在第二十八屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上,山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院院長蘇國海教授就《2017 年 AHA 科學(xué)聲明:心源性休克的當(dāng)代管理》進(jìn)行相關(guān)介紹,。
認(rèn)識(shí)心源性休克
1.? 定義
心臟泵功能衰竭引起心輸出量顯著下降造成全身組織灌注不足,,進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞功能受損,誘發(fā)炎癥因子風(fēng)暴及微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能變化,,進(jìn)一步加重灌注障礙最終導(dǎo)致多器官衰竭,。
2. 病因
急性心肌梗死,、急性心衰失代償期、左室流出道梗阻,、右室泵衰竭,、急性瓣膜返流、心臟破裂,、心包切開術(shù)后綜合征等,,其中左室衰竭相關(guān)疾病占到了心源性休克病因的 78.5%,急性心肌梗死是首位病因,。
3. 臨床標(biāo)準(zhǔn)
(1)? 低血壓:收縮壓(SBP)< 90 mmHg 超過 30 min 或僅在支持治療條件下 SBP 維持 90 mmHg 以上,;
(2)組織灌注不足的癥狀、體征:尿量,、皮膚改變及精神狀態(tài)反應(yīng)組織灌注,,出現(xiàn)興奮、少尿,、四肢冷汗,、皮膚蒼白時(shí)休克存在必須積極處理。若出現(xiàn)神志淡漠,、反應(yīng)遲鈍,、呼吸淺快及少尿時(shí)提示已進(jìn)入休克抑制期;
(3)乳酸 > 1.5 mmol/L,;
(4)尿量檢測(cè) < 25 mL/h:若尿量維持 30 mL/h 以上提示休克糾正,;
(5)PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓)≥ 15 mmHg:該值反映左室舒張末壓,心源性休克時(shí)該值常大于 15 mmHg, 提示肺循環(huán)阻力升高存在肺水腫可能,,應(yīng)限制輸液量以免加重肺水腫,;
(6)CVP(中心靜脈壓)≥ 20 mmHg:該值反映右心房的血容量,該值大于 20 cmH2O 提示充血性心衰,,大于 15 cmH2O 提示心功能不全,,心源性休克時(shí)常大于 20 cmH2O。
(7)CI(心臟指數(shù))≤ 2.2 L/(min·m2),。
4. 血壓動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)
通過血容量狀態(tài)(volume status)和 外周循環(huán)(peripheral circulation)對(duì)休克進(jìn)行分類,,以經(jīng)典型心源性休克最常見, 其特點(diǎn)為心臟指數(shù)(CI)下降,、外周阻力指數(shù)(SVRI)上升,、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)上升。由于心泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降故 CI 下降,,外周血管代償性收縮維持血壓所以 SVRI 上升,,心泵功能衰竭同時(shí)引發(fā)肺循環(huán)阻滯肺淤血程度增高 PCWP 上升。
5. 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查
血常規(guī),、血離子,、肝腎功,、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸值,、心肌?biāo)志物檢;ECG,、X 線檢查,、CT 檢查、心動(dòng)超聲(有條件者推薦經(jīng)食管超聲),。
6. 病人選擇:CCU or ICU
兩者各有所長,,CCU 在處理 PCI 術(shù)后惡性心律失常、維持血壓調(diào)節(jié)等心臟問題方面有優(yōu)勢(shì)但是對(duì)于多器官衰竭的處理尤其在腎臟和氣道管理方面不及 ICU 專業(yè),,建議兩科醫(yī)生相互聯(lián)合形成一個(gè)整體團(tuán)隊(duì),。
心源性休克管理途徑
對(duì)心源性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇和藥物治療(以強(qiáng)心劑和外周血管收縮劑為主)同時(shí)上呼吸機(jī)等支持治療維持病人血壓;
對(duì)于急性冠脈綜合征(?ACS)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再灌注治療,,根據(jù)具體情況選擇冠脈介入(在冠脈介入治療中建議對(duì)靶血管以及影響血流動(dòng)力穩(wěn)定的非靶血管同時(shí)進(jìn)行處理),、冠脈搭橋術(shù);
若無冠脈介入和冠脈搭橋的條件考慮溶栓治療 ST 段抬高性心肌梗死(STEMI),。
若再灌注治療后依然存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的問題可考慮臨時(shí)應(yīng)用循環(huán)機(jī)械支持(MCS),,對(duì)于長期血流動(dòng)力不穩(wěn)定的病人可考慮長期應(yīng)用左室輔助裝置或心臟移植。
心源性休克的藥物治療
1. 非正性肌力藥物
對(duì)于休克期的病人禁用非正性肌力藥物(RAAS 抑制劑,、β 受體抑制劑),,但是在渡過休克期后,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并撤出機(jī)械裝置的病人建議使用 RAAS 抑制劑,、β? 受體抑制劑改善預(yù)后,,延長生存期。
2. 血管收縮藥物及正性肌力藥物
重點(diǎn)關(guān)注血管收縮藥物對(duì)于心輸出量(CO)和外周血管阻力(SVR)的影響,。
(1)多巴胺:
0.5~2 μg/kg·min↑CO,;
5~10 μg/kg·min?? ↑↑CO, ↑SVR;
10~20 μg/kg·min?? ↑↑SVR, ↑CO,。
(2)去甲腎上腺素:0.05~0.4 μg/kg·min? ↑↑SVR, ↑CO,。
建議對(duì)于前文提及的經(jīng)典性休克的處理以血管收縮藥物(多巴胺和去甲腎上腺素)為主,對(duì)低容量性休克以補(bǔ)充血量和應(yīng)用正性肌力藥物為主,。
機(jī)械支持(MCS)
1. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IBP)
臨床應(yīng)用最多最熟練,,但對(duì)于接受 IBP 治療的心梗病人 30 天死亡率和一年終點(diǎn)事件無顯著差異,目前指南不推薦心梗病人常規(guī)應(yīng)用 IBP,。 但對(duì)于急性心梗合并二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全或室間隔缺損的病人應(yīng)首選應(yīng)用 IBP,。
2. 體外膜肺氧合(ECMO)
指南推薦首選的臨時(shí) MCS,其優(yōu)點(diǎn)為不依賴于心臟節(jié)律,,對(duì)心輸出量和肺功能有很好的支持作用,。
3. 長期機(jī)械支持(Durable MCS)
目前 HeartMate II 已受 FDA 正式認(rèn)證,,其原理是在左心室和升主動(dòng)脈間建立人工管道以維持心輸出量和體循環(huán)。
心臟移植
對(duì)于應(yīng)用上述所有方法都無法解決血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定問題的心臟病,,病人可考慮心臟移植,。
小結(jié)
1. 指南Ⅱa 類推薦:對(duì)于急性心梗引發(fā)心源性休克的 PCI 搶救應(yīng)同時(shí)處理靶血管和血流不穩(wěn)定相關(guān)的非靶血管;
2. 機(jī)械支持(MCS)是目前治療心源性休克的主要進(jìn)展方向,,但心源性休克的病死率依然很高大約在 50%,;
3. 體外膜肺氧合(ECMO)在未來的治療地位將成為主導(dǎo),但目前多數(shù)醫(yī)院還未熟練應(yīng)用,。