在第二十八屆長城國際心臟病學(xué)會議上,，山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院院長蘇國海教授就《2017 年 AHA 科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理》進(jìn)行相關(guān)介紹,。
認(rèn)識心源性休克
1.? 定義
心臟泵功能衰竭引起心輸出量顯著下降造成全身組織灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，誘發(fā)炎癥因子風(fēng)暴及微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能變化，進(jìn)一步加重灌注障礙最終導(dǎo)致多器官衰竭。
2. 病因
急性心肌梗死,、急性心衰失代償期,、左室流出道梗阻、右室泵衰竭,、急性瓣膜返流,、心臟破裂、心包切開術(shù)后綜合征等,，其中左室衰竭相關(guān)疾病占到了心源性休克病因的 78.5%,，急性心肌梗死是首位病因。
3. 臨床標(biāo)準(zhǔn)
（1）? 低血壓：收縮壓（SBP）< 90 mmHg 超過 30 min 或僅在支持治療條件下 SBP 維持 90 mmHg 以上,；
（2）組織灌注不足的癥狀,、體征：尿量、皮膚改變及精神狀態(tài)反應(yīng)組織灌注,，出現(xiàn)興奮,、少尿、四肢冷汗,、皮膚蒼白時休克存在必須積極處理,。若出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍,、呼吸淺快及少尿時提示已進(jìn)入休克抑制期,；
（3）乳酸 > 1.5 mmol/L；
（4）尿量檢測 < 25 mL/h：若尿量維持 30 mL/h 以上提示休克糾正,；
（5）PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）≥ 15 mmHg：該值反映左室舒張末壓,，心源性休克時該值常大于 15 mmHg, 提示肺循環(huán)阻力升高存在肺水腫可能，應(yīng)限制輸液量以免加重肺水腫,；
（6）CVP（中心靜脈壓）≥ 20 mmHg：該值反映右心房的血容量,，該值大于 20 cmH2O 提示充血性心衰，大于 15 cmH2O 提示心功能不全,，心源性休克時常大于 20 cmH2O,。
（7）CI（心臟指數(shù)）≤ 2.2 L/(min·m2)。
4. 血壓動力學(xué)表現(xiàn)
通過血容量狀態(tài)（volume status）和 外周循環(huán)（peripheral circulation）對休克進(jìn)行分類,，以經(jīng)典型心源性休克最常見,， 其特點(diǎn)為心臟指數(shù)（CI）下降、外周阻力指數(shù)（SVRI）上升,、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）上升。由于心泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降故 CI 下降,，外周血管代償性收縮維持血壓所以 SVRI 上升,，心泵功能衰竭同時引發(fā)肺循環(huán)阻滯肺淤血程度增高 PCWP 上升。
5. 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查
血常規(guī),、血離子,、肝腎功,、動脈血?dú)狻⑷樗嶂?、心肌?biāo)志物檢,；ECG、X 線檢查,、CT 檢查,、心動超聲（有條件者推薦經(jīng)食管超聲）。
6. 病人選擇：CCU or ICU
兩者各有所長,，CCU 在處理 PCI 術(shù)后惡性心律失常,、維持血壓調(diào)節(jié)等心臟問題方面有優(yōu)勢但是對于多器官衰竭的處理尤其在腎臟和氣道管理方面不及 ICU 專業(yè)，建議兩科醫(yī)生相互聯(lián)合形成一個整體團(tuán)隊(duì),。
心源性休克管理途徑
對心源性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇和藥物治療（以強(qiáng)心劑和外周血管收縮劑為主）同時上呼吸機(jī)等支持治療維持病人血壓,；
對于急性冠脈綜合征（?ACS）應(yīng)及時進(jìn)行再灌注治療，根據(jù)具體情況選擇冠脈介入（在冠脈介入治療中建議對靶血管以及影響血流動力穩(wěn)定的非靶血管同時進(jìn)行處理）,、冠脈搭橋術(shù),；
若無冠脈介入和冠脈搭橋的條件考慮溶栓治療 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）。
若再灌注治療后依然存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的問題可考慮臨時應(yīng)用循環(huán)機(jī)械支持（MCS）,，對于長期血流動力不穩(wěn)定的病人可考慮長期應(yīng)用左室輔助裝置或心臟移植,。
心源性休克的藥物治療
1. 非正性肌力藥物
對于休克期的病人禁用非正性肌力藥物（RAAS 抑制劑、β 受體抑制劑）,，但是在渡過休克期后,，血流動力學(xué)穩(wěn)定并撤出機(jī)械裝置的病人建議使用 RAAS 抑制劑、β? 受體抑制劑改善預(yù)后,，延長生存期,。
2. 血管收縮藥物及正性肌力藥物
重點(diǎn)關(guān)注血管收縮藥物對于心輸出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影響。
（1）多巴胺：
0.5～2 μg/kg·min↑CO,；
5～10 μg/kg·min?? ↑↑CO, ↑SVR,；
10～20 μg/kg·min?? ↑↑SVR, ↑CO。
（2）去甲腎上腺素：0.05～0.4 μg/kg·min? ↑↑SVR, ↑CO,。
建議對于前文提及的經(jīng)典性休克的處理以血管收縮藥物（多巴胺和去甲腎上腺素）為主,，對低容量性休克以補(bǔ)充血量和應(yīng)用正性肌力藥物為主。
機(jī)械支持（MCS）
1. 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IBP）
臨床應(yīng)用最多最熟練,，但對于接受 IBP 治療的心梗病人 30 天死亡率和一年終點(diǎn)事件無顯著差異,，目前指南不推薦心梗病人常規(guī)應(yīng)用 IBP。 但對于急性心梗合并二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全或室間隔缺損的病人應(yīng)首選應(yīng)用 IBP,。
2. 體外膜肺氧合（ECMO）
指南推薦首選的臨時 MCS,，其優(yōu)點(diǎn)為不依賴于心臟節(jié)律，對心輸出量和肺功能有很好的支持作用。
3. 長期機(jī)械支持（Durable MCS）
目前 HeartMate II 已受 FDA 正式認(rèn)證,，其原理是在左心室和升主動脈間建立人工管道以維持心輸出量和體循環(huán),。
心臟移植
對于應(yīng)用上述所有方法都無法解決血流動力學(xué)穩(wěn)定問題的心臟病，病人可考慮心臟移植,。
小結(jié)
1. 指南Ⅱa 類推薦：對于急性心梗引發(fā)心源性休克的 PCI 搶救應(yīng)同時處理靶血管和血流不穩(wěn)定相關(guān)的非靶血管,；
2. 機(jī)械支持（MCS）是目前治療心源性休克的主要進(jìn)展方向，但心源性休克的病死率依然很高大約在 50%,；
3. 體外膜肺氧合（ECMO）在未來的治療地位將成為主導(dǎo),，但目前多數(shù)醫(yī)院還未熟練應(yīng)用。
