2017 年 10 月 12 日，在第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上,，來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科的盧永昕教授,，帶來(lái)了有關(guān)《心衰患者容量管理》的精彩講述。
盧教授結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究成果與國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際,，從急性心衰容負(fù)荷過(guò)重利尿劑應(yīng)用,、利尿劑抵抗的對(duì)策和新的藥物、正性肌力藥物和其他藥物的作用等 3 個(gè)方面對(duì)「心衰患者容量管理」這一臨床常見(jiàn)的棘手問(wèn)題進(jìn)行了講解,。
急性心衰容量負(fù)荷過(guò)重的利尿劑應(yīng)用
1. 利尿劑的應(yīng)用
利尿劑是降低靜脈壓,、改善充血癥狀的主要藥物。
薈萃分析的結(jié)果顯示,，與安慰劑相比,，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑可顯著降低心衰惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)動(dòng)耐量,。
2016 年歐洲心衰診療指南推薦射血分?jǐn)?shù)下降,、NYHA 心功能分級(jí)在 II～I(xiàn)V 級(jí)的有癥狀心衰患者使用利尿劑，以改善癥狀,、提高運(yùn)動(dòng)耐量（I，B）,，降低心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)（IIa,，B）。
2017 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志上發(fā)布的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：住院的急性心衰患者,，開(kāi)始應(yīng)用利尿劑的時(shí)間越早,，其住院期間的死亡率越低（圖 1）。故而對(duì)于急性心衰患者，一旦確定存在容量負(fù)荷過(guò)重,，應(yīng)盡早給予利尿劑治療,，以提高生存率。
2. 利尿劑的階梯療法
盧教授同時(shí)強(qiáng)調(diào),，利尿的速度應(yīng)加以掌控,，不能一味大量利尿，推薦采用利尿劑階梯療法,。
如果心衰患者住院第一日使用利尿劑使尿量＞5000 mL,，則第二日利尿劑應(yīng)相應(yīng)減量，按照個(gè)體化原則處理,。
圖 1 利尿劑的階梯療法（孫紫煙/攝）
薈萃分析 CARESS-HF 研究和 DOSE-AHF,、ROSE-AHF 研究結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比,，采用利尿劑階梯療法的心衰患者伴有更多的液體排出和體重下降,，對(duì)腎功能也未見(jiàn)負(fù)性影響。
在腎功能異常的情況下,，噻嗪類利尿劑通常無(wú)效,，袢利尿劑作用降低，通常需將袢利尿劑劑量加倍以達(dá)到預(yù)期利尿效果,。
3. 單用利尿劑效果不佳的補(bǔ)充
對(duì)于應(yīng)用利尿劑 48 h 仍持續(xù)少尿的患者,，應(yīng)根據(jù)血壓情況加用不同的藥物：
SBP＜110 mmHg，加用正性肌力藥,；
SBP＞120 mmHg,，加用血管擴(kuò)張劑。
4. 靜脈利尿轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜虻闹刚?/p>
充血狀態(tài)消除,，滿足干體重,，血肌酐水平穩(wěn)定，保持平衡狀態(tài)的患者,，可轉(zhuǎn)為口服利尿劑維持,，并開(kāi)始指南導(dǎo)向的藥物治療；
如果血肌酐水平,、血流動(dòng)力學(xué)或尿量不能穩(wěn)定,，則繼續(xù)利尿，直到穩(wěn)定至少 12 小時(shí)后再開(kāi)始口服利尿劑,；
如果血肌酐水平升高或血流動(dòng)力學(xué)紊亂存在,，評(píng)估是否容量不足所致，若存在容量不足則靜脈補(bǔ)液,。
5. 右心功能衰竭
急性右心功能衰竭時(shí),，容量?jī)?yōu)化十分重要,，此時(shí)不宜利尿治療。
6. 心衰患者低鈉血癥的處理
鑒別稀釋性或缺鈉性低鈉血癥,，判斷高容量,、等容量或低容量狀態(tài)
（1）高容量性低鈉血癥：稀釋性低鈉血癥，又稱難治性水腫,，水潴留多于鈉潴留,，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量,，可考慮普坦類藥物,，大多數(shù)慢性心衰患者屬于此類慢性低鈉；
（2）低容量性低鈉血癥：發(fā)生于大量利尿后,，真性缺鈉,，常有體位性低血壓，尿少而比重高,，治療應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽,，靜滴生理鹽水或口服鈉鹽。
心衰患者容量管理的重點(diǎn)在于維持等容狀態(tài)：心衰急性發(fā)作時(shí)盡早開(kāi)始利尿治療,；適時(shí)由靜脈利尿劑過(guò)渡為口服利尿劑維持,，防止過(guò)量利尿造成失水狀態(tài)或容量不足；密切關(guān)注血電解質(zhì)水平,，避免高鈉高鉀血癥,，尤其是糖尿病患者；院外維持治療,，不宜輕易停用,。
利尿劑抵抗的對(duì)策
1. 袢利尿劑、螺內(nèi)酯和托伐普坦聯(lián)合治療,，可顯著改善利尿劑抵抗
托伐普坦排水不排鈉,，降低游離水，尿滲透壓逐漸減低,；短期應(yīng)用可改善心衰患者低鈉血癥,；應(yīng)用與可自由飲水的清醒患者，從小劑量開(kāi)始,，維持 3～7 天,，并警惕不良反應(yīng)。
2. 腎臟替代治療：液體復(fù)蘇不能糾正的少尿,、嚴(yán)重的高鉀血癥（K+＞6.5 mmol/L）,、嚴(yán)重的酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素水平＞25 mmol/L（＞150 mg/dL）或血肌酐＞300 μmol/L（＞3.4 mg/dL）的心衰患者需考慮腎臟替代治療,。
3. 新型血管擴(kuò)張劑和利尿藥物
烏拉力肽：腎臟合成的利尿肽,，可顯著降低血壓、增加尿量,。
松弛素：改善心衰患者氣促癥狀,，對(duì)腎功能異常的患者安全，對(duì)利尿劑影響中性,。
正性肌力藥和其他藥物的影響
1. 低血壓心衰患者,，利尿劑聯(lián)用正性肌力藥，增加尿量,，改善腎功能,。
2. 高鉀血癥的防范。
慢性心衰常規(guī)藥物包括 ACEI/ARB,、MRA,，均可引起血鉀升高，高鉀血癥在心衰患者中的發(fā)生率高達(dá) 15%～27%,。
除了 RAASI 外,，口服補(bǔ)鉀藥物、急慢性腎功能異常,、食用低鈉高鉀鹽等多種因素都是高鉀血癥的誘發(fā)因素,。
圖 2 RAASI 保鉀利尿劑的合用劑量選擇（孫紫煙/攝）
高鉀血癥的處理：
（1）停用 RAASI、MRA,、保鉀利尿劑,；
（2）減少鉀吸收的藥物（鉀結(jié)合多聚體）；
（3）腎臟替代治療,。
3. 加重液體潴留的藥物：COX,、NSAIDs、鹽皮質(zhì)激素,、糖皮質(zhì)激素,、噻唑烷二酮、α1 受體拮抗劑,。
小結(jié)
最后,，盧永昕教授作簡(jiǎn)要小結(jié)：
（1）心衰的容量管理——追求等容狀態(tài)。
（2）容量負(fù)荷過(guò)重關(guān)注點(diǎn)：利尿速度,、尿量,、血電解質(zhì)、血漿白蛋白,、酸堿平衡等,，推薦采用利尿劑的階梯療法。
（3）關(guān)注有無(wú)容量不足,，監(jiān)測(cè)血壓水平,、排除藥物干擾等,。
