近年來,，房顫的全球發(fā)病率逐年增高,。目前我國已經(jīng)成為房顫第一大國。房顫所致的腦卒中具有高致殘率,、高病死率及高復發(fā)率的特點,。一旦發(fā)生房顫，可使腦卒中風險增加 5 倍,。
另外，研究表明房顫對老年人危害更大,，老年房顫患者有更高的卒中發(fā)病率,，且老年房顫患者在力量、平衡,、步速和協(xié)調(diào)能力方面會表現(xiàn)得更差,，所以對于老年房顫患者的治療更應引起臨床醫(yī)生的重視。
在臨床工作中,，由于缺乏大規(guī)模臨床試驗參考,，對于老年房顫患者，醫(yī)生往往以控制心率為主,，主要原因是醫(yī)生擔心患者的預期壽命較短,，積極治療價值不高，以及老年人復律風險大等因素,。那么老年房顫患者,，究竟是控制節(jié)律還是心率呢？筆者總結資料,，歡迎大家共同探討,。
房顫對老年患者的危害
1. 卒中：房顫患者腦卒中高發(fā)毋庸置疑， ≥ 65 歲,、有充血性心臟衰竭,、高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作,、血管疾病或糖尿病病史的患者更易出現(xiàn)血栓栓塞性疾病,。
2. 心肌纖維化：除了房顫的腦卒中為常見并發(fā)癥外，心房纖維化沒有受到足夠重視,。一旦發(fā)生房顫,，心房內(nèi)迅速發(fā)生一系列級聯(lián)反應，最終導致心房纖維化,。
3. 心衰：Bernard J Gersh 認為房顫可以促發(fā)心衰,。由于心房轉(zhuǎn)運喪失，心室率加快,，導致心衰,，另外房顫可以增加二尖瓣返流,，這也是心動過速誘導的左心室功能不全的本質(zhì)所在。
4. 活動能力下降：Health ABC 研究的一項新的數(shù)據(jù)分析顯示,，在老年人中伴有房顫者與無房顫者相比身體活動能力下降更大,。
因此，從上述危害中發(fā)現(xiàn),，房顫并非僅僅是形成血栓的問題,，治療上也絕非抗凝即可，所以對于房顫患者控制節(jié)律尤為重要,。
老年房顫患者是否復律,，大家怎么說？
近期,，F(xiàn)red Morady 在 JAMA 發(fā)表的綜述認為：（1）年齡＜65 歲的患者中節(jié)律控制的生存率高于心率控制,。（2）在老年人（平均年齡 69~70 歲）中藥物節(jié)律控制策略并不優(yōu)于心率控制。
White 認為是否復律應該考慮以下三個問題：（1）房顫是否為新近發(fā)生的,，是否為主要診斷,？（2） 患者的 CHA2DS2-VASc 評分是否為 0~1 分且沒有任何重大的瓣膜病,？（3）QTc 間期是否＜460 毫秒且沒有其他心律失常,？如果上述三個問題的答案都為「是」，那么可以選擇節(jié)律控制方案,；反之,，則需要咨詢心臟病專家。
個人觀點：老年房顫患者節(jié)律控制 or 心率控制
1. 房顫在老年人群中高發(fā),，老年人一旦出現(xiàn)房顫嚴重危害患者的身體健康以及生活質(zhì)量,，不單純是血栓問題，還有心肌纖維化,、誘發(fā)心衰以及影響老年人的協(xié)調(diào)能力等方面,。
2.?老年人常常伴有高出血風險，長期服用抗凝藥物可能存在一定風險,。
3.?Fred Morady 的總結也是強調(diào)老年人藥物節(jié)律控制策略并不優(yōu)于心率控制,，未說明消融房顫策略，也未顯示節(jié)律控制預后差于心率控制,。
4.?很多老年房顫患者會有隱匿性傳導導致長間歇,，可能需要安裝起搏器，但是一旦房顫消融成功,，恢復竇性心律,，長間歇會消失，原有起搏器植入策略可能隨之改變，那么對于這樣患者無論是在疾病預后以及經(jīng)濟上都是有益的,。
5.?目前消融技術的不斷發(fā)展已經(jīng)有逐步取代藥物治療的趨勢,，無疑極大減少了復律帶來的副作用。Packer 博士預言,，到 2016-2022 年,，碳粒子消融技術將取代射頻消融。到那時,，房顫藥物毫無疑問會被淘汰,。
綜上，個人認為老年房顫患者如果沒有禁忌證,，在評估利弊的前提下,，應積極考慮消融復律治療，以免生活質(zhì)量下降以及并發(fā)癥的發(fā)生,。
參考文獻：
1. Atrial Fibrillation and Declining Physical Performance in Older Adults: The Health, Aging, and Body Composition Study.Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 May;9(5):e003525
2. AF and HF Together: A Vicious Electromechanical Cycle. medscape. May 13, 2015.
3. Treatment of Atrial Fibrillation.JAMA 2015 Jul 21;314(3):278-88?
4. Rhythm Control Protocol Succeeds in Recent onset Atrial Fibrillation. Practiceupdate . 2014 Aug 20.
