近年來,，隨著 PCI 和冠脈搭橋技術(shù)的成熟，冠心病的治療水平有了很大的提高,。大部分穩(wěn)定性心絞痛患者一般是進(jìn)行藥物治療,，然而對(duì)于部分亞組病人，需要冠脈搭橋進(jìn)行血運(yùn)重建,。而這就不得不提到冠脈搭橋術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥——圍術(shù)期心梗,。
心肌梗死定義
心肌梗死是由心肌缺血引起的臨床事件，有明確的心肌損傷或壞死的證據(jù),，心肌標(biāo)記物升高和/或伴隨典型癥狀,、心電圖改變或新出現(xiàn)的存活心肌減少、或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常,。
冠脈搭橋術(shù)后診斷圍術(shù)期心梗比較困難,，手術(shù)引起的心臟損傷及心肌保護(hù)不佳可能引起心肌酶升高，術(shù)后心包炎癥也可導(dǎo)致心電圖改變,，這些都給診斷圍術(shù)期心梗造成一定干擾,。
2012 年 ESC/ACCF/AHA/WHF，聯(lián)合發(fā)布的心梗通用定義第 3 版,，并進(jìn)一步更新定義,，根據(jù)引起心肌缺血的原因進(jìn)行臨床分類：
1 型：自發(fā)性心梗，由于血管壁的病理過程（如斑塊破裂,、夾層）導(dǎo)致管腔內(nèi)栓塞,。
2 型：繼發(fā)于缺血的心梗，由于氧供減少或消耗增加（如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常,、冠脈痙攣,、冠脈栓塞、心動(dòng)過速,、心動(dòng)過緩,、貧血、呼衰,、高血壓和低血壓）,。
3 型：心源性猝死：留取血標(biāo)本之前或血標(biāo)記物升高之前死亡。
4a 型：PIC 相關(guān)的心梗,。
4b 型：支架血栓栓塞引起的心梗,。
5 型：冠脈搭橋相關(guān)心梗。
冠脈搭橋術(shù)后圍術(shù)期心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)
心臟搭橋術(shù)后圍術(shù)期心梗為通用定義中的第 5 型心梗,，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：需要滿足心肌酶升高大于 99 百分位數(shù)上限的 10 倍,，同時(shí)出現(xiàn)新發(fā)病理性 Q 波，或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,，或冠脈造影提示橋血管或冠脈閉塞,，或有存活心肌減少或新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù),。
1. 生物標(biāo)記物升高
生物標(biāo)記物升高是診斷圍術(shù)期心梗的必要條件，然而,，常規(guī)冠脈搭橋術(shù)后,，62%～90% 的患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)心肌酶不同程度升高,，明顯升高的標(biāo)準(zhǔn)不好掌握,，一般來說為正常上限的 10 倍以上。
術(shù)后血清心肌標(biāo)記物升高的患者,，其預(yù)后較不升高者差,，冠脈搭橋術(shù)后血清標(biāo)記物升高與生存率呈負(fù)相關(guān)。在一項(xiàng)納入 19000 例患者的 7 個(gè)隨機(jī)對(duì)照或注冊(cè)登記研究中,，隨訪 3 月至5 年,。檢測(cè)肌鈣蛋白和 CK-MB，發(fā)現(xiàn) 30 天死亡率與標(biāo)記物升高程度呈正相關(guān),，肌鈣蛋白升高超過正常上限的 6 ～10 倍,、10 ～20 倍、20 ～40 倍,、40 ～100 倍,、 ≥ 100 倍時(shí)，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度 RR 分別是 1.00,、1.89,、2.22、3.61 和 10.91 倍,。血清標(biāo)記物明顯升高,，多是由于早期橋血管閉塞，體外循環(huán)時(shí)心肌保護(hù)不滿意,，和/或遠(yuǎn)端斑塊栓塞,。
對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后圍術(shù)期心梗的診斷，肌鈣蛋白比 CK-MB 更為敏感,，在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥方面效果更優(yōu),。一項(xiàng)納入 224 例冠脈搭橋患者的研究中，對(duì)研究中的患者術(shù)后每 8 h 檢測(cè)一次肌鈣蛋白T（TnT）和 CK-MB,，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn) TnT ≥ 1.58 ng/mL 是術(shù)后死亡或術(shù)后 24 h 內(nèi)出現(xiàn)休克的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素,。
2. Q 波心梗
圍術(shù)期心梗病人中，Q 波僅出現(xiàn)于 4%～5% 的病人,，通常提示新發(fā)心梗,。新發(fā) Q 波心梗，多是由于冠脈遠(yuǎn)端灌注較差導(dǎo)致,。Q 波心梗在低風(fēng)險(xiǎn)病人發(fā)生率低,，但在有以下危險(xiǎn)因素時(shí),，發(fā)病率升高：
1）心臟擴(kuò)大
2）長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)
3）再次 CABG
4）CABG 同時(shí)合并其他手術(shù)
Q 波心梗可強(qiáng)烈提示患者預(yù)后差,。在 CASS 研究中,，62 例 Q 波心梗患者,，住院死亡率為 9.7%,，對(duì)照組 1278 例患者，死亡率 1%,。存活出院的患者,，3 年死亡率類似（6%：4%）。
在 BARI 研究中也有相似結(jié)果,。進(jìn)行CABG 或經(jīng)皮血管成形術(shù)的多支病變的穩(wěn)定性心絞痛患者,，1427 例行 CABG，新發(fā) Q 波的患者 5 年死亡率分別為 8.2%：3.7%,，相對(duì)危險(xiǎn)度 RR 2.6,。其他心電圖改變?nèi)?ST段抬高/壓低或 T波改變等并不影響死亡率。
3. 早期橋血管閉塞
早期通常指術(shù)后 30 天,，閉塞發(fā)生于 5%～10% 的大隱靜脈橋,，閉塞常常是由于吻合口處血栓形成，取靜脈時(shí)的血管損傷可能起了一定作用,。術(shù)后應(yīng)盡早（ 6 h 以內(nèi)）應(yīng)用阿司匹林可能會(huì)減少此類并發(fā)癥,。
將近 3%～6% 的患者發(fā)展成臨床癥狀明顯的缺血表現(xiàn)，如缺血綜合癥,，明顯缺血性心電圖改變,，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或室性心律失常,。在兩個(gè)系列研究中,，術(shù)后復(fù)發(fā)性心絞痛行緊急血管造影的患者中大隱靜脈橋的閉塞率約為 37%～56%，乳內(nèi)動(dòng)脈橋的閉塞率約為 12%～29%,。其中一個(gè)研究中,，在 CABG 術(shù)后平均 12 h 中，6.4%（131/2052）存在一個(gè)或更多的缺血性表現(xiàn),。108 例做了造影,，23 例由于嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常緊急行再次手術(shù)。造影提示正常 45 例,，大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈橋閉塞 41 例,，吻合錯(cuò)誤 29 例，橋狹窄 14 例，橋痙攣 6 例,，橋搭到錯(cuò)誤的靶血管6 例,，遠(yuǎn)端吻合不良 5 例，不完全再血管化 2 例,。
處理策略
對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后早期急性缺血,，應(yīng)緊急行冠脈造影檢查，如果血管解剖條件允許,，應(yīng)嘗試予以再血管化治療,。再次冠脈搭橋是一種方式，同時(shí)球囊擴(kuò)張或支架植入,，也已被用來治療冠脈搭橋術(shù)后橋血管血栓形成的治療,。
05 年 ACC/AHA/SCAI 關(guān)于 PCI 指南中提到,，冠脈搭橋術(shù)后早期心肌缺血,，如果可行，應(yīng)該予以 PCI 治療,，大隱靜脈橋血管病變,，PCI 時(shí)應(yīng)該在病變遠(yuǎn)端行栓子保護(hù)裝置。這些在 2011 年的指南中未做更改,。
再次冠脈搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,，30 天死亡率在 7%～9%，尤其是存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重持續(xù)性心律失常時(shí),，死亡率高達(dá) 39%～50%,。PCI 可能造成出血并發(fā)癥，尤其是術(shù)后很早期的患者,。我們認(rèn)為對(duì)于多數(shù)患者,，這比早期再次開胸手術(shù)獲益更大。
進(jìn)行 PCI 治療時(shí),，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：
1）在處理新鮮吻合口時(shí),，需要非常小心，并作好出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)可能需要放置覆膜支架的準(zhǔn)備,。
2）建議選擇低壓球囊做血管成形,，僅在成形效果不滿意時(shí)放置支架。
3）對(duì)于嚴(yán)重的橋血管栓塞,，建議對(duì)自身冠脈血管做再血管化治療,，放置藥物涂層支架。如果需要放支架,，常規(guī)應(yīng)用預(yù)防血栓形成措施,，包括氯吡格雷負(fù)荷量、糖蛋白 IIb/IIIa 受體抑制劑等,，同時(shí)做好可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥的準(zhǔn)備,。
隨著藥物治療,、PCI 治療技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)冠心病患者都可以通過這兩種方法獲得治療,，效果也很明確,，但仍有一部分患者需行冠脈搭橋治療。目前多數(shù)心臟中心的冠脈搭橋術(shù)死亡率在 1% 以下,。圍術(shù)期心梗是術(shù)后比較嚴(yán)重的常見并發(fā)癥之一,，一旦發(fā)生，死亡率明顯升高,，需要引起我們臨床醫(yī)生的重視,。
術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗血小板治療，密切監(jiān)測(cè)心肌酶,，懷疑心梗時(shí),，盡早行冠脈造影檢查，必要時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,、支架置入,，甚至再次行冠脈搭橋術(shù)治療。
本文作者為阜外醫(yī)院李運(yùn)濤醫(yī)生,。
