其是血壓明顯升高的患者,。而西地蘭必須緩慢推注,，則放到最后一步。
第三,，必要時予嗎啡,，插尿管。
第四,，打完「組合拳」之后,，護士給病人抽血化驗，包括電解質(zhì),、肌酐,、心肌標(biāo)記物、NT-proBNP,、血常規(guī)等,。醫(yī)生完善心電圖，并必要時聯(lián)系床邊胸片，再次與患者家屬溝通病情,。
心衰處理的原則大家都知道,，但有時不免亂了陣腳。有的醫(yī)生利尿不推,，先慢慢推 10~15 min 西地蘭,；有的護士放著藥物不用，先抽血,。本末倒置,，招數(shù)雖相同，效果肯定大不相同,。
至于心衰的鑒別診斷,，特別要注意與 COPD 急性加重相鑒別，詳細(xì)可參考筆者先前的文章《三類情景 四大快招: 高效鑒別心源性哮喘與 COPD 急性加重》,。
3. 室上性心動過速
狹義的室上速,，粗略包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），房室折返性心動過速（AVRT）,。廣義的室上速,，還包括房速、房撲,、房顫等,。室上速較少引起血流動力學(xué)紊亂，但如果有,，應(yīng)該考慮電復(fù)律,。無論哪種室上性心律失常，注意排查誘因,，包括：電解質(zhì)紊亂,、缺氧、心衰等,。
AVNRT 及 AVRT 處理
（1）刺激迷走神經(jīng)：Valsalva 動作,、催吐、按摩頸動脈竇等,，有 20%~40% 的患者可復(fù)律,。按摩頸動脈竇慎用于懷疑有頸動脈斑塊的病人，可能誘發(fā)腦卒中,，筆者也很少做,。如刺激無效，考慮藥物復(fù)律,。
（2）無器質(zhì)性心臟病,，可給予異搏定（5 mg?iv）,，腺苷（6~12 mg iv）或心律平（70 mg iv）等，如一次推注未復(fù)律,，可重復(fù)使用,。
（3）有器質(zhì)性心臟病，予胺碘酮 150 mg iv,，如未復(fù)律,，予靜脈泵入維持，1 mg/min 維持 6 h,，隨后減量至 0.5 mg/min。復(fù)律即可停藥,。
房速,、房撲、房顫處理
（1）控制心室率：可選用西地蘭,、β-受體阻滯劑,、地爾硫卓。
（2）復(fù)律：房速,、房撲,、房顫器質(zhì)性心臟病多見，復(fù)律常用可達(dá)龍,。房撲,、房顫復(fù)律時注意抗凝，并告知患者及家屬血栓風(fēng)險,。
并旁道前傳是室上速的特殊類型,，處理上有所區(qū)別。
（1）旁道前傳對血流動力學(xué)的影響類似室速,，可引起明顯血流動力學(xué)紊亂,，這時應(yīng)積極電復(fù)律。
（2）常用藥物如胺碘酮,、西地蘭,、地爾硫卓、β受體阻滯劑均可能加速旁道傳導(dǎo),，不能選用,。應(yīng)選用心律平。
4. 室性心動過速
室性心動過速（室速）是風(fēng)險較高的心律失常,，可與室顫及猝死相關(guān),。然而，并不是所有的室速均需高度緊張,。要做到緩急有別,，妥善處理,。
（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)、多形的,、極快（230 bpm）或持續(xù)增快的室速,，不需多想，馬上予電復(fù)律,。室速伴隨意識障礙,、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀,，也可考慮電復(fù)律,。
（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于 30 s）,，無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識障礙,、氣促、胸悶胸痛）,，應(yīng)該初辨原因,，盡快干預(yù)。處理措施包括：
a,、床邊備用除顫儀,。
b、鑒別是否室上速并差傳,、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳,。
c、處理：如無 QT 延長,，則使用胺碘酮,，一般先予 150 mg 負(fù)荷，10~15 min 后可再給 150 mg,，1 mg/min,，維持 6 h，隨后以 0.5 mg/min 維持,，同時加上口服 200 mg tid,，以快速達(dá)到有效的累積量。QT 延長者禁用胺碘酮,，選用利多卡因,。一般先予 100 mg，然后以 1~4 mg/min 維持,，注意譫妄等副作用,，尤其是老年人。如血壓可,，心衰穩(wěn)定,，應(yīng)該加用β受體阻滯劑,。
（3）非持續(xù)性室速（持續(xù)小于 30 s；NSVT）：有癥狀的或影響血流動力學(xué)的 NSVT 可用胺碘酮治療,，可減少心律失常發(fā)作,，但既不減少猝死，也不惡化預(yù)后,。
最后,，無論哪種情況，都應(yīng)該排查糾正誘因,，包括電解質(zhì),、用藥、心衰及心肌缺血等,。詳細(xì)參考筆者前期文章《一見室速就緊張,？緩急有別，妥善處理》,。
5. 緩慢性心律失常
心臟君,，從極快到極慢,，都令人不安,。處理好心動過緩，先要逐步搞清楚 4 個問題：（1）是否有猝死風(fēng)險（2）是否可逆（3）是否有癥狀（4）是否生理性,。
（1）是否有猝死風(fēng)險：
III 度或 II 度 II 型 AVB,、交替束支傳導(dǎo)阻滯或竇停超過 6 s 的患者，有猝死風(fēng)險,，應(yīng)馬上行起搏,。
（2）是否可逆、是否有癥狀：
排查有無減慢心率藥物,、嚴(yán)重心肌缺血,、電解質(zhì)異常等情況，糾正可逆因素,。
沒有猝死相關(guān)的心動過緩,，但有心動過緩的癥狀，或者平均心率小于 40 bpm,，應(yīng)給予藥物（阿托品,、異丙腎上腺素）提高心率。竇緩可使用阿托品,，每次靜注 0.5~1 mg,，可重復(fù)使用。而房室傳導(dǎo)阻滯,、束支阻滯應(yīng)使用異丙腎上腺素,，因房室結(jié)及以下部位迷走神經(jīng)分布較少,，交感神經(jīng)分布增多。用法為異丙腎上腺素 1 mg+NS250 mL,，10 mL/h 起靜滴,，根據(jù)心率調(diào)整滴速。一般使心率維持于 40~60bpm,。
如果沒有猝死相關(guān)的心動過緩,，無癥狀，心率大于 40 bpm,，可以暫時觀察,。
（3）是否生理性：
恰恰生理性的心動過緩，夜間值班的時候多見,，生理性的顯然不需要處理,。運動愛好者、體力勞動者靜息心率可為 40~50 bpm,，睡眠時心率可慢至 30 bpm,。正常人睡眠時心率可慢至 40 bpm。房顫出現(xiàn)長 RR 小于 1.5 s,，尤其在夜間,，是正常現(xiàn)象,，并不提示房室傳導(dǎo)阻滯,，房顫RR大于 5 s 才有起搏器適應(yīng)癥。心率 130 bpm 以上出現(xiàn)文氏現(xiàn)象,，則很可能是生理性,，并不是房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。
6. 少尿
尿量很重要,，尤其對于心衰病人,。少尿、無尿,，二話不說先推利尿劑,？這么簡單粗暴就不好。處理上可分 5 步：
（1）確認(rèn)尿量記準(zhǔn)了沒,，比如很多患者忍不住大便和小便一起拉,。
（2）鑒別容量夠不夠：是否有口干？皮膚是否干燥,？統(tǒng)計近數(shù)日出入量,，是否有過度出超？是否過度利尿,？可以嘗試補液實驗,，予 5% 葡萄糖鹽水 250~500 mL 靜脈點滴,，于 30 min 內(nèi)滴完，觀察尿量變化,。
（3）排除了容量不足,，可先推利尿劑觀察。
（4）如仍然少尿,，建議插尿管,。目的是解除可能的下尿路梗阻，并方便記尿量,。
（5）插尿管后如確認(rèn)尿少,，即啟動急性腎損傷（AKI）的相關(guān)處理，包括：
a. 復(fù)查血肌酐,。
b. 糾正感染,、心衰、泌尿系梗阻等潛在可逆因素,。
c. 調(diào)整藥物：停用 NSAID,、一二代頭孢、氨基糖甙類藥物等腎損藥物,。暫停 ACEI/ARB,。
d. 增加利尿劑的使用量或更換利尿方法（如利尿合劑，或使用托拉塞米,、托伐普坦）,，必要時透析,。
7. 發(fā)熱
心內(nèi)值班,，發(fā)熱是給 NSAID，還是給激素,？相信不少人糾結(jié)過這個問題,。
最近 NSAID 類藥物心血管相關(guān)的風(fēng)險得到空前的重視。兩項大規(guī)模的對照的臨床試驗中發(fā)現(xiàn) NSAID 用于治療 CABG 圍手術(shù) 10～14 天的疼痛,，心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率增加 3.4 倍,。這提示冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風(fēng)險的人群,，短期使用 NSAID 也是有風(fēng)險的,。?
因此，冠心病,、腦梗塞等心血管血栓高風(fēng)險的人群,，如需退熱，選擇糖皮質(zhì)激素可能更加合理,。
8. 介入術(shù)后并發(fā)癥
心內(nèi)也是手術(shù)科室,，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理需要高度重視,，常是醫(yī)療糾紛的源頭。常見的包括穿刺點血腫,、動靜脈瘺,、急性支架內(nèi)血栓、起搏導(dǎo)線脫位,、心臟穿孔,、心包填塞、起搏器術(shù)后囊袋血腫,、感染等等,。這里贅述的話可操作性并不強，總的原則是馬上報告上級醫(yī)師,，同時報告手術(shù)醫(yī)師,，及時處理。
零零散散一些感悟,，與大家分享,，希望對心內(nèi)科值班的童鞋有所助益。謝謝,。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科麥憬霆醫(yī)生,。
1.Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984
