在第二十八屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上，山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院院長蘇國海教授就《2017 年 AHA 科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理》進(jìn)行相關(guān)介紹,。
認(rèn)識(shí)心源性休克
1.? 定義
心臟泵功能衰竭引起心輸出量顯著下降造成全身組織灌注不足,，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，誘發(fā)炎癥因子風(fēng)暴及微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能變化,，進(jìn)一步加重灌注障礙最終導(dǎo)致多器官衰竭,。
2. 病因
急性心肌梗死,、急性心衰失代償期、左室流出道梗阻,、右室泵衰竭,、急性瓣膜返流、心臟破裂,、心包切開術(shù)后綜合征等,，其中左室衰竭相關(guān)疾病占到了心源性休克病因的 78.5%，急性心肌梗死是首位病因,。
3. 臨床標(biāo)準(zhǔn)
（1）? 低血壓：收縮壓（SBP）< 90 mmHg 超過 30 min 或僅在支持治療條件下 SBP 維持 90 mmHg 以上,；
（2）組織灌注不足的癥狀、體征：尿量,、皮膚改變及精神狀態(tài)反應(yīng)組織灌注,，出現(xiàn)興奮、少尿,、四肢冷汗,、皮膚蒼白時(shí)休克存在必須積極處理。若出現(xiàn)神志淡漠,、反應(yīng)遲鈍,、呼吸淺快及少尿時(shí)提示已進(jìn)入休克抑制期；
（3）乳酸 > 1.5 mmol/L,；
（4）尿量檢測(cè) < 25 mL/h：若尿量維持 30 mL/h 以上提示休克糾正,；
（5）PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）≥ 15 mmHg：該值反映左室舒張末壓，心源性休克時(shí)該值常大于 15 mmHg, 提示肺循環(huán)阻力升高存在肺水腫可能,，應(yīng)限制輸液量以免加重肺水腫,；
（6）CVP（中心靜脈壓）≥ 20 mmHg：該值反映右心房的血容量，該值大于 20 cmH2O 提示充血性心衰,，大于 15 cmH2O 提示心功能不全,，心源性休克時(shí)常大于 20 cmH2O。
（7）CI（心臟指數(shù)）≤ 2.2 L/(min·m2),。
4. 血壓動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)
通過血容量狀態(tài)（volume status）和 外周循環(huán)（peripheral circulation）對(duì)休克進(jìn)行分類,，以經(jīng)典型心源性休克最常見， 其特點(diǎn)為心臟指數(shù)（CI）下降,、外周阻力指數(shù)（SVRI）上升,、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）上升。由于心泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降故 CI 下降,，外周血管代償性收縮維持血壓所以 SVRI 上升,，心泵功能衰竭同時(shí)引發(fā)肺循環(huán)阻滯肺淤血程度增高 PCWP 上升。
5. 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查
血常規(guī),、血離子,、肝腎功,、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸值,、心肌?biāo)志物檢；ECG,、X 線檢查,、CT 檢查、心動(dòng)超聲（有條件者推薦經(jīng)食管超聲）,。
6. 病人選擇：CCU or ICU
兩者各有所長,，CCU 在處理 PCI 術(shù)后惡性心律失常、維持血壓調(diào)節(jié)等心臟問題方面有優(yōu)勢(shì)但是對(duì)于多器官衰竭的處理尤其在腎臟和氣道管理方面不及 ICU 專業(yè),，建議兩科醫(yī)生相互聯(lián)合形成一個(gè)整體團(tuán)隊(duì),。
心源性休克管理途徑
對(duì)心源性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇和藥物治療（以強(qiáng)心劑和外周血管收縮劑為主）同時(shí)上呼吸機(jī)等支持治療維持病人血壓；
對(duì)于急性冠脈綜合征（?ACS）應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再灌注治療,，根據(jù)具體情況選擇冠脈介入（在冠脈介入治療中建議對(duì)靶血管以及影響血流動(dòng)力穩(wěn)定的非靶血管同時(shí)進(jìn)行處理）,、冠脈搭橋術(shù)；
若無冠脈介入和冠脈搭橋的條件考慮溶栓治療 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）,。
若再灌注治療后依然存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的問題可考慮臨時(shí)應(yīng)用循環(huán)機(jī)械支持（MCS）,，對(duì)于長期血流動(dòng)力不穩(wěn)定的病人可考慮長期應(yīng)用左室輔助裝置或心臟移植。
心源性休克的藥物治療
1. 非正性肌力藥物
對(duì)于休克期的病人禁用非正性肌力藥物（RAAS 抑制劑,、β 受體抑制劑）,，但是在渡過休克期后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并撤出機(jī)械裝置的病人建議使用 RAAS 抑制劑,、β? 受體抑制劑改善預(yù)后,，延長生存期。
2. 血管收縮藥物及正性肌力藥物
重點(diǎn)關(guān)注血管收縮藥物對(duì)于心輸出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影響,。
（1）多巴胺：
0.5～2 μg/kg·min↑CO,；
5～10 μg/kg·min?? ↑↑CO, ↑SVR；
10～20 μg/kg·min?? ↑↑SVR, ↑CO,。
（2）去甲腎上腺素：0.05～0.4 μg/kg·min? ↑↑SVR, ↑CO,。
建議對(duì)于前文提及的經(jīng)典性休克的處理以血管收縮藥物（多巴胺和去甲腎上腺素）為主，對(duì)低容量性休克以補(bǔ)充血量和應(yīng)用正性肌力藥物為主,。
機(jī)械支持（MCS）
1. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IBP）
臨床應(yīng)用最多最熟練,，但對(duì)于接受 IBP 治療的心梗病人 30 天死亡率和一年終點(diǎn)事件無顯著差異，目前指南不推薦心梗病人常規(guī)應(yīng)用 IBP,。 但對(duì)于急性心梗合并二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全或室間隔缺損的病人應(yīng)首選應(yīng)用 IBP,。
2. 體外膜肺氧合（ECMO）
指南推薦首選的臨時(shí) MCS，其優(yōu)點(diǎn)為不依賴于心臟節(jié)律,，對(duì)心輸出量和肺功能有很好的支持作用,。
3. 長期機(jī)械支持（Durable MCS）
目前 HeartMate II 已受 FDA 正式認(rèn)證,，其原理是在左心室和升主動(dòng)脈間建立人工管道以維持心輸出量和體循環(huán)。
心臟移植
對(duì)于應(yīng)用上述所有方法都無法解決血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定問題的心臟病,，病人可考慮心臟移植,。
小結(jié)
1. 指南Ⅱa 類推薦：對(duì)于急性心梗引發(fā)心源性休克的 PCI 搶救應(yīng)同時(shí)處理靶血管和血流不穩(wěn)定相關(guān)的非靶血管；
2. 機(jī)械支持（MCS）是目前治療心源性休克的主要進(jìn)展方向,，但心源性休克的病死率依然很高大約在 50%,；
3. 體外膜肺氧合（ECMO）在未來的治療地位將成為主導(dǎo)，但目前多數(shù)醫(yī)院還未熟練應(yīng)用,。
