近年來,，房顫的全球發(fā)病率逐年增高,。目前我國已經(jīng)成為房顫第一大國,。房顫所致的腦卒中具有高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),。一旦發(fā)生房顫，可使腦卒中風(fēng)險增加 5 倍,。
另外,，研究表明房顫對老年人危害更大，老年房顫患者有更高的卒中發(fā)病率,，且老年房顫患者在力量,、平衡、步速和協(xié)調(diào)能力方面會表現(xiàn)得更差,，所以對于老年房顫患者的治療更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視,。
在臨床工作中，由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)參考,，對于老年房顫患者,，醫(yī)生往往以控制心率為主，主要原因是醫(yī)生擔(dān)心患者的預(yù)期壽命較短,，積極治療價值不高,，以及老年人復(fù)律風(fēng)險大等因素。那么老年房顫患者,，究竟是控制節(jié)律還是心率呢,？筆者總結(jié)資料，歡迎大家共同探討,。
房顫對老年患者的危害
1. 卒中：房顫患者腦卒中高發(fā)毋庸置疑,， ≥ 65 歲、有充血性心臟衰竭,、高血壓,、短暫性腦缺血發(fā)作、血管疾病或糖尿病病史的患者更易出現(xiàn)血栓栓塞性疾病,。
2. 心肌纖維化：除了房顫的腦卒中為常見并發(fā)癥外,，心房纖維化沒有受到足夠重視。一旦發(fā)生房顫,，心房內(nèi)迅速發(fā)生一系列級聯(lián)反應(yīng),，最終導(dǎo)致心房纖維化。
3. 心衰：Bernard J Gersh 認(rèn)為房顫可以促發(fā)心衰,。由于心房轉(zhuǎn)運(yùn)喪失,，心室率加快，導(dǎo)致心衰,，另外房顫可以增加二尖瓣返流,，這也是心動過速誘導(dǎo)的左心室功能不全的本質(zhì)所在,。
4. 活動能力下降：Health ABC 研究的一項(xiàng)新的數(shù)據(jù)分析顯示，在老年人中伴有房顫者與無房顫者相比身體活動能力下降更大,。
因此,，從上述危害中發(fā)現(xiàn)，房顫并非僅僅是形成血栓的問題,，治療上也絕非抗凝即可,，所以對于房顫患者控制節(jié)律尤為重要。
老年房顫患者是否復(fù)律,，大家怎么說,？
近期，F(xiàn)red Morady 在 JAMA 發(fā)表的綜述認(rèn)為：（1）年齡＜65 歲的患者中節(jié)律控制的生存率高于心率控制,。（2）在老年人（平均年齡 69~70 歲）中藥物節(jié)律控制策略并不優(yōu)于心率控制,。
White 認(rèn)為是否復(fù)律應(yīng)該考慮以下三個問題：（1）房顫是否為新近發(fā)生的，是否為主要診斷,？（2） 患者的 CHA2DS2-VASc 評分是否為 0~1 分且沒有任何重大的瓣膜?。浚?）QTc 間期是否＜460 毫秒且沒有其他心律失常,？如果上述三個問題的答案都為「是」,，那么可以選擇節(jié)律控制方案；反之,，則需要咨詢心臟病專家,。
個人觀點(diǎn)：老年房顫患者節(jié)律控制 or 心率控制
1. 房顫在老年人群中高發(fā)，老年人一旦出現(xiàn)房顫嚴(yán)重危害患者的身體健康以及生活質(zhì)量,，不單純是血栓問題,，還有心肌纖維化、誘發(fā)心衰以及影響老年人的協(xié)調(diào)能力等方面,。
2.?老年人常常伴有高出血風(fēng)險,，長期服用抗凝藥物可能存在一定風(fēng)險。
3.?Fred Morady 的總結(jié)也是強(qiáng)調(diào)老年人藥物節(jié)律控制策略并不優(yōu)于心率控制,，未說明消融房顫策略,，也未顯示節(jié)律控制預(yù)后差于心率控制。
4.?很多老年房顫患者會有隱匿性傳導(dǎo)導(dǎo)致長間歇,，可能需要安裝起搏器,，但是一旦房顫消融成功，恢復(fù)竇性心律,，長間歇會消失,，原有起搏器植入策略可能隨之改變，那么對于這樣患者無論是在疾病預(yù)后以及經(jīng)濟(jì)上都是有益的。
5.?目前消融技術(shù)的不斷發(fā)展已經(jīng)有逐步取代藥物治療的趨勢,，無疑極大減少了復(fù)律帶來的副作用,。Packer 博士預(yù)言，到 2016-2022 年,，碳粒子消融技術(shù)將取代射頻消融,。到那時，房顫藥物毫無疑問會被淘汰,。
綜上,，個人認(rèn)為老年房顫患者如果沒有禁忌證，在評估利弊的前提下,，應(yīng)積極考慮消融復(fù)律治療,，以免生活質(zhì)量下降以及并發(fā)癥的發(fā)生,。
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